Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu / Subakromiaalinen olkapääkipu | Diagnoosi ja hoito

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) on yleinen sairaus, joka koskee suurta osaa väestöstä. Sille on ominaista kipu ja epämukavuus olkapään alueella, ja siihen liittyy usein rajoitettu aktiivinen liikelaajuus ja kyvyttömyys tuottaa voimaa. RCRSP:n etiologia on monitekijäinen, ja siihen voi vaikuttaa useita tekijöitä, kuten anatomiset, mekaaniset ja biologiset tekijät.

Tälle patologialle on olemassa lukuisia terminologisia vaihtoehtoja, kuten subakromiaalinen olkapääkipu, subakromiaalinen impingement-oireyhtymä, subakromiaalinen bursiitti ja subakromiaalinen bursopatia. "Rotator cuff related shoulder pain" tai heikko ja kivulias olkapää ovat kuitenkin suositeltavampia, ja termiä "impingement" tulisi välttää(Littlewood ym., 2019).

Patomekanismi

Jännetulehdus on jänteiden jatkuvaa kipua ja toiminnan heikkenemistä mekaanisen kuormituksen seurauksena. Yleisimmin sitä esiintyy kiertäjäkalvosimen, patellajänteen ja akillesjänteen alueella. Kiertäjäkalvosimen jännetuppisairauksien patogeneesi on vielä suurimmaksi osaksi tuntematon ja perustuu eläinkokeisiin ja kirurgisesti poistettuihin jänteisiin. Tendinopatia johtuu kollageenin rikkoutumisesta, tulehduksesta tai jänteen solujen reaktiosta, ja synteesin ja hajoamisen epätasapaino voi johtaa epäjärjestykseen. Rakenteen, kivun ja toimintahäiriöiden välillä ei ole suoraa yhteyttä, ja tendinopatia voi johtaa lihasvoiman ja lihasten hallinnan heikkenemiseen.

Jännetulehdus voi johtua jännessolun vähentyneestä stimulaatiosta, sekundaarisesta hyperalgesiasta ja sisäisistä tekijöistä, kuten genetiikasta, iästä ja kuormitushistoriasta. Huolimatta monista aiheesta julkaistuista tieteellisistä artikkeleista on edelleen haastavaa rakentaa yksinkertainen ja vankka malli, joka ottaisi huomioon tilan kaikki näkökohdat(Scott ym.). 2015).

Tendinopatian kipumekanismit eivät ole selvät, mutta niiden uskotaan liittyvän paikalliseen nociceptioon, jota välittävät tenosyyttien sisällä tapahtuvat muutokset(Rio ym.). 2014).  Kroonisen tendinopatian etiologia on monimutkainen ja monitekijäinen. Nykyisen käsityksen mukaan jänteeseen kohdistuvien kuormitusvaatimusten ja sen uudelleenmuodostuskyvyn välinen epätasapaino(Cook et al.). 2009).

Kliininen esittely ja tutkimus

Yli 80 prosenttia olkapääkivuista luokitellaan kiertäjäkalvosimeen liittyväksi olkapääkivuksi (Ostör ym. 2005). Vuoden 2022 kliinisten ohjeiden mukaan kiertäjäkalvosimen tendinopatia käsittää subakromiaalisen kipuoireyhtymän, kiertäjäkalvosimeen liittyvän olkapääkivun, subakromiaalisen impingementtioireyhtymän, subakromiaalisen bursopatian, pitkän pään hauislihaksen tendinopatian ja osittaisen paksuuden kiertäjäkalvosimen repeämän (Lafrance ym. 2022). Tässä artikkelissa RCRSP:tä pidetään päällekkäisenä diagnoosina ja synonyyminä kiertäjäkalvosimen tendinopatian kanssa.

Jotta kipu voitaisiin luokitella yhdeksi näistä tiloista, sen pitäisi levitä laajalti deltalihaksen ja olkavarren alueelle. Kipu liittyy toimintaan ja pahenee, kun kurottaudutaan yläpuolelta tai selän takaa. Niskakipu, olkapääkivun toistuminen niskan liikkeillä ja distaaliset neurovaskulaariset oireet vähentävät epäilyä. Ammatissa ja osallistumisessa tapahtuvat muutokset - eikä niinkään pelkkä luonto - saattavat nostaa epäilyindeksiä.

Kliinisessä tutkimuksessa ei pitäisi olla merkittävää passiivisen liikelaajuuden heikkenemistä, etenkään ulkokiertoliikkeessä. Tuttu kipu on toistettava vastustavalla abduktiolla ja/tai lateraalikierrolla. Unen, ravitsemuksen, alkoholin, liikunnan ja tupakoinnin arviointi olisi tehtävä edistämällä tarvittaessa muutosta (Littlewood ym. 2019).

