Ottawa pravila za gležanj klasičan su primjer koliko jednostavno pravilo kliničkog predviđanja može poboljšati kliničku praksu. Međutim, postoje mnogi izazovi i prepreke zbog kojih biste trebali biti oprezni pri korištenju pravila kliničkog predviđanja u praksi. U ovom članku na blogu raspravljat ćemo o problemima s kojima se susreću KPR:
Pravila kliničkog predviđanja (CPR) matematički su alati namijenjeni usmjeravanju kliničara u svakodnevnom donošenju odluka. CPR-ovi su izrađeni korištenjem multivarijatnih statističkih metoda, dizajnirani su za ispitivanje sposobnosti predviđanja odabranih skupina kliničkih varijabli. Pravila kliničkog predviđanja najbolje se mogu klasificirati u tri različite skupine: dijagnostička, prognostička i preskriptivna. Studije koje se fokusiraju na prediktivne čimbenike povezane s određenom dijagnozom poznate su kao dijagnostički CPR. Pravila kliničkog predviđanja koja su osmišljena za predviđanje ishoda kao što je uspjeh ili neuspjeh smatraju se prognostičkima. Pravila kliničkog predviđanja osmišljena za ciljanje najučinkovitijih intervencija identificirana su kao preskriptivna. Njihova je prednost u tome što mogu pomoći kliničarima da donesu brze odluke koje inače mogu biti podložne temeljnim predrasudama.
Primjer prediktivne CPR, na koju ćemo se osvrnuti u ovom videu, je CPR Flynna i sur. (2002) za uspjeh lumbalne manipulacije: Ako su prisutne 3 ili više od sljedećih 5 stavki, vjerojatnost za uspjeh manipulacije povećava se faktorom 2,6, s 4+ ili više faktorom 24. Ti čimbenici su: nema simptoma distalno od koljena, početak simptoma kraći od 30 dana, FABQ rezultat <19, hipomobilnost lumbalne kralježnice i unutarnja rotacija kuka za više od 35 stupnjeva u barem jednom kuku.
CPR mora proći 3 faze prije potpune primjene u kliničkom okruženju:
- Izvođenje: U ovoj fazi CPR-ovi se izvode korištenjem multivarijantnih statističkih metoda za ispitivanje sposobnosti predviđanja odabranih skupina kliničkih varijabli.
- Provjera valjanosti: CPR se testira u sličnom kliničkom okruženju (što se naziva unutarnja validacija), zatim se CPR testira u drugom kliničkom okruženju (što se naziva vanjska validacija)
- utjecaj: Mjerenje korisnosti pravila u kliničkom okruženju u smislu isplativosti, zadovoljstva pacijenata, raspodjele vremena/resursa itd. obično se testira u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima
Posljednji korak bila bi faza implementacije u kojoj se postiže široko prihvaćanje i usvajanje pravila u kliničkoj praksi.
Od 434 pravila kliničkog predviđanja samo je 54,8% potvrđeno, a samo 2,8% je prošlo analizu utjecaja
Keogh i sur. (2014) pronašli su 434 pojedinačna pravila do 2014. godine. Samo 54,8% njih je potvrđeno, a samo 2,8% je prošlo analizu utjecaja. Većina istraživanja provedena je u domeni bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava, a zatim u domeni mišićno-koštanog sustava.
Dakle, prvo upozorenje ovdje je da, iako postoji mnogo KPR-a, mnogi od njih nisu potvrđeni, a kamoli da su prošli studije utjecaja i stoga ne možemo reći hoće li njihova uporaba poboljšati kliničku praksu. Flynnov CPR jedan je od rijetkih prediktivnih CPR-a za koje znamo, a koji su dvije godine kasnije uspješno potvrdili Childs i sur. (2004.) u randomiziranom kontroliranom ispitivanju. Otkrili su da su izgledi za uspješan ishod pacijenata koji su bili pozitivni na KPR-u s 4 od 5 stavki u usporedbi s pacijentima koji su bili negativni na pravilu i koji su vježbali iznosili 60,8.
