Johdanto

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) muodostaa jopa 85 prosenttia kaikista kivuliaista tuki- ja liikuntaelinten olkapääsairauksista, ja sitä esiintyy usein fysioterapian harjoittelussa. Toipuminen voi kestää useita kuukausia, ja koska se vaikuttaa ihmisiin kivun ja liikerajoitusten kautta, sillä on merkittävä vaikutus heidän jokapäiväiseen elämäänsä. Toipumisprosentti ei ole optimaalinen, sillä vain 60-65 prosenttia potilaista on toipunut kuuden kuukauden kuluttua. Liikunta on laajalti suositeltu hoitovaihtoehto, mutta parannukset vaikuttavat vaatimattomilta verrattuna sairauden luonnolliseen kehitykseen. (Dickinson et al. 2019) Siksi etsitään keinoja elvytyksen nopeuttamiseksi. Yksi mahdollinen tapa nopeuttaa toipumista on mobilisaation lisääminen liikkeillä RCRSP:ssä. Koska RCRSP vaikuttaa liikkeisiin, mobilisaatioiden ja liikkeiden lisääminen perustuu siihen, että ihmisiä autetaan parantamaan aktiivista liikettä. Tässä tutkimuksessa verrattiin aktiivisen harjoitusohjelman päälle lisättyä todellista ja näennäistä mobilisaatiota.

Menetelmät

Tutkimukseen osallistuivat henkilöt, joilla oli yksipuolinen atraumaattinen olkapääkipu, joka oli kestänyt yli 6 viikkoa. Heidän oli oltava 18-65-vuotiaita, ja olkapään erikoislääkärin oli lähetettävä heidät tutkimukseen, kun heillä oli diagnosoitu kiertäjäkalvosimen vamma (jännetuppivamma tai jännetuppitulehdus), subakromiaalinen impingement-oireyhtymä, subakromiaalinen kipu tai bursiitti.

Positiivinen testi vähintään kolmessa seuraavassa testiryhmässä oli välttämätöntä:

• Hawkins-Kennedy-testi
• Neer testi
• Kivulias kaaritesti
• Tyhjän/täydentölkin testi
• Vastustettu ulkokierto

Seuraavat toimenpiteet toteutettiin.

Koeryhmän osallistujat valitsivat yhden toiminnallisesti merkityksellisen olkapääliikkeen, jonka kanssa heillä oli vaikeuksia. Fysioterapeutin avustuksella valittiin yksi neljästä nivelestä (kaularanka, rintakehä, lapaluu- ja rintakehänivel, olkavarsi tai akromioklavikulaarinen nivel), johon mobilisointia liikkeen avulla sovellettiin. Asento voi olla seisova, istuva tai makaava. Arviointien perusteella valittiin yksi tekniikka, joka paransi parhaiten potilaiden olkapään aktiivista liikelaajuutta.

Kontrolliryhmässä noudatettiin samaa protokollaa, mutta mobilisointi liikkeen avulla oli näennäismenettely.

Molemmat ryhmät osallistuivat seisoma-asennossa suoritettuihin olkapääharjoituksiin:

• Olkapään sisäkierto
• Olkapään ulkokierto
• Lyönti eteenpäin
• Soutu
• Lapaluun sisäänveto
• Olkapään kohoaminen ja ulko- tai sisäkiertäjien samanaikainen supistuminen.
• Venyttely: olkapäiden etu- ja takaosan venytys ja käsi selän takana.

Seuraavat olkapääharjoitukset tehtiin makuuasennossa:

• Olkapään taivutus kyljellään makuuasennossa
• Olkapään ulkokierto kylkimakuulla
• Olkapään vetäminen selinmakuulla

Ensisijaisena tuloksena oli olkapään kipu- ja toimintakykyindeksi (Shoulder Pain and Disability Index, SPADI ) sekä numeerinen kipuarviointiasteikko, jolla arvioitiin kipua levossa, yöllä ja liikkeessä. Tulokset kerättiin lähtötilanteessa sekä 5 ja 9 viikon kuluttua.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 70 osallistujaa, jotka satunnaistettiin saamaan joko kontrollihoitoa, joka koostui näennäismobilisaatiosta liikkeen ja liikunnan avulla, tai interventiota, joka koostui todellisesta mobilisaatiosta liikkeen ja liikunnan avulla. He olivat keskimäärin 48-vuotiaita, ja noin 60 prosenttia otoksesta oli naisia. Heidän kivun keskimääräinen kesto oli 10 kuukautta.

Ensisijaisen lopputuloksen SPADI-mittarin tutkiminen osoitti, että viiden viikon hoidon jälkeen interventioryhmässä oli merkittävä 15 pisteen ero ryhmien välillä. Molempien ryhmien tulokset paranivat, mutta RCRSP:ssä liikuntaa ja mobilisaatiota saaneen interventioryhmän vaikutus oli suurempi. Yhdeksän viikon kohdalla ryhmien väliset erot SPADI:ssa olivat 9 pistettä interventioryhmän hyväksi.

Lepokivussa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa viiden tai yhdeksän viikon kohdalla. Mielenkiintoista on, että kipu yöllä ja kipu liikkeellä oli. Merkittävä ja kliinisesti merkityksellinen ryhmien välinen ero -2,1 pistettä ja -1,9 pistettä yöllisen kivun NRS-asteikolla 5 ja 9 viikon kohdalla osoitti, että RCRSP:ssä harjoitus ja mobilisaatio liikkeineen oli hyödyllinen verrattuna näennäiseen mobilisaatioon liikkeineen ja liikkeineen.

Liikkumiskivun osalta ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä viiden viikon kohdalla, mutta ero jäi alle kliinisesti merkittävän muutoksen kynnyksen.

Kysymyksiä ja ajatuksia

RCRSP:ssä harjoitus ja todellinen mobilisaatio liikkeineen tuottivat merkittävästi suuremman hyödyllisen vaikutuksen verrattuna näennäismobilisaatioon ja -harjoitukseen viiden viikon kuluttua. Tämä ryhmien välinen ero oli 15 pistettä, mikä osoittaa, että ero oli merkittävä ja ylitti kliinisesti merkittävän vähimmäiseron (MCID). Luottamusväli vaihtelee kuitenkin -24:stä -7:ään, mikä osoittaa, että jotkut osallistujat hyötyivät interventiosta suuresti, kun taas toiset eivät saavuttaneet kliinisesti merkittävien erojen kynnysarvoa. Yhdeksännellä viikolla ryhmien välinen ero oli pienempi, ja oli epävarmaa, vastasiko se kliinisesti merkityksellistä muutosta.

Sama havaittiin yöllisen kivun osalta viiden viikon kohdalla: ryhmien välinen ero suosi interventioryhmää, ja ero ylitti MCID-arvon. Yhdeksän viikon kohdalla tämä ero ei kuitenkaan ollut kliinisesti merkityksellinen. Luottamusvälit osoittavat myös, että jotkut ihmiset hyötyvät suuresti liikunnan ja mobilisaation yhdistelmästä liikkeen kanssa, kun taas toiset eivät raportoi mitään vaikutuksia.

Liikkumiskipu ei saavuttanut kliinisesti merkittävien erojen tasoa, sillä ryhmien välinen ero oli -1,5, mikä on alle yleisesti hyväksytyn -2 pisteen MCID-kynnyksen. Myös viiden ja yhdeksän viikon luottamusvälit osoittavat, että jotkut ihmiset hyötyvät sovelletusta interventiosta.

Alaryhmäanalyysien tekeminen voi olla tärkeää, koska tulosmittarit paljastavat merkittäviä eroja joidenkin osallistujien osalta. Sen selvittäminen, ketkä todennäköisesti hyötyvät RCRSP:ssä liikunnan ja mobilisaation yhdistelmästä liikkeen kanssa verrattuna liikuntaan, saattaa parantaa yksilöllistä hoitoa. On tärkeää huomata, että molemmissa ryhmissä tapahtui kliinisesti merkittäviä parannuksia ajan myötä. Interventioryhmässä saavutettiin 40 pisteen parannus lähtötilanteesta yhdeksän viikkoon, ja kontrolliryhmässä saavutettiin 31 pisteen ero. RCRSP-taudin luonnollinen taudinkuva on voinut vaikuttaa havaittuihin parannuksiin, mutta koska molemmat ryhmät osallistuivat liikuntaterapiaan, on todennäköisempää, että parannukset johtuvat liikuntaterapiasta, sillä nämä henkilöt kärsivät RCRSP-taudista jo keskimäärin 10 kuukauden ajan ilman parannuksia ennen tutkimukseen osallistumista. Näin ollen mobilisaatio liikkeen avulla näyttää nopeuttavan liikuntaterapian parannuksia lyhyellä, viiden viikon mittaisella aikavälillä.

