Johdanto

Neurogeeninen rintakehän ulostulo-oireyhtymä on suhteellisen harvinainen sairaus, vaikka se onkin yleisempi kuin vaskulaarinen rintakehän ulostulo-oireyhtymä. Tapauksia esiintyy 2-3 tapausta 100 000 ihmistä kohti vuodessa, joten mahdollisuudet sairastua neurogeeniseen thoraxin outlet-oireyhtymään ovat paljon pienemmät kuin esimerkiksi kaularangan radikulaariseen oireyhtymään. Huolimatta siitä, että tämä tila on melko harvinainen, meidän pitäisi pystyä pitämään se mielessämme erotusdiagnoosina, kun potilaalla on kipua, sensorisia ja motorisia poikkeavuuksia, vaikka kaularangan radikulaarisen oireyhtymän provokaatiotestit ovat negatiivisia. 

Koska tila on harvinainen, myös kirjallisuus on harvinaista. Huolimatta siitä, että kuntoutusta suositellaan hoitostandardiksi, tällaisten interventioiden osatekijät ja yksityiskohdat on kuvattu puutteellisesti, mikä johtaa heikkolaatuiseen näyttöön, kuten vuonna 2014 julkaistussa Cochrane-katsauksessa todettiin. Tämän katsauksen tavoitteena on siis päivittää alan tietämystä. 

Menetelmät

Tarkoituksena oli tunnistaa ja kuvata neurogeenisen rintakehän ulostulo-oireyhtymän arviointi- ja kuntoutuskomponentit ja antaa käsitys tunnistettujen strategioiden taustalla olevista kliinisistä perusteluista. 

Hyväksyttäviä tutkimuksia olivat kirjallisuuskatsaukset, järjestelmälliset katsaukset, Cochrane-katsaukset, ensisijaiset empiiriset tutkimukset, hoito-ohjeet ja kliiniset kommentit. Tutkimuksissa oli mukana vähintään 16-vuotiaita osallistujia. Kun tutkimuksissa tutkittiin hoitostrategioita, niiden oli oltava osa konservatiivista tai preoperatiivista hoitoa. Leikkauksen jälkeistä hoitoa koskevia tutkimuksia ei voitu ottaa mukaan tähän katsaukseen. Tutkimukset oli julkaistava englanniksi ja niiden oli oltava peräisin vuodelta 2000. Tutkimukset, joissa oli mukana potilaita, joilla oli valtimo- tai laskimoperäinen thoracic outlet -oireyhtymä, jätettiin pois.

Tulokset

Tähän katsaukseen sisällytettiin yhteensä 29 tutkimusta. Yleisimpiä tutkimustyyppejä olivat kirjallisuuskatsaukset tai asiantuntijalausunnot (n=13), seuraavina olivat prospektiiviset tutkimukset (n=4), satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT), retrospektiiviset analyysit ja konsensustutkimukset (kaikki n=3), tapausraportit (n=2) ja yksi poikkileikkaustutkimus.

Fyysinen arviointi

Kuudessatoista tutkimuksessa 18:sta (89 %) kuvattiin neurogeenisen thoracic outlet -oireyhtymän provokaatiotestejä: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77 %) kuvattiin, mutta ei sitä, mikä niistä oli kyseessä.
• Adsonin testi (56 %)

Yhdessätoista tutkimuksessa (61 %) kuvattiin pectoralis-lihasten ja scalene-lihasten sekä supraklavikulaarisen tilan ja subcoracoidaalisen tilan tunnustelu tilan diagnosointimenetelmiksi. Kymmenessä tutkimuksessa (56 %) kuvattiin asentoa ja scapulothorakaalista arviointia. 

Vain kolmessa tutkimuksessa arvioitiin ensimmäisen kylkiluun liikkuvuutta, ja yhdessä tutkimuksessa annettiin vilkaisu hengityksen arviointiin. 