Ortopediset testit

Useimmat olkapään diagnostiset testit ovat epäluotettavia tai niitä ei ole validoitu, ja niiden yhdistämisestä on vain vähän hyötyä kliinisessä käytännössä(Hegedus ym. 2012). Lafrance ja kollegoiden laatimassa kliinistä käytäntöä koskevassa ohjeessa on kuitenkin useita suosituksia - vaikka varovaisuutta onkin noudatettava. Nämä näkyvät alla olevissa kohdissa.

Seuraavien testien avulla voit vahvistaa tai sulkea pois tendinopatian tai rotaattorimansetin koko paksuuden repeämän diagnoosin.

Yhdistelmät diagnoosin vahvistamiseksi:

- Supraspinatuksen koko paksuuden repeämä: Työpaikka/tyhjä tölkki + täysi tölkki + ulkoinen kierto Viiveen merkki

- Täysin paksu infraspinatus-luiden repeämä: Ulkoinen kierto Viiveen merkki

- Täysin paksu subscapularis-repeämä: Nosto + vatsa painaa tai vatsa painaa + karhun halaus

- Kiertäjäkalvosimen tendinopatia/osittainen repeämä: Kivulias kaaritesti

Testit diagnoosin poissulkemiseksi:

- Täysin paksu supraspinatus-, infraspinatus- tai subscapularis-repeämä: ei yhtään.

- Kiertäjäkalvosimen tendinopatia/osittainen repeämä: kivulias kaaritesti tai Hawkins-Kennedyn testi.

Näiden testien suorittamiseksi katso seuraavat videot tarkasti:

Jobe-testi/tyhjä tölkki -testi:

Täysi tölkkitesti:

Ulkoisen rotaation viiveen merkki:

Nostotesti:

Vatsapainotesti:

Karhun halitesti:

Kivulias kaaritesti:

Hawkins-Kennedy-testi:

Muita RCRSP:n ortopedisiä testejä ovat:

• Neerin testi
• Takimmaisen impingementin testi
• Pudotusvarren testi
• Yocumin testi

Kuvantaminen

Lääketieteellistä kuvantamista ei yleensä tarvita, paitsi silloin, kun anamneesin ottamisen aikana epäillään synkempää patologiaa. Tämän poissulkemisen lisäksi kuvantamistulokset eivät muuta RCRSP:n ei-kirurgista hoitoa(Littlewood ym. 2019).

Kuvantaminen voi olla hyödyllistä, kun potilas kokee olkapäävamman, kun epäillään täyspaksuista repeämää tai kun ei-kirurginen hoito ei suju suunnitelmien mukaan. Harkitse ultraäänen käyttöä magneettikuvauksen sijaan, koska se on halvempi, usein nopeampi ja sillä on samanlaiset diagnostiset ominaisuudet repeämien suhteen. On tärkeää keskustella potilaan kanssa kuvantamistulosten diagnostisesta arvosta ja tulkinnasta (Lafrance ym. 2022).

Jos potilaallesi on jo tehty magneettikuvaus tai ultraäänitutkimus, tiedä, että "poikkeavuudet" ovat normaaleja myös oireettomilla henkilöillä. Tämä on otettava huomioon kuvantamistuloksia tulkittaessa. Teunis et al. (2014) tutkivat tätä. Seuraavassa kuvassa on yleiskatsaus kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksista ikäryhmittäin.

Hoito

Suuntaviivoissa suositellaan RCRSP:tä sairastaville henkilöille seuraavaa hoitokäytäntöä:

Koulutus

Miten voit selittää potilaillesi, mistä on kyse? Voit kertoa heille, että olkapään lihaksissa ja jänteissä on ongelmia. Heiltä puuttuu voimaa, kapasiteettia, sietokykyä ja kuntoa, minkä vuoksi he valittavat, kun nostat kättäsi.

Lääkitys

Lääkkeiden osalta useimmat suositukset perustuvat epäsuoraan näyttöön(Lafrance ym. 2022), ja kortikosteroidi-injektiot saattavat vähentää kipua lyhyellä aikavälillä, mutta lisäävät leikkauksen jälkeisen repeämisen ja revisioriskiä(Puzzitiello ym. 2019).

Leikkaus

Jos leikkaus on tarpeen, mansetin korjaus on yksi vaihtoehto. On kuitenkin tärkeää ottaa huomioon ennusteelliset tekijät, jotka liittyvät lisääntyneeseen vammautumiseen leikkauksen jälkeen, kuten suuri repeämä, alhaisempi leikkausta edeltävä voima, potilaan alhaiset odotukset, diabetes, liikalihavuus ja istumatyö(Lafrance ym. 2022). Cochrane-katsauksen mukaan korkealaatuinen näyttö vastustaa dekompressiokirurgian käyttöä kiertäjäkalvosimen sairaudessa(Karjaleinen ym. 2019).

