Johdanto

Tibialis posterior -jänteentulehdus on sairaus, joka voi vaikuttaa sekä nuoriin aktiivisiin että iäkkäisiin henkilöihin. Se on yleisin syy hankittuun lattajalan epämuodostumaan, joka voi pahimmillaan johtaa vakavaan nivelten epämuodostumaan. Koska se jää usein diagnosoimatta varhaisvaiheessa, ihmisillä on taipumus kehittää rakenteellisia epämuodostumia, jotka voivat vähitellen johtaa toimintakyvyn rajoituksiin. Tarkan diagnosointitavan luominen on tärkeää, jotta voidaan välttää se, että ihmiset joutuvat käymään läpi tämän tendinopatian jatkumon, joka kehittyy repeämäksi, johon liittyy jalkaterän epämuodostuma. Tämän tilan diagnosoimiseksi käytetään tähän asti yleisesti ultraäänitutkimuksia ja kliinisiä testejä. Kansainvälinen tieteellinen tendinopatia-symposium suosittelee, että ultraääntä ei käytettäisi tendinopatian diagnosointiin, vaikka sitä tehdäänkin usein. Kliiniset testit ovat edelleen tärkeitä, ja näiden testien luotettavuus on ratkaisevan tärkeää määriteltäessä niiden hyödyllisyyttä sääriluun takaosan jännetupen diagnosoinnissa. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan tibialis posterior -jänteystestien luotettavuutta ja niiden yhteyttä harmaasävyiseen ultraäänitutkimukseen ihmisillä, joilla on mediaalinen jalkaterän/nilkan kipu. 

Menetelmät

Tähän prospektiiviseen kohorttitutkimukseen osallistui 18-70-vuotiaita henkilöitä, joilla oli mediaalista ruoka- ja/tai nilkkakipua. Heidän kipuarvionsa oli yli 2/10 numeerisella asteikolla, ja kipua esiintyi useimpina päivinä vähintään kolmen kuukauden ajan. Heillä ei ollut neurologisia häiriöitä tai tunnettuja sairauksia.

Heille tehtiin kliininen arviointi, jossa tutkittiin seuraavat testit:

1. Kipu jänteen tunnustelussa: Sääriluun takaosan jänne tunnusteltiin lihaksen ja jänteen yhtymäkohdasta sääriluun kyhmyyn asti osana tätä testiä. Jos tunnusteltaessa havaittiin arkuutta, testi luokiteltiin positiiviseksi.
2. Jänteen ympärillä oleva turvotus: Tibialis posterior -jänteen kulku tutkittiin sen määrittämiseksi, oliko siinä tuntuvaa tai ilmeistä turvotusta. Jos turvotusta havaittiin, testi luokiteltiin positiiviseksi.
3. Kipu/heikkous sääriluun takaosan supistuksen aikana: Tällä testillä arvioitiin kipua tai heikkoutta nilkan plantaarifleksion inversioinversion isometrisen supistuksen aikana neutraaliasennossa. Jos tuntui kipua tai heikkoutta, testi luokiteltiin positiiviseksi.
4. Kipu yhden jalan kantapään nousun (SLHR) aikana tai kyvyttömyys tehdä sitä: Yhden jalan kantapään nosto testattiin. Jos henkilö tunsi olonsa epämukavaksi testin aikana tai ei pystynyt suorittamaan testiä, testi arvioitiin positiiviseksi.

Tuki- ja liikuntaelimistön ultraäänikuvantamisella arvioitiin tibialis posterior -jänteen harmaasävymuutoksia, joiden uskotaan edustavan rakenteellista jänteen patologiaa. Ultraäänitutkimuksen suoritti tutkimusröntgenhoitaja/sonografi, jolla on yli 20 vuoden kokemus. Osallistujat asetettiin nilkat neutraaliasentoon. Ultraäänikuvaaja käytti standardoitua tutkimustekniikkaa ja otti pitkittäis- ja poikittaisnäkymiä tibialis posterior -jänteestä.

Tässä tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan positiivisen tuloksen antaneita henkilöitä niihin, jotka eivät saaneet positiivista tulosta sekä kliinisissä testeissä että ultraäänitutkimuksessa. Lisäksi tutkittiin sääriluun takaosan tendinopatian testien luotettavuutta sekä kliinisten testien ja ultraäänitutkimuksen välistä yhteyttä. 

