Johdanto

Rotator Cuff Related Shoulder Pain -nimellä kulkevat massiiviset, korjaamattomat kiertäjäkalvosimen repeämät ovat invalidisoivia, ja ne voivat aiheuttaa kipua, liikelaajuuden heikkenemistä ja siten heikentää elämänlaatua. Kirjallisuudessa kuvataan sekä fysioterapiaa että kirurgisia toimenpiteitä, mutta sen määrittäminen, mitkä potilaat hyötyvät eniten fysioterapiasta, on edelleen haasteellista. Tutkimuksessa pyrittiin korjaamaan tämä puute tekemällä Delphi-tutkimus, jossa pyrittiin saavuttamaan asiantuntijoiden yksimielisyys fysioterapian vasteen ennusteista tässä potilasryhmässä, jolla on massiivinen kiertäjäkalvosimen repeämä.

Menetelmät

Tähän delfi-konsensustutkimukseen osallistui useita fysioterapian ja ortopedisen kirurgian asiantuntijoita. Delphi-tutkimuksessa haetaan yhteisymmärrystä tietystä aiheesta keräämällä riippumattomasti ja nimettömästi asiantuntijalausuntoja. Esitettyjen todisteiden on käytävä läpi kolme kierrosta, joilla päästään yhteisymmärrykseen vasta, kun tietty yksimielisyyden kynnysarvo on saavutettu. Tässä tutkimuksessa kerättiin näyttöä korjaamattomista massiivisista kiertäjäkalvosimen repeämistä.

Osallistumiskelpoisia olivat fysioterapeutit, joilla oli vähintään kymmenen vuoden kokemus tuki- ja liikuntaelinten fysioterapiasta tai tutkimuksesta ja kliinisestä työtaakasta, sekä ortopediset kirurgit, jotka olivat erikoistuneet olkapääkirurgiaan tai tutkimukseen ja kliiniseen työtaakkaan.

Kierroksella 1 asiantuntijat ilmoittivat vähintään kuusi tekijää, joiden he uskoivat olevan yhteydessä fysioterapian onnistumiseen tai epäonnistumiseen. Fysioterapian onnistunut vaste määriteltiin joko seuraavasti:

• Potilas päättää, ettei hän tarvitse enää leikkausta ja/tai
• riittävä kivuton liikelaajuus yläpuolella, jotta he voivat suorittaa heille tärkeitä jokapäiväisiä toimintojaan.

Tunnistettuja ennustetekijöitä arvioitiin kierroksella 2, ja osallistujat arvioivat niitä Likert-asteikolla, jotta voitiin arvioida niiden merkitystä fysioterapian tulosten ennustamisessa.

Kierroksella 3 osallistujat saivat palautetta kierroksesta 2, ja heitä pyydettiin arvioimaan, miten fysioterapeutit voivat muuttaa kutakin ennustetta.

Tulokset

Kahdeksankymmentäkahdeksan asiantuntijaa suoritti ensimmäisen kierroksen, ja 70 osallistujaa pysyi mukana kolmannella kierroksella, mikä vastaa 79,54 prosentin osallistumisastetta. Alun perin luotiin 344 väittämää, joista 45 ennustetta tunnistettiin kierroksella 1. Kaksikymmentäkaksi ennustetekijää todettiin yksimielisesti tärkeiksi fysioterapian lopputuloksen ennustamisessa, ja näistä tekijöistä 12:n katsottiin olevan fysioterapeuttien muutettavissa. Nämä tekijät voitiin jakaa neljään lääkärin tekijään ja kahdeksaan potilastekijään.

Asiantuntijoiden mukaan fysioterapian tuloksia ennustettaessa olisi otettava huomioon seuraavat tekijät, kun kyseessä on massiivinen, korjaamaton kiertäjäkalvosimen repeämä. Huomaa, että onnistunutta tulosta ennustava tekijä on merkitty "+" ja epäonnistunutta tulosta ennustava tekijä "-".