Poput CPR-a Flynna i kolega, većina pravila kliničkog predviđanja koja se koriste u mišićno-koštanoj praksi su prediktivni CPRS. Ti CPR-ovi koriste osnovne kriterije koji se nazivaju modifikatorima učinka liječenja koji se prikupljaju iz fizičkog pregleda kako bi se informiralo o vrsti liječenja koju bi pacijent trebao primati. Nažalost, postoje i druge potencijalne zamke pravila kliničkog predviđanja, koje su Haskins i Cook (2016.) istaknuli u uvodniku za BJSM:
- Puno jednostavnih, izvedenih metoda modeliranja koje se koriste u mnogim studijama obuhvaćaju prognostičke čimbenike, a ne preskriptivne čimbenike. Drugim riječima, pravila su identificirala pacijente koji će se ionako poboljšati, bez obzira na liječenje koje su primili. Ako ponovno uzmemo Flynnov CPR, trajanje simptoma kraće od 30 dana ili bez simptoma distalno od koljena i niska razina izbjegavanja straha opći su pozitivni prognostički čimbenici koji pogoduju oporavku neovisno o liječenju. U stvarnosti, prirodna povijest povezana s tim znakovima i simptomima vrlo je povoljna, što znači da poboljšanje neće biti povezano s pruženom njegom, već s vremenom.
- Mnogi propisani CPR sadrže faktore koji se ne mogu mijenjati kao što su dob, spol ili trajanje simptoma koji se ne mogu promijeniti liječenjem. Kako bi se maksimizirao potencijal modela, prediktori bi trebali biti posrednički čimbenici na koje se može utjecati liječenjem, kao što su strah, katastrofa, gubitak snage ili fleksibilnosti
- Druga važna točka je da čimbenici uključeni u model trebaju imati visoku pouzdanost. U slučaju Flynn CPR-a, jedan faktor u modelu je "hipomobilnost lumbalne kralježnice". Sustavni pregled van Trijffel et al. (2005.) , međutim, pokazao je da je međuprocjeniteljska pouzdanost u lumbalnoj kralježnici samo slaba do umjerena. To će otežati različitim ocjenjivačima koji koriste CPR da koriste isti zaključak o ovoj temi.
- Većina CPR-a je slaba zbog nedovoljne veličine uzorka što dovodi do iznimno širokih intervala pouzdanosti što ukazuje na nedostatak preciznosti prediktivne točnosti CPR-a. U Flynnovoj studiji imamo interval pouzdanosti od 95% koji se kreće od 4,63 do 139,41 u slučaju 4 ili više pozitivnih stavki. Dakle, učinak manipulacije kod pacijenata koji imaju pozitivan rezultat na CPR-u može biti umjeren, ali također može biti ogroman s omjerom izgleda od 139 u 95 od 100 slučajeva.
U redu, rezimirajmo razloge zašto se ne bismo trebali slijepo oslanjati na KPR u kliničkoj praksi: Većina CPR-ova samo je izvedena, ali nikada nije (uspješno) validirana, a kamoli da je dosegla fazu kliničkog učinka. Ishodi u jednoj studiji i određenom okruženju ne mogu se jednostavno prenijeti u vaše kliničko okruženje. Mnogo čimbenika u CPR-u su pozitivni prognostički čimbenici koji su povezani s povoljnim prirodnim tijekom. Dakle, ti će se pacijenti ionako poboljšati. Konačno, važno je da su pouzdani čimbenici koji se mogu mijenjati uključeni u model kako bi se maksimizirao njegov potencijal, dok bi studije trebale povećati veličinu svojih uzoraka kako bi se učinak CPR-a opisao s većom preciznošću.
Aplikacija za ručnu terapiju (iOS i Android)
Aplikacija Physiotutors Manual Therapy sadrži više od 150 tehnika mobilizacije i manipulacije za mišićno-koštani sustav. Nadalje ćete pronaći informacije o testovima probira za vaskularni sustav i integritet ligamenta.
Ako želite biti u tijeku i primati obavijesti čim objavimo novi članak na blogu, svakako se pretplatite na naš RSS feed koji će vam poslati obavijest o novom članku izravno u vašu pristiglu poštu.
Reference:
Adams ST, Leveson SH. Pravila kliničkog predviđanja. Bmj. 16. siječnja 2012.;344:d8312.
Cook C. Potencijalne zamke pravila kliničkog predviđanja.
Članak na blogu Chada Cooka: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Pravila kliničkog predviđanja: izazovi, prepreke i obećanja.