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 52 osallistujaa, joilla oli nilkka- ja/tai jalkateräkipuja. He olivat keskimäärin 46,2-vuotiaita ja ilmoittivat, että heidän kipunsa oli pahimmillaan ollut 6,5/10 viimeisen viikon aikana.

52 osallistujasta 22:lla oli harmaasävymuutoksia jänteessä ja siten "positiivinen" ultraäänitutkimus. Sääriluun takaosan tendinopatian testit huomioon ottaen tutkimuksessa todettiin, että:

• Yhden jalan kantapään nostotestissä positiivisen tuloksen saaneilla oli jalkojen asentoindeksillä mitattuna pronaattisempi jalka, liikkuvammat jalat ja keskimäärin 10 kiloa painavammat jalat. On arveltu, että tämä jalkaterän keskiosan liikkuvuuden lisääntyminen ja korkeampi BMI lisäävät tibialis posterior -jänteen kuormitusta, koska sen tehtävänä on pitää jalkaterä jäykkänä ja tarjota vakaa tukipohja työntövoimaa varten.
• Niillä, joiden testi oli positiivinen näkyvän ja/tai tunnusteltavissa olevan turvotuksen ja palpaatioarkuuden osalta, oli enemmän jalkaterän pronaatiota, ja niillä, joilla oli turvotusta, oli korkeampi BMI kuin niillä, joiden testi oli positiivinen. 
• Niillä, joiden testit olivat positiivisia tai negatiivisia kivun tai heikkouden suhteen isometrisen supistuksen yhteydessä, ei ollut eroja.
• Henkilöt, joilla ultraäänitutkimuksessa havaittiin rakenteellisia muutoksia, olivat keskimäärin 10 vuotta vanhempia, ja heidän jalkansa olivat enemmän pronaattiset.

Luotettavuuden tarkastelu osoitti, että yhden jalan kantapään nostotesti oli testi, jossa arvioijien välinen yhteisymmärrys oli korkein, ja Kappa-arvo edusti huomattavaa yhteisymmärrystä. Tutkijat olivat samaa mieltä 87,5 prosentissa tapauksista. 

Kun ultraäänitutkimusta verrattiin tibialis posterior -jänteystesteihin, merkityksellisiä yhteyksiä ei havaittu.

• Kipu yhden jalan kantapään nostotestin aikana tai kyvyttömyys tehdä tätä testiä oli testi, jolla oli suurin yhteys ultraäänilöydöksiin. Todennäköisyyssuhde oli 5,8, mutta luottamusväli oli epätarkka, sillä se vaihteli 1,7:stä 20,4:ään. 
• Palpaation ja kuormituksen yhdistelmällä oli kohtalainen yhteys ultraäänilöydöksiin. Tässäkin tapauksessa luottamusväli oli epätarkka ja vaihteli 1,2:sta 13,1:een).
• Ultraääni oli positiivinen lähes yhtä monessa tapauksessa kuin positiivinen tai negatiivinen Single-Leg Heel Raise -testin tulos.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämän tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että: 

• Yhden jalan kantapäännostotesti oli luotettavin tutkijoiden välisessä yhteisymmärryksessä. Sillä oli suurin yhteys ultraäänitutkimuksessa havaittuihin rakenteellisiin muutoksiin. 
• Tämä testi oli parempi kuin manuaalisesti vastustettu isometrinen testi, jossa nilkan plantaarifleksio ja inversio neutraaliasennosta testattiin. 
• Palpaatioarkuus sen sijaan oli vähiten luotettava testi, ja sen yhteys ultraäänilöydöksiin oli huono. 
• Ultraäänitutkimuksella ei yksinään ollut sijaa tibialis posterior -jänteen patologian diagnosoinnissa, koska monilla oli positiivisia kliinisiä testilöydöksiä ilman rakenteellisia poikkeavuuksia ultraäänitutkimuksessa ja päinvastoin. 

Minulle oli silmiinpistävää, että kirjoittajat totesivat, että ultraääni ei ole välttämätön tilan diagnosoimiseksi, mikä on vahvistettu kansainvälisen tieteellisen tendinopatia-symposiumin konsensuksessa (International Scientific Tendinopathy Symposium). Silti he vertasivat tavanomaisia tibialis posterior -jänteen tendinopatian testejä jänteen ultraääniarviointiin määrittääkseen näiden kahden välisen yhteyden. He päättelivät, että: "Ryhmätasolla positiivinen yhden jalan kantapään nostotesti liittyy kuusi kertaa todennäköisemmin rakenteellisiin muutoksiin ultraäänitutkimuksessa kuin negatiivinen yhden jalan kantapään nostotesti" ja on näin ollen paras testi tilan diagnosoimiseksi. Koska kultaista standardia ei ole, ymmärrän, että tämä oli paras tapa toteuttaa tämä tutkimus. Toisaalta se vaikuttaa hieman oudolta.