Kuntoutuksen osat

Useimmissa mukana olleissa tutkimuksissa, joissa kuvattiin kuntoutusinterventioita (17/19), keskeisenä osana oli liikunta. Venyttely (n = 15), vahvistaminen (n = 14), hermoliikkuvuus (n = 7) ja palleahengitys (n = 6) olivat yleisimmät harjoituskomponentit. Muita kuntoutusinterventioita olivat: "Asennon parantaminen" (n = 13), "manuaalinen hoito" (n = 10), "liitännäishoidot" (n = 8), kuten teippaus tai tukisidokset, ja neuvonta "toiminnan muuttamiseksi" (n = 7). Vain yhdessä tutkimuksessa ehdotettiin "psykososiaalisesti perusteltua hoitoa". 

Mukana olleissa tutkimuksissa annettiin vain vähän tietoa toimenpiteiden tiheydestä, kestosta ja annostuksesta, ja 10 artikkelissa ei ollut lainkaan tietoa annostuksesta. NTOS:n vahvistusharjoitteita kuvattaessa neljässä tutkimuksessa ehdotettiin "paljon toistoja, pieni paino" -lähestymistapaa. 

Scalene- ja rintalihakset (n = 10) mainittiin useimmin venytysharjoitusten kuvauksissa. Lapaluun stabilointi (n = 9) oli yleisin vahvistusharjoitusten piirre, ja seuraavaksi yleisimpiä olivat keskimmäinen ja alempi trapezius ja Serratus Anterior (n = 5). Muista hermoston liikkuvuusharjoitteista kuin "yläraajojen hermoliukuharjoitteista" (n = 6) annettiin vain vähän yksityiskohtia, eikä yhdessäkään kuudesta tutkimuksesta annettu lisätietoja palleahengitysharjoitteista.

Kliininen päättely

Joissakin tutkimuksissa saatiin käsitys kliinisestä päättelystä. Kun otetaan huomioon ennustesaman kirjoittajan kahdessa tutkimuksessa havaittiin merkittäviä eroja niiden potilaiden välillä, jotka paranivat pelkällä kuntoutuksella (31 %) ja niiden välillä, jotka eivät parantuneet (69 %). Parantuneilla oli vähemmän arkuutta tunnusteltaessa, vähemmän positiivisia kliinisten diagnoosikriteerien (CDC) merkkejä, vähemmän vaikeita CBSQ- ja SF-12-arvoja (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) ja SF-12-arvoja (Short Form 12) ja he pystyivät sietämään pidemmän EAST-testin ennen epäonnistumista. Kahdessa tutkimuksessa ehdotettiin, että kestävät elintapoihin liittyvät toimenpiteet ja asentomuutokset sekä istumatyö olivat positiivisia ennustetekijöitä kuntoutukseen vastaamisen kannalta. Toisaalta lihavuus, masennus, aiempi yläraajavamma ja oireiden kroonistuminen olivat negatiivisia ennustetekijöitä.

Osoitteessa hoitopäätöksetEuroopan neurokirurgiyhdistyksen (EANS) jäsenten konsensustutkimuksessa ehdotettiin neurogeenisen rintakehän ulostulo-oireyhtymän alaluokitusta. Tämä alaluokitus voi ohjata kuntoutuspäätöksiä. Tämän konsensuksen mukaan potilaat, joilla on atrofiaa ja objektiivista heikkoutta (NTOS 1), olisi ohjattava kiireelliseen arviointiin mahdollista leikkausta varten. Osallistujat, joilla ei ole heikkoutta tai atrofiaa (NTOS 2 ja 3a), voidaan ohjata konservatiiviseen hoitoon, ja vain jos konservatiivinen hoito ei tehoa, voidaan harkita kirurgista toimenpidettä. Kiertäjäkalvosimen (NTOS 3b) tai diffuusin (NTOS 3c) nivelkierukan tulisi edetä leikkaukseen vain harvoissa tapauksissa.

Toisessa konsensustutkimuksessa, jonka teki INTOS-työryhmä (International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome), ehdotettiin 3-6 kuukauden konservatiivista hoitoa kaikille NTOS-potilaille, lukuun ottamatta niitä, joilla on objektiivista heikkoutta ja atrofiaa (NTOS 1).

