Siguran sam da je mnogo studenata i terapeuta naučilo da radikularna bol i radikulopatija slijede dermatomsku distribuciju. No, je li to doista točno i baš onako kako smo učili iz udžbenika?
Prije svega, napravimo razliku između radikularne boli i radikulopatije. Iako se "radikularna bol" i "radikulopatija" u literaturi koriste kao sinonimi, oni nisu isto. Radikularna bol se definira kao "bol izazvana ektopičnim iscjetkom koji potječe iz dorzalnog korijena ili njegovog ganglija". To je neuropatska, električna bol koju pacijenti osjećaju kako puca niz nogu.
Radikularni sindrom je krovni izraz za radikularnu bol (bol koja potječe iz radiksa) i radikulopatiju (blok provođenja duž spinalnog živca ili korijena)
Radikulopatija je još jedan, zaseban entitet. To je neurološko stanje u kojem je provođenje blokirano duž spinalnog živca ili njegovih korijena ( Bogduk i sur. 2009. ). To dovodi do objektivnih znakova gubitka neurološke funkcije kao što je gubitak osjeta koji se naziva hipoestezija ili anestezija u teškom obliku, gubitak motorike koji se naziva pareza ili atrofija u teškom obliku, ili oslabljeni refleksi koji se nazivaju hiporefleksija ili arefleksija ako su potpuno odsutni. Ako je prisutna radikularna bol ili radikulopatija ili oboje, govorimo o radikularnom sindromu, što je krovni pojam.
Prati li radikularna bol dermatomski obrazac?
U redu, da vidimo sada prati li radikularna bol dermatomski obrazac. Studija Murphyja i sur. (2009) promatrali su obrasce boli kod pacijenata s radikularnom boli i otkrili sljedeće:
Radikularna bol u vratnoj kralježnici pratila je dermatomsku distribuciju u samo 30% slučajeva, dok je u lumbalnoj kralježnici nešto bolja s 36%. Pogledajmo sada posebne dermatome zasebno.
Za cervikalne razine, čini se da je samo C4 više ili manje pouzdan sa 60% – iako ovdje moramo biti oprezni s tumačenjem jer su bila samo 2 pacijenta sa zahvaćenim korijenom živca na C4. Sve ostale razine ne čine se pouzdanima.
Ne postaje puno bolje za lumbalnu kralježnicu:
Čini se da bi samo razina S1 mogla biti više ili manje pouzdana sa 65% pacijenata s kompresijom korijena živca S1 koji su prijavili bol u dermatomskoj distribuciji S1. Sve ostale razine nisu redovito pratile dermatomsku distribuciju. Ipak, mora se reći da su Murphy i kolege uključili pacijente s bolešću s više razina, što je vjerojatno malo smanjilo pouzdanost. Druga, novija studija McAnanyja i sur. (2019) promatrali su obrasce boli kod cervikalne radikulopatije. Otkrili su da se samo 54% uklapa u uobičajeni uzorak dermatoma opisan u Netterovoj knjizi anatomije. U nestandardnoj distribuciji, dermatomske razine razlikovale su se za 1,68 razina bilo kranijalno bilo kaudalno od standarda.
Čini se da radikularna bol samo pouzdano prati dermatomsku distribuciju u korijenima živaca C4 (60%) i S1 (65%)
Koliko su pouzdani dermatomi, miotomi i refleksi?
U redu, dakle, ako radikularna bol nije pouzdana i uglavnom se prijavljuje kao pucajuća, električna bol duž cijele ruke ili noge – koliko su pouzdani naši dermatomi, miotomi i refleksi?
Studija Rainvillea i sur. (2017) uspoređivali su senzorne promjene i slabost u bolesnika s C6 i C7 radikulopatijom. Zaključili su da ti simptomi imaju ograničenu vrijednost za razlikovanje dviju razina. Al Nezari i sur. (2013.) proveli su meta-analizu kako bi vidjeli može li periferni neurološki pregled dijagnosticirati razinu lumbalne diskus hernije. Izjavljuju da su sva senzorna, motorička i refleksna ispitivanja imala nisku osjetljivost, umjerenu specifičnost i ograničenu dijagnostičku točnost za određivanje razine diskus hernije. Dakle, dok neurološki pregled može pomoći u potvrdi prisutnosti radikularnog sindroma i procjeni hipofunkcije kako bi se uspostavila osnovna vrijednost i pratio napredak liječenja, ne može odrediti zahvaćenu razinu kompresije korijena živca.
Sada, koji je razlog zašto su naše karte dermatoma tako nepouzdane? U literaturi se spominje nekoliko mogućnosti. Prvo, postoji velika varijabilnost u brahijalnom i lumbosakralnom pleksusu. Ako pogledamo kadaverske studije za brahijalni pleksus, tipična udžbenička anatomija brahijalnog pleksusa pronađena je samo u 37-77% slučajeva. U brahijalnom pleksusu opisane su dvije glavne varijacije:
Govorimo o "prefiksaciji" kada korijen živca C4 značajno doprinosi pleksusu, a T1 ne doprinosi ili samo minimalno. Ova varijacija ima prevalenciju između 26-48%. Druga varijacija naziva se "postfiksacija". To je slučaj ako postoji samo mali ili nikakav doprinos od C5 i značajna inervacija od T2. Ova varijacija prisutna je u 4% populacije. Prefiksacija ili postfiksacija može pomaknuti promatrani obrazac cervikalne radikulopatije kranijalno ili kaudalno, ovisno o prisutnoj anatomskoj varijanti.
Drugi razlog je taj što se intraduralne veze korijenčića u više od 50% kadavera nalaze kod C5 i C6 te C6 i C7. Takva veza između korijena različitih živčanih korijena naziva se anastomoza.
Treće, udžbenici koji se obično koriste u medicinskim zdravstvenim programima sadrže višestruke, proturječne karte dermatoma. Povrh toga, temeljna osnova koja je oblikovala dermatomske mape manjkava je na razne načine. Na primjer, karta koju su izradili Garrett i Keegan 1948. nikada nije potvrđena naknadnim studijama do danas, ali se ova karta uglavnom koristi u udžbenicima. Lee et al. (2008 ) procijenili su literaturu i izradili kompozitnu mapu dermatoma na temelju objavljenih podataka iz 5 radova koje su smatrali eksperimentalno najpouzdanijima. Njihova karta izgleda ovako, što bi moglo biti malo drugačije od onoga što smo vi i mi učili u školi:
U redu, rezimiramo: Dakle, čini se da ni radikularna bol ni radikulopatija ne slijede strogi dermatomski obrazac mapa koje smo učili u školi. Stoga s našim kliničkim pregledom vjerojatno ne možemo odrediti koji je korijen živca zahvaćen. Pritom je taj podatak vjerojatno puno važniji kirurzima nego nama kao fizioterapeutima. Ako netko pati od radikularnih simptoma koji dolaze iz L5 ili S1 vjerojatno neće promijeniti našu strategiju upravljanja ni na koji važan način. Možda ćete htjeti nastaviti s neurološkom procjenom kako biste potvrdili radikulopatiju i procijenili stupanj hipofunkcije. Istodobno imajte na umu visok stupanj anatomske varijacije i da je nemoguće predvidjeti zahvaćenu razinu.
Ortopedska fizioterapija kralježnice
Ovladajte liječenjem bolesti kralježnice u samo 40 sati bez trošenja godina svog života i tisuća eura
U redu, nadamo se da je ovo temeljito odgovorilo na pitanje. Komentirajte dolje ako ste bili iznenađeni stvarnim dokazima i ako imate dodatnih pitanja. Puno ovih informacija i mnogo više možete pronaći u našem online tečaju o kralježnici .
Hvala puno na čitanju!
Kai