Vaikka liikekipu parani molemmissa ryhmissä ajan myötä, ryhmien väliset erot eivät olleet kliinisesti merkittäviä. Interventioryhmässä kipu parani lähtötilanteen 6 pisteen keskiarvosta keskimäärin 1,5 pisteeseen yhdeksän viikon kuluttua, kun taas kontrolliryhmässä kipupisteet puolittuivat lähtötilanteesta (keskimäärin 6 pistettä) 3,2 pisteeseen yhdeksän viikon kuluttua. Tämä ero osoittaa jälleen kerran, että liikkeen avulla tapahtuvan mobilisoinnin lisääminen harjoitukseen RCRSP:ssä voi olla tärkeää. Tämä näkyi myös olkapään aktiivisen liikelaajuuden paranemisessa, kuten alla näkyy. Interventioryhmä saavutti paremman liikelaajuuden 5 viikon kuluttua.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kirjoittajat korostavat tulosten kliinistä merkitystä. Tämän tutkimuksen ensisijaiset tulokset olivat SPADI ja numeerinen kipuarviointiasteikko. Moninkertaisia vertailuja ei korjattu, mikä saattaa rajoittaa päätelmiä.

Vaikka SPADI:n osalta havaittiin merkittäviä ryhmien välisiä 15 ja 9 pisteen eroja 5 ja 9 viikon kohdalla, 18 pisteen minimimuutosta (MDC) (Roy ym., 2009) ei saavutettu. SPADI-mittarin pienimmän kliinisesti merkittävän eron (MCID) on raportoitu vaihtelevan 8 ja 13,2 pisteen välillä. (Roy et al., 2009)

MCID ja MDC ovat tulosmittarin reagointikyvyn mittareita. Tulosmittarin reagointikyky on tärkeä rakenne, sillä se määrittää, pystyykö tulosmittari kuvaamaan tarkasti sitä, mitä sen on tarkoitus mitata. MCID:n käsite syntyi, jotta voitaisiin korjata tilastollisesti merkitsevien erojen puutteet ja määrittää ero, joka on riittävän merkityksellinen ja toivottava, jotta interventio voitaisiin toistaa, jos siihen olisi mahdollisuus. (Copay et al. 2007) SPADI-mittarin pienimmän kliinisesti merkittävän eron (MCID) on raportoitu vaihtelevan 8 ja 13,2 pisteen välillä. Näin ollen 8-13,2 pisteen muutos voi olla tärkeä ja havaittavissa potilaalle, mutta jopa 18 pisteen (joka on MDC) pistemäärä voi heijastaa mittausvirheitä, kun SPADI-mittaria käytetään toistuvasti. MDC- ja MCID-arvot voivat kuitenkin vaihdella sen mukaan, minkä kokoisesta otoksesta ja perusjoukosta ne on johdettu, mutta ne voivat myös vaihdella laskentamenetelmien ja kyselylomakkeen antamisen välisten aikavälien perusteella. (Riley et al. 2015)

Tilastollisesta näkökulmasta kaikki 18 pisteen MDC-arvoa pienemmät erot voivat johtua satunnaisvaihtelusta ja mittausvirheistä. MDC on pienin muutoksen määrä, joka on suurempi kuin mittausvirhe. Koska MDC lasketaan tilastollisena kynnysarvona ja MCID perustuu potilasvasteeseen sidottuun menetelmään, MDC voi kuitenkin olla korkeampi kuin MCID. Koska MDC ei kerro, onko muutos kliinisesti merkityksellinen jollekin, MCID:tä on käytettävä MDC:n rinnalla. (Beninato ja Portney, 2011). 

Vie viestit kotiin

Harjoittelun ja mobilisaation yhdistäminen liikkeisiin RCRSP:ssä johtaa nopeampaan paranemiseen olkapääkivussa ja työkyvyttömyydessä lyhyellä aikavälillä eli viiden viikon aikana. Yhdeksän viikon jälkeen parannukset eivät olleet yhtä varmoja: jotkut saattoivat kokea suuria ja kliinisesti merkittäviä hyötyjä, kun taas toiset eivät havainneet merkittäviä eroja.

Viite

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Olkapääkivusta kärsivillä henkilöillä mobilisaatio liikkeen ja harjoituksen avulla parantaa toimintakykyä ja kipua enemmän kuin näennäismobilisaatio liikkeen ja harjoituksen avulla: satunnaistettu tutkimus. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.