Diagnoosi

Toissijaisena tavoitteena katsauksessa haluttiin selvittää, miten neurogeenisen rintakehän ulostulo-oireyhtymän diagnoosi vahvistettiin mukana olleissa tutkimuksissa. Kuudessatoista tutkimuksessa 29:stä (55 %) käsiteltiin diagnoosia. Yhdeksässä tutkimuksessa 16:sta (56 %) mainittiin Society of Vascular Surgeonsin kliiniset diagnostiset kriteerit tai Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS) kliiniset diagnostiset kriteerit tai molemmat. Muut tutkimukset eivät olleet yhtä selkeitä, mutta niissä mainittiin EAST-, ULTT- ja Adsonin testien yhdistelmät, mutta muita todennäköisempiä diagnooseja ei ollut. 

Eräässä tutkimuksessa kuvattiin CORE-TOS:n kliinisten diagnoosikriteerien yleisimmät osatekijät, jotka löydettiin heidän tutkimuksessaan (n = 150 potilasta). Yli 90 prosentilla potilaista esiintyi seuraavia tekijöitä: kipu (99 %), oireet pahenevat kohotettaessa (97 %), skalenikolmion/alaraaja-avaruuden tunnusteluarkuus (96 %), tunnottomuus, parestesia tai heikkous käsivarressa ja/tai kädessä (94 %) ja positiivinen EAST-testi (94 %). Vähiten esiintyviä positiivisia tekijöitä olivat aiempi solisluun/ensimmäisen kylkiluun murtuma tai kaularangan kylkiluun murtuma (8 %), aiempi kaularangan tai ääreishermon leikkaus (20 %), ipsilateraalisen TOS:n aiempi hoito (21 %) ja heikko käden ote/käden intrinsic-atrofia (23 %).

Kahdessa konsensustutkimuksessa korostettiin potilaan anamneesin ja kliinisen tutkimuksen sekä C8/T1-jakautumaan viittaavien käsivarsioireiden merkitystä. 

Mittaukset

Tutkimuksista 67 % käytti QuickDASH-mittaria, 44 % CBSQ-kyselylomaketta (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) ja kolmasosa tutkimuksista viittasi lyhyen lomakkeen 12 (SF-12) tietoihin. TOS Disability Score, Pain Catastrophizing Scale ja Zung Self-Rating Depression Score ilmoitettiin kumpikin kahdesti. 

Neljässä tutkimuksessa esineellistettiin otteen voimaa, isokineettistä olkapään rotaattorivoimaa, liikelaajuuden muutoksia tai palpaatioarkuutta. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Pääkirjoittaja "arvioi kliinisen päättelyn strategiat subjektiivisesti" ja keskusteli niistä toisen arvioijan kanssa, joka perustui heidän omaan kliiniseen kokemukseensa NTOS:n hoidosta. Tähän saattaa liittyä subjektiivisuutta ja kliinistä puolueellisuutta, jotka ovat vaikuttaneet kliinisen päättelyn tulosten synteesiin ja taulukointiin. 

Tämä on kuitenkin rajauskatsausten ongelma. Koska kattava katsaus on eräänlainen tutkimussynteesi, jonka tavoitteena on kartoittaa laajasta aiheesta tai kysymyksestä saatavilla oleva näyttö, sitä käytetään usein esivaiheena tarkemmin kohdennetulle järjestelmälliselle katsaukselle tai käsitteen selventämiseksi. Vaikka se soveltuu NTOS:n nykyisen hoidon kartoittamiseen ja kirjallisuuden puutteiden tunnistamiseen, siinä ei arvioida toimenpiteiden tehokkuutta (kuten järjestelmällisessä katsauksessa tehtäisiin). PRISMA-SCR-ohjeiden noudattaminen ja Joanna Briggs Institute -instituutin menetelmien käyttö katsausten laatimisessa paransivat hakustrategian tarkkuutta ja avoimuutta. 

Nykyistä kirjallisuutta arvioitiin vuodesta 2000 tähän päivään, mutta 22 tutkimusta on julkaistu vuoden 2020 jälkeen. Suuri osa kirjallisuudesta käsittelee arviointia, ja vaikka se on ratkaisevan tärkeää neurogeenisen rintakehän ulostulo-oireyhtymän tehokkaan diagnosoinnin kannalta, kuntoutusstrategioita koskeva näyttöpohja on edelleen niukka. Lisäksi biomedikaalinen painotus on ilmeinen, sillä vain yhdessä tutkimuksessa käsitellään "psykososiaalista hoitoa", kun taas kaikissa muissa tutkimuksissa kuvataan enemmän mekanistisia näkemyksiä "neurovaskulaaristen rakenteiden dekompressiosta" ja "rintakehän ulostuloaukon avaamisesta".