Liikunta ja manuaalinen terapia

On vahvaa näyttöä siitä, että liikuntaterapia on oikea tapa hoitaa RCRSP:tä. Tämä voidaan yhdistää manuaaliseen terapiaan(Pieters ym. 2020, Franco ym. 2019). Hoito-ohjelmaa suositellaan vähintään 12 viikon ajaksi(Lafrance ym. 2022).

Tällä hetkellä optimaalista annosta ja muita yksityiskohtia ei tunneta, joten jatkokehittelyjä on vaikea tehdä(Lafrance ym. 2022, Puzzitiello ym. 2019). Littlewoodin ym. (2019) konsensuslausunnossa ehdotetaan kuitenkin seuraavaa:

Parhaan ennusteen saavuttamiseksi on tärkeää noudattaa kattavaa harjoitusohjelmaa vähintään 12 viikon ajan. Kiertäjäkalvosimen vammojen ensisijainen hoitomuoto on kuormitus progressiivisen harjoittelun avulla, mukaan lukien kineettinen ketju, ja työskentely väsymykseen asti, jolloin oireet ovat hyväksyttävissä. Harjoittelu vuoropäivinä riittää, ja raskas kuormitus tai plyometrinen liikunta voi vaatia kahdesta kolmeen harjoituskertaa viikossa. Kolme harjoitusta riittää yleensä, ja niiden tulisi vastata henkilökohtaisiin toimintarajoitteisiin. Vaikka harjoitukset voivat aiheuttaa kipua, niitä tulisi jatkaa niin kauan kuin oireet rauhoittuvat riittävästi.

Iskuaalto (ESWT)

Jos ultraääni tai magneettikuvaus vahvistaa kiertäjäkalvosimen jänteiden kalkkeutumisen ja potilas ei edelleenkään reagoi alustavaan ei-kirurgiseen hoitoon, voidaan harkita shokkiaalto- tai artroskopista huuhtelua(Lafrance ym. 2022). Cochranen systemaattinen katsaus on kuitenkin ristiriidassa iskuaaltolausunnon kanssa(Surace ym. 2020), ja huuhtelua tukee heikkolaatuinen näyttö(Lafrance ym. 2019).

Viitteet

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Jännetupen kipu: fysiologinen vai patofysiologinen?. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Onko jänteiden patologia jatkumo? Patologinen malli, jolla selitetään kuormituksen aiheuttaman tendinopatian kliininen esiintyminen. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Jännetuppisairaus: Patofysiologian päivitys. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. A., ja Wright, A. A. (2012). Mitkä fysiologiset tutkimukset antavat kliinikoille eniten arvoa olkapäätä tutkittaessa? Järjestelmällisen katsauksen päivitys ja yksittäisten testien meta-analyysi. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Perusterveydenhuollossa esiintyvien olkapäävaivojen diagnosointi ja suhde yleisterveyteen. Rheumatology (Oxford, Englanti), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Systemaattinen katsaus ja yhdistetty analyysi kiertäjäkalvosimen sairauden esiintyvyydestä iän myötä. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Kortikosteroidi-injektion haittavaikutukset kiertäjäkalvosimen jänteen terveyteen ja korjaukseen: Systemaattinen katsaus. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Kiertäjäkalvosimen vaivoja sairastavien aikuisten diagnosointi, hoito ja työhön paluun tukeminen: Kliinisen käytännön ohje. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. Ei..: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Päivitetty systemaattinen katsaus, jossa tarkastellaan konservatiivisten fysioterapiainterventioiden tehokkuutta subakromiaalisen olkapääkivun hoidossa. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Mitä Cochrane Systematic Reviews sanoo konservatiivisista ja kirurgisista hoitotoimenpiteistä kiertäjäkalvosimen sairauden hoidossa? Todisteiden yhteenveto. Sao Paulon lääketieteellinen aikakauskirja = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A. ja Scott, M. (2019). Fysioterapeuttien suositukset olkapään kiertäjäkalvosimeen liittyvän olkapääkivun tutkimiseksi ja hoitamiseksi: Konsensusharjoitus. Fysioterapian käytäntö ja tutkimus.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Iskuaaltohoito kiertäjäkalvosimen sairauden hoidossa kalkkeutumisen kanssa tai ilman kalkkeutumista. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Onko ultraääniohjattu huuhtelu tehokas toimenpide kiertäjäkalvosimen kalkkipitoisessa tendinopatiassa? Systemaattinen katsaus ja satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964