Muutettavissa olevat (fysioterapeuttien) potilastekijät:

• Positiiviset odotukset: +
• Korkea motivaatio osallistua: +
• Realistiset odotukset: +
• Kinesiofobia: -
• Kliininen näyttö voimantuotosta jäljellä olevissa ehjissä kiertäjäkalvosimen osissa: +
• Hyvä passiivinen liikelaajuus: +
• Potilaan kyky saavuttaa hyvä aktiivinen olkapään fleksio selinmakuulla: +
• Varhainen fysioterapia: +

Muokattavissa olevat (fysioterapeuttien) kliiniset tekijät:

• Riittävä annostus ja liikuntamääräysten laatu: +
• Fysioterapeutin kyky antaa laadukas selitys: +
• Realistinen ja yhteistyöhön perustuva tavoitteiden asettaminen, joka kohdistuu erityisesti potilaan tavoitteisiin: +
• Vahva terapeuttinen liitto potilaan ja fysioterapeutin välillä: +

Tutustu olkapääkursseihimme, jotta hallitset tämän ja sinusta itsestäsi tulee asiantunteva fysioterapeutti!

(Fysioterapeuttien) muuttumattomat potilastekijät:

• Korkea katastrofaalisuuden taso: -
• laajalle levinnyt kipu: -
• Korkea itsetehokkuus: +
• subscapularis-lihaksen täydellinen repeämä: - -
• Masennuksen tai ahdistuksen esiintyminen: - -
• Potilaalla on aiempia myönteisiä kokemuksia fysioterapiasta: +
• Fyysisesti aktiivinen elämä ja aktiiviset harrastukset: +
• Suuri lähtötason kipu: -
• Glenohumeraalinen niveltulehdus/artropatia: -
• Vahvat biomekaaniset uskomukset erityisesti jänteiden vaurioitumisen ympärillä: - -

Keskeiset ei-muutettavissa olevat ennustetekijät:

• Subscapulariksen repeämä: Biomekaaninen tekijä, jonka on todettu ennustavan huonoja tuloksia.
• Glenohumeraalinen nivelrikko: Nivelen rakenteelliset muutokset, jotka rajoittavat vastetta fysioterapiaan.
• Biomekaaniset tekijät: Hyvä passiivinen ja aktiivinen liikelaajuus (erityisesti selinmakuulla) ja kiertäjäkalvosimen ehjien osien voimantuotto olivat yhteydessä parempiin tuloksiin.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Joistakin tekijöistä ei päästy yksimielisyyteen siitä, olivatko ne muutettavissa vai eivät tai olivatko ne tärkeitä vai eivät. Joskus kirurgit ja fysioterapeutit olivat eri mieltä. Tämä päti seuraaviin tekijöihin:

• Katastrofisointi: kirurgit pitivät tätä muuttumattomana tekijänä, mutta fysioterapeutit pitivät sitä muuttuvana tekijänä. Ero saattaa johtua siitä, että fysioterapeutit saavat viettää paljon enemmän aikaa potilaidensa kanssa kuin kirurgit yleensä.
• Itsetehokkuus: Kirurgit ilmoittivat jälleen, että tätä tekijää ei voida muuttaa, kun taas fysioterapeutit ilmoittivat pystyvänsä parantamaan ihmisten itsetehokkuutta.
• Suuri lähtötason kipu: Kirurgit pitivät tätä tärkeänä huomioon otettavana tekijänä, mutta fysioterapeutit eivät. Ajatuksena on, että kirurgit näkevät mahdollisesti enemmän potilaita, jotka ovat kokeilleet fysioterapiaa aiemmin, mutta fysioterapian tulokset eivät ole olleet tyydyttäviä tai jotka eivät sietäneet fysioterapiaa kivun vuoksi.
• Vahvat biolääketieteelliset uskomukset jänteiden vaurioitumisesta: fysioterapeutit ilmoittivat, että nämä uskomukset ovat tärkeitä ja muokattavissa, kun taas kirurgit katsovat, että ne eivät ole tärkeitä eivätkä fysioterapeuttien muokattavissa.