Mukaan otetuissa tutkimuksissa tunnistettu kliininen päättely oli usein epäjohdonmukaista. Esimerkiksi joissakin tutkimuksissa varoitettiin hermoliikkuvuus- ja kestävyysharjoitteiden käytöstä oireiden pahenemisen pelossa, vaikka molemmat ovat näkyvästi esillä useimmissa kuntoutuskuvauksissa. Toinen esimerkki on manuaalisen terapian soveltaminen ensimmäiseen kylkiluuhun, johon kannustettiin viidessä tutkimuksessa, mutta joka jätettiin pois kuntoutuspaketista eräässä RCT-tutkimuksessa, koska sen katsottiin voivan pahentaa kipua. Näitä epäjohdonmukaisuuksia on kaksi, mutta niitä oli enemmän kuin tässä on esitetty. Kuntoutuksessa havaitut heikkoudet lisäävät aiheeseen liittyvän lisätutkimuksen tärkeyttä, erityisesti sen osalta, miten kuntoutusta voidaan tehostaa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Katsauksen rajoituksena on, että siinä ei ole laadullista arviointia tai harhan riskin arviointia. Silti TIDieR-tarkistuslistan (Template for Intervention Description and Replication) käyttö on vahvuus. Tämä validoitu työkalu auttaa saamaan johdonmukaista ja yksityiskohtaista tietoa interventiokomponenteista, mikä on ratkaisevan tärkeää, kun yritetään ymmärtää, miten kuntoutus toteutettiin eri tutkimuksissa.

Toinen tämän katsauksen rajoitus on se, että TIDieR-tarkistuslistan perusteella kuntoutuksen osatekijät kuvattiin yleisesti ottaen puutteellisesti annostuksen ja tiheyden osalta, mikä vaikeuttaa entisestään jo ennestään monimutkaista kuntoutusta. Koska suurin osa tutkimuksista oli kirjallisuuskatsauksia tai asiantuntijalausuntoja (n=13), näyttö on enimmäkseen heikkolaatuista, ja kirjoittajat mainitsivat jo aiemmin, että suuri osa tutkimuksista oli jätetty pois, koska kuntoutusparametrit eivät olleet riittävän yksityiskohtaisia. Tämä korostaa entisestään toistettavissa olevien terapiaohjelmien tiivistämisen haastavuutta. 

Silmiinpistävä havainto on, että rinta- ja skalenilihasten "pidentämiseen" käytetään terapiaa, mutta uudelleenarviointia tehdään harvoin. Kirjoittajat kuvaavat myös, että lihasten pituuden arviointia tehdään harvoin objektiivisesti tai toistettavasti, mikä kyseenalaistaa entisestään näiden arviointien merkityksen. 

Kotiin vietävät viestit

Tämä katsaus vahvistaa, että NTOS:n konservatiivinen hoito, pääasiassa fysioterapian avulla, pyörii keskeisten osatekijöiden ympärillä, mutta kirjallisuus on hyvin epämääräistä yksityiskohtien osalta. Tässä katsauksessa todettu hoidon päätavoite on luoda lisää tilaa hermoille ja verisuonille rintakehän ulostuloaukossa. Terapeutit käyttävät laajalti erityisharjoitusten yhdistelmää - niskan ja rintakehän etuosan kireiden lihasten venyttämistä ja olkavarren stabiloivien lihasten vahvistamista. Niihin sisältyy myös käsiterapiaa, asentoharjoittelua ja neuvoja pahentavien toimintojen muuttamiseksi. Näiden lähestymistapojen teoreettisesta uskottavuudesta huolimatta havaitaan, että uusintatestausta ja uudelleenarviointia ei ole tehty. Vain yhdessä tutkimuksessa korostetaan psykososiaalisesti perustellun hoidon merkitystä ja vaaditaan enemmän psykososiaalisia lähestymistapoja pelkän biolääketieteellisen päättelyn tukemiseksi strstrategioiden tukemiseksi. 

Viite

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Neurogeenisen thoracic outlet -oireyhtymän (NTOS) fyysinen arviointi ja kuntoutus: A scoping review. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.