Koska kultaista standardia ei ole, tibialis posterior -jänteistömuutos on edelleen kliininen diagnoosi, joka voidaan vahvistaa ultraäänitutkimuksella, mutta ultraäänimuutoksia ei yksinään voida käyttää tibialis posterior -jänteistömuutoksen diagnosointiin. Sääriluun takaosan tendinopatian testit, jotka osoittivat parhaan yhteyden ultraäänimuutoksiin, olivat kipu ja/tai kyvyttömyys suorittaa Single-Leg Heel Raise -testiä tai positiivisen palpaation ja positiivisen Single-Leg Heel Raise -testin tai vastustetun plantaarifleksion inversion yhdistelmä. Luottamusväli oli kuitenkin laaja, joten tämä yhteys oli epätarkka.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän otoksen lähtötilanteen kiputasot olivat suhteellisen korkeat, ja pahimmat kiputasot olivat 4,4/10 ja 6,5/10. Emme kuitenkaan tiedä, kuinka kauan heillä oli jalkaterän tai nilkan keskivartalon kipuja. Näytteessä oli myös korkea BMI. Tämä on otettava huomioon, kun verrataan potilasta tähän otokseen.

Myönteistä oli, että kirjoittajat valitsivat testit niiden todisteiden perusteella, jotka ilmenivät heidän vuonna 2017 tekemästään järjestelmällisestä katsauksesta. Näin he pidättäytyivät käyttämästä kaikkia mahdollisia liikkeitä ja testejä, mutta pitivät analyysin yksinkertaisena. 

Toisaalta he käyttivät maksimikorkeutta Single-Leg Heel Raise, mutta tämä korkeus havainnoitiin visuaalisesti, mikä on vähemmän luotettavaa. On mahdollista, että jotkut osallistujat eivät nostaneet kantapäitään kokonaan, mikä johti vähäisempään kipuprovokaatioon ja siten negatiiviseen testitulokseen. Olisi ollut parempi varmistaa, että osallistujat nostivat kantapäänsä kokonaan ylös ja arvioida sitten yhden jalan kantapään nostotesti positiiviseksi tai negatiiviseksi.

Lisäksi kirjoittajat totesivat, että monien henkilöiden testit olivat positiivisia tunnustelun perusteella mutta negatiivisia ultraäänitutkimuksen perusteella. Sitten he päättelivät, että monet muut rakenteet tällä alueella voivat olla vastuussa positiivisesta kipuprovokaatiosta. Tietenkin kipu tunnusteltaessa tällä alueella voi merkitä paljon, mutta tämän tutkimuksen tarkoituksena oli löytää kliininen testi, jolla tila voidaan diagnosoida, koska tiedämme, että ultraääni ei pysty erottamaan toisistaan henkilöä, jolla on kipua, ja henkilöä, jolla ei ole kipua (Mills ym.). 2020). Tässä tutkimuksessa todettiin huono yhteys tibialis posterior -jänteystestien ja ultraäänitutkimuksen välillä, mutta näyttää silti luottavan paljon ultraäänilöydöksiin, mikä on mielestäni outoa.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa tutkittiin tibialis posterior -jänteen tendinopatian testejä ja todettiin, että yhden jalan kantapään nosto oli luotettavin ja että se liittyi läheisimmin positiivisiin ultraäänilöydöksiin jänteessä. Muut testit, kuten jänteen tunnustelu, manuaalisesti vastustettu supistaminen plantaarifleksion inversiosta neutraalista ja jänteen turvotus, liittyivät huonosti ultraäänilöydöksiin ja olivat kohtalaisen luotettavia. Ultraääntä ei yksinään voida käyttää sääriluun takaosan tendinopatian diagnostiikan välineenä.

Viite

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Tibialis posterior -jänteen patologian kliiniset testit: Ovatko ne luotettavia ja kuinka hyvin ne heijastuvat kuvantamisen rakennemuutoksiin? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Lisäviittaus

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Epänormaalien ultraäänilöydösten esiintyvyys oireettomissa sääriluun takaosan jänteissä. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.