Temporomandibulaaristen häiriöiden (TMD) ymmärtäminen: Kattava katsaus terveydenhuollon ammattilaisille

Temporomandibulaariset häiriöt (TMD) käsittävät useita tiloja, jotka vaikuttavat purentaelimistöön, mukaan lukien temporomandibulaariset nivelet ja niihin liittyvät lihakset, kuten masseter ja temporalis. Nämä häiriöt voivat aiheuttaa lievää tai keskivaikeaa kipua, leuan liikerajoituksia ja naksahteluääniä sekä muita oireita. Tässä artikkelissa perehdymme TMD:n eri näkökohtiin, kuten sen esiintyvyyteen, riskitekijöihin, diagnoosiprosessiin, hoitomenetelmiin ja alan meneillään olevaan tutkimukseen. Tämä artikkeli perustuu podcast-keskusteluumme hollantilaisen tutkijan Corinne Visscherin kanssa, joka on TMD:n asiantuntija ja Amsterdamissa sijaitsevan hammaslääketieteen akateemisen keskuksen (ACTA) apulaisprofessori.

TMD:n yleisyys ja esiintyvyys

TMD:hen sairastuu noin 10-12 prosenttia väestöstä, ja oireet ovat usein lieviä tai keskivaikeita. Hoitotarpeiden esiintyvyys on kuitenkin pienempi, noin 5 prosenttia. Vain pieni osa TMD-potilaista hakeutuu fysioterapeuttien tai hammaslääkärien erikoishoitoon. TMD:n vuosittaisen esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 1-2 prosenttia, mikä korostaa tämän sairauden merkitystä terveydenhuollossa.

TMD:n ymmärtäminen: Riskitekijät ja potilaan ominaisuudet

TMD:tä esiintyy yleisimmin 20-50-vuotiailla naisilla, vaikka se voi vaikuttaa myös miehiin ja eri ikäryhmiin kuuluviin henkilöihin. Lapsilla naksahdusäänet tai nivelen lukkiutuminen ovat yleisempiä, kun taas iäkkäillä TMD liittyy enemmän rappeutumishäiriöihin. TMD:n riskitekijöihin kuuluvat suun käyttäytyminen, kuten hampaiden narskuttelu ja puristaminen, psykososiaaliset tekijät, kuten ahdistus ja masennus, sekä geneettinen alttius(Visscher ym.). 2015). Tämä alttius saattaa johtua
erityisistä geeneistä, jotka koodaavat hermovälittäjäaineita ja kivun välittämistä, joten se liittyy enemmänkin krooniseen kipuun yleensä kuin TMD:n erityiseen riskitekijään. Vaikka TMD:n ja jännitystyyppisten päänsärkyjen välillä ei ole vahvaa yhteyttä, migreenin esiintyvyys on kaksi kertaa suurempi TMD-potilailla kuin väestössä yleensä(Yakkaphan ym.). 2022).  Van der Meer et al. (2017) mukaan bruksismi eli hampaiden kiristäminen ja narskuttelu ei ole vain TMD:n riskitekijä, vaan myös migreenin riskitekijä.
Pari vuosikymmentä sitten oletettiin, että ryhti oli riskitekijä TMD:n kehittymiselle. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että ryhti olisi TMD:n etiologinen tekijä(Visscher ym., ). 2002)

Diagnostinen prosessi ja kliininen tutkimus

Ei ole olemassa erityisiä punaisia lippuja, joita pitäisi seuloa temporomandibulaarisen alueen osalta, mutta voimakas kipu, kipu, joka herättää potilaan yöllä, tai jatkuva kivun lisääntyminen ovat epätyypillisiä TMD:n esiintymismuotoja, ja ne oikeuttavat lähetteen tekemiseen.  Lääkäreiden on myös otettava huomioon keltaiset liput, joita voidaan arvioida lyhyillä kyselylomakkeilla, kuten PHQ-4:llä. Keltaisten lippujen hallitsevuudesta riippuen moniammatillinen hoito voi olla tarpeen.
TMD-diagnoosin tekeminen edellyttää kolmen muuttujan täyttymistä: lievää tai kohtalaista kipua kasvojen ja suun alueella, vaihtelevaa kipua (esimerkiksi voimakkaampaa herätessä) ja kivun lisääntymistä toiminnassa, kuten pureskelussa tai suun avaamisessa.
TMD:n diagnostiikkaan kuuluu purentaelimistön perusteellinen kliininen tutkimus. Tähän kuuluu leuan liikkeiden laajuuden arviointi, naksahdusäänten tunnistaminen sekä nivelten ja lihasten tunnustelu.

Nivelongelmien erottamiseksi temporomandibulaarisen alueen lihasongelmista voidaan käyttää dynaamisia ja staattisia vastustestausmenetelmiä(Visscher et al. 2009). Dynaamisessa testauksessa tutkija käyttää vastusta suun avaamiseen, sulkemiseen ja alaleuan työntymiseen liittyviin liikkeisiin. Staattisessa testauksessa vastusvastusta käytetään samoihin liikesuuntiin, mutta alaleuka ei liiku. Tällä tavoin vain lihaskudosta ärsytetään.
Lihaksen sisäistä tunnustelua käytettiin aiemmin säännöllisesti, mutta tutkimukset osoittivat, että sen validiteetti on heikko, koska suun sisäinen tunnustelu on kivuliasta jopa terveillä henkilöillä(Türp ym.). 2001).
Jos potilas kärsii levyn siirtymästä, nivelten leikkitestauksella - eli veto- ja käännöstekniikoilla - voidaan saada tietoa.
Potilaita tulisi myös kuulustella päänsäryn osalta, sillä yksi sekundaarisen päänsäryn muoto on suoraan TMD:hen liittyvä päänsärky(Olesen 2018). Jotta päänsärky voidaan luokitella tähän muotoon, on oltava syy-yhteys, joka voidaan osoittaa vähintään kahdella seuraavista tekijöistä:

1. päänsärky on kehittynyt ajallisessa yhteydessä temporomandibulaarisen häiriön puhkeamiseen tai johtanut sen havaitsemiseen.
2. leuan liikkeet, leuan toiminta (esim. pureskelu) ja/tai leuan parafunktio (esim. bruksismi) pahentavat päänsärkyä.
3. päänsärky herää fyysisessä tutkimuksessa ohimolihaksen tunnustelulla ja/tai leuan passiivisella liikkeellä.

TMD:n hoitomenetelmät

TMD:n hoito vaihtelee tilan alatyypin ja vakavuuden mukaan.  TMD:n ennuste on yleensä hyvä. Jopa silloin, kun kyseessä on välilevyn siirtymä, oireet häviävät hoidettuna yleensä 6 viikon tai 3 kuukauden kuluessa. Oraalitottumusten muuttaminen ja psykososiaalisten tekijöiden käsitteleminen ovat keskeisiä TMD-oireiden hoidossa.  Myofeedback-laitteet voivat olla hyvä lisä, kun potilaalle opetetaan rentouttamaan purentalihaksia.
Lisäksi toimenpiteet, kuten hierontatekniikat, venyttelyharjoitukset ja mobilisointimenetelmät, voivat olla tehokkaita lihaksiin ja niveliin liittyvien ongelmien ratkaisemisessa. Vaikka yleensä riittää, että potilaita tavataan kerran viikossa, heitä olisi kannustettava tekemään kotiharjoitteita 2-3 kertaa päivässä, kuten masseter-lihaksen venyttelyä suun sisällä peukaloilla ja suun passiivista avaamista.
Vaikka ryhti ei ole yhteydessä TMD:n kehittymiseen, jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että asennon muuttamisella voi olla myönteinen vaikutus temporomandibulaarisiin vaivoihin(Wright ym.). 2000). Potilaat, joilla on akuutti anteriorinen välilevyn siirtymä, joka ei ole pienentynyt leukaan kohdistuneen voiman jälkeen, kuten polkupyörä- tai urheilutapaturmissa, saattavat hyötyä välilevyn manipuloinnista.
Kroonisesta TMD:stä kärsivien potilaiden kohdalla monialainen lähestymistapa, jossa on mukana kasvojen ja hampaiden fysioterapeutteja ja hammaslääkäreitä, voi olla tarpeen tulosten optimoimiseksi.

Tutkimus ja tulevaisuuden suuntaviivat

Monet potilaat, joilla on kroonisia vaivoja temporomandibulaarisella alueella, käyvät useilla eri asiantuntijoilla ennen kuin TMD-asiantuntija lopulta hoitaa heitä. TMD:n alan nykyinen tutkimus keskittyy kroonisesta TMD:stä kärsivien potilaiden matkan ymmärtämiseen, varhaisten seulontakriteerien määrittämiseen sekä diagnoosi- ja hoitopolkujen parantamiseen.
Terveydenhuollon ammattilaisten, kuten fysioterapeuttien, hammaslääkäreiden ja erikoislääkäreiden, välinen yhteistyö on olennaisen tärkeää TMD:n ja siihen liittyvien sairauksien hoidon tehostamiseksi.

Lisätietoa TMD:stä ja siihen liittyvistä aiheista terveydenhuollon ammattilaiset voivat lukea arvostetuista lähteistä, kuten Diagnostic Criteria for TMD:stä, sekä orofacial pain and dysfunction -aiheisiin erikoistuneista akateemisista laitoksista. Jatkuva koulutus ja yhteistyö terveydenhuoltoyhteisön sisällä ovat elintärkeitä temporomandibulaaristen häiriöiden monitahoisuuden käsittelemiseksi ja potilaiden hoidon optimoimiseksi.

-

Tässä blogikirjoituksessa pyrimme tarjoamaan terveydenhuollon ammattilaisille kattavan yleiskatsauksen temporomandibulaarisista häiriöistä (TMD). Sisältö kattoi TMD:n eri näkökohtia, kuten sen esiintyvyyttä, riskitekijöitä, diagnostiikkaprosessia, hoitomenetelmiä ja alan meneillään olevaa tutkimusta. Esitettyjen tietojen tarkoituksena on lisätä ymmärrystä TMD:stä ja helpottaa tietoon perustuvaa päätöksentekoa kliinisessä käytännössä.

Viitteet

Olesen, J. (2018). Kansainvälinen päänsärkyhäiriöiden luokitus. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). TMD:n lateraalisen pterygoideusalueen tunnustelu - mistä on näyttöä?. Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Päänsäryn ja temporomandibulaaristen häiriöiden välistä yhteyttä häiritsevät bruksismi ja somaattiset oireet. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). TMD-kipu on osittain periytyvää. Järjestelmällinen katsaus perhetutkimuksiin ja geneettisiin assosiaatiotutkimuksiin. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. M. H., & Naeije, M. (2002). Onko pään asennon ja kraniomandibulaarisen kivun välillä yhteyttä?. Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Asentoharjoittelun hyödyllisyys temporomandibulaarisista häiriöistä kärsiville potilaille. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G., ja Lambru, G. (2022). Temporomandibulaarinen häiriö ja päänsäryn esiintyvyys: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Cephalalgia-raportit, 5, 25158163221097352.