Tämä voi osittain johtua siitä, että fysioterapeutit ja ortopediset kirurgit näkevät erilaisia potilasprofiileja tai potilaita, jotka kärsivät massiivisista korjaamattomista kiertäjäkalvosimen repeämistä tai jotka saavat viettää enemmän aikaa potilaidensa kanssa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Käyttämällä Delfi-konsensusmenetelmää tämä tutkimus tarjoaa puitteet asiantuntijalausuntojen keräämiselle ja analysoinnille. On tärkeää tutkia näitä tekijöitä nyt perusteellisemmin prospektiivisissa tutkimuksissa.

Asiantuntijoiden näkemyksiin voivat vaikuttaa kliinisten ja maantieteellisten olosuhteiden erot. Tässä tutkimuksessa keskityttiin korkean ja keskitulotason maiden asiantuntijoihin, sillä matalan tulotason maissa käytetään usein muita hoitomenetelmiä. Tämä saattaa merkitä sitä, että tässä tehdyt päätelmät eivät välttämättä pidä paikkaansa alemman tulotason maissa.

Tämän tutkimuksen tulokset ovat erittäin merkityksellisiä fysioterapeuteille, jotka työskentelevät massiivisista korjaamattomista kiertäjäkalvosimen repeämistä kärsivien potilaiden parissa kliinisissä olosuhteissa, joissa on käytettävissä sekä kirurgisia että ei-kirurgisia vaihtoehtoja. Tulokset saattavat kuitenkin olla vähemmän sovellettavissa tilanteissa, joissa kirurgiset vaihtoehdot ovat rajalliset tai joissa potilaiden odotukset terveydenhuollon suhteen vaihtelevat.

Vie viestit kotiin

Jos potilaalla on massiivinen, korjaamaton kiertäjäkalvosimen repeämä, fysioterapian arvioinnissa olisi keskityttävä passiiviseen liikelaajuuden testaamiseen, aktiiviseen liikelaajuuden testaamiseen selinmakuulla ja jäljellä olevien ehjien kiertäjäkalvosimen osien voimantuoton mittaamiseen. Nämä ovat keskeisiä biomekaanisia tekijöitä, jotka voivat auttaa tunnistamaan potilaat, joilla on suuri todennäköisyys parantua fysioterapian avulla. Voit käyttää näitä tietoja harjoitusohjelman optimaaliseen annosteluun. Kun pystyt räätälöimään laadukkaan ohjelman, edessäsi saattaa olla potilas, joka reagoi myönteisesti hoitoosi. Jos pystyt edelleen parantamaan kinesiofobiaa, potilaan odotuksia, katastrofaalisuutta, itsetehokkuutta ja motivaatiota, vähentämään ahdistusta ja masennusta sekä vähentämään jännetuppivaurioon liittyviä biolääketieteellisiä uskomuksia, olet luonut edellytykset hoidon onnistumiselle. Fysioterapeuttina voit parantaa hoitotuloksia viestimällä massiivisten korjaamattomien kiertäjäkalvosimen repeämien tilasta laadukkaasti, rakentamalla vahvan hoitoyhteistyön, asettamalla realistiset odotukset ja räätälöimällä realistiset ja erityiset toiminnalliset tavoitteet yhteistyössä potilaan kanssa. Äläkä unohda vähentää peruskipua käyttämällä tiettyjä tekniikoita ja motivoimalla potilasta fyysiseen aktiivisuuteen!

Viite

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Mitkä ovat fysioterapian vastetta ennustavat tekijät potilailla, joilla on massiivinen, korjaamaton kiertäjäkalvosimen repeämä? Asiantuntijoiden yksimielisyyden saavuttaminen kansainvälisen e-Delphi-tutkimuksen avulla. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Lue lisää

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu

Jakso 050: Epävakaa olkapää Anju Jaggin kanssa

Kipujen aiheuttaminen kivun lievittämiseksi Rotator Cuff -liitännäisessä olkapääkivussa?

Jakso 023: Olkapää (EI) Complex Filip Struyfin kanssa

Jakso 059: The Shoulder Blade Shuffle & Faktan ja fiktion erottaminen lapaluun dyskinesiassa Filip Struyfin kanssa