Johdanto

Akuutin Akillesjänteen repeämän jälkeen on olemassa sekä leikkaushoitoon että konservatiiviseen hoitoon perustuvia toimintatapoja. Tutkimukset viittaavat siihen, ettei pitkällä aikavälillä ole selkeää eroa, kun tarkastellaan potilaan raportoimia tuloksia tai toiminnallisia mittareita. Koska tämä johtaa epävarmuuteen siitä, kumpaa hoitopolku voidaan valita, tutkimuksissa on tyypillisesti tarkasteltu uusintarepeämän riskiä ja haittatapahtumia tärkeinä päätöksenteon kannalta relevantteina lopputuloksina. Konservatiiviseen hoitoon on liitetty suurempi uusintarepeämän riski, kun taas leikkaushoidossa on liitetty mahdollisuus postoperatiivisiin haittatapahtumiin tai komplikaatioihin, kuten syvän laskimotromboosin tai infektion riskiin. Siksi kysymys siitä, mikä olisi paras hoitolinja, jää edelleen vastaamatta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää yksilölliseen päätöksentekoon perustuvan lähestymistavan vaikuttavuutta akuuteissa Akillesjänteen repeämissä, sillä puuttuva osa ei ole yksinkertaisesti se, onko leikkaus vai konservatiivinen hoito keskimäärin parempi, vaan se, pystymmekö tunnistamaan potilasryhmän, joka todennäköisimmin hyötyy leikkauksesta. Tässä kohtaa Kööpenhaminan Akillesjänteen repeämän hoitoalgoritmi, CARTA (Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm), muuttuu kliinisesti kiinnostavaksi. Sen sijaan että hoito päätettäisiin yleisen leikkaus- tai konservatiivisen hoidon suosituksen perusteella, CARTA käyttää varhaisia ultraäänilöydöksiä päätöksen ohjaamiseen. 

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, voiko ultraäänipohjainen yksilöllistäminen vähentää turhia leikkauksia kuitenkaan heikentämättä – tai jopa parantaen – tuloksia akuutin Achilles-jänteen repeämän jälkeen. Toftin ym. tutkimuksessa verrattiin yksilöllistettyä Copenhagenin Achilles-jänteen repeämän hoitoalgoritmia (CARTA) tavanomaiseen ei-leikkaukselliseen hoitoon ja tavanomaiseen leikkaukselliseen hoitoon aikuisilla, joilla oli akuutti Achilles-jänteen repeämä. Algoritmi arvioi jännen päiden limittymistä ja jänteen pitenemistä pian repeämisen jälkeen. Jos repeytyneet jännen päät ovat hyvin linjassa eivätkä pitkittyneet liikaa, ei-leikkauksellinen hoito voi riittää; jos limittävyys on heikkoa tai piteneminen on merkittävää, leikkaus voi olla perustellumpi.

Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) tehtiin viidessä tanskalaisessa ortopedian yksikössä vuosina 2018–2023. Tutkimukseen osallistui henkilöitä iältään 18–65 vuotta, joilla oli todettu ensiapupoliklinikassa akuutti akillesjänteen repeämä. Diagnoosin jälkeen potilaat immobilisoitiin matalaan kipsiin matalimmassa mahdollisessa, mukavassa nilkan ojennusasennossa (plantaarifleksiossa). Seitsemän päivän kuluessa heidät arvioitiin poliklinikalla ja heidät seulottiin osallistumiskelpoisuuden varmistamiseksi.

Sisäänottokriteerit olivat:

• Akuutissa täydellisessä akillesjänteen repeämässä, joka määritellään tunnusteltavissa olevana aukko­na, kykene­mättömyytenä tehdä yhden jalan päkiänostoa ja positiivisena Thompsonin testinä
• Alkuhoito oli joko matala halkaistu kipsi tai kävelykävelykenkä (walker boot), jossa oli neljä laskevaa kiilaa ja nilkka asetettuna mahdollisimman mukavaan äärimmäiseen plantaarifleksioon, ja hoito aloitettiin 24 tunnin kuluessa vammasta

Potilaat suljettiin pois, jos ensimmäisiä 24 tuntia ei käytetty jalan asettamiseen kipsiin tai kävelykenkä-/walker-tyyppiseen saappaa, jos akillesjänteen repeämät tapahtuivat jänteen distaalisessa 1,5 senttimetrissä (eli enintään 1,5 cm:n päässä kantaluun kiinnityskohdasta) tai jos repeämiä oli kolmipäisen pohjelihaksen jänne-lihasliitoksessa. Lisäksi potilaat suljettiin pois, jos heillä oli aiemmin ollut akillesjänteen repeämä jommassakummassa jalassa, jos heitä oli hoidettu fluorokinoloneilla tai kortikosteroideilla viimeisten 6 kuukauden aikana tai jos heillä oli diabetes. Myös henkilöt, joilla oli muita vamman edeltäviä sairauksia, jotka olivat heikentäneet toimintakykyä, suljettiin pois. Ja lopuksi, jos kirurgialle oli vasta-aihe, esimerkiksi jos potilaalla oli vaikea ateroskleroosi eikä jalkaterästä saatu tunnusteltavaa sykettä tai jos akillesalueella oli rikkoutunut iho, nämäkin henkilöt suljettiin pois. 

Tutkimukseen sisältyi kolme tutkimushaaraa, ja osallistujat satunnaistettiin yhteen kolmesta ryhmästä. Kolme ryhmää olivat: yksilöllistetty CARTA-hoito, oletusmukainen ei-leikauksellinen hoito tai oletusmukainen leikkauksellinen hoito. 

CARTA-ryhmä sai hoitoa kahden vaiheen ultraäänialgoritmin mukaisesti. Ensin arvioitiin jänteen limitys. Potilas makasi vatsallaan polvi koukistettuna 10–20 asteen kulmaan ja nilkka pidettynä noin 10 asteen plantaarifleksiossa, tai asento sovitettiin vastakkaiseen puoleen. Tutkija kuvasi ensin pitkittäissuunnassa repeämän paikallistamiseksi, ja käänsi sitten anturin 90 astetta arvioidakseen poikkileikkauspinta-alan repeämän kohdalla. 

• Jos alle 25 %:lla jännesäikeistä oli päällekkäisyyttä juuri rikkoutumiskohdan yläpuolella, potilas ohjattiin leikkaushoitoon.
• Jos jänteen limittyminen oli vähintään 25 %, toisessa vaiheessa arvioitiin jänteen piteneminen käyttämällä Copenhagen Achilles Tendon Length Measure -mittaria. Mittaus tehtiin kallonpuoleisesta (cranial) kannuskärjestä kalkaneuksen cranial pole -kohdasta ja etäisimmän mediaalisen gastrocnemiuksen lihassäikeen (most distal muscle fibre) välisenä etäisyytenä. Molemmat jalat mitattiin, ja ero ilmaistiin prosentteina terveestä (vahingoittumattomasta) puolesta. Jos piteneminen oli alle 7 %, potilaita hoidettiin konservatiivisesti (ei-leikkauksella). Jos piteneminen oli 7 % tai enemmän, potilaita hoidettiin leikkauksella (operatiivisesti).

Ei-operatiivisessa protokollassa käytettiin immobilisaatiota kevyessä, ympärysliitoksisessa kipsissä siten, että nilkka oli maksimissaan mukavassa plantaarifleksiossa kolmen viikon ajan, minkä jälkeen siirryttiin kävelykenkään 6 viikon ajaksi. Operatiivisessa protokollassa käytettiin aluepuudutusta, ja jänteen korjaus tehtiin 2 viikon kuluessa vammasta käyttäen kaksinkertaista Kesslerin ommeltekniikkaa. Leikkauksen jälkeen potilaat immobilisoitiin lisäksi kipsillä 3 viikon ajan, minkä jälkeen siirryttiin kävelykenkään 6 viikon ajaksi.

Käpäläasentoa ohjattiin 6 viikon ajan kävelykengässä niin, että plantaarifleksio vähennettiin vähitellen kohti neutraaliasentoa ja etenevä kuormitus aloitettiin. Rehabilitointi aloitettiin kolmella päivittäisellä sarjalla 10 toistoa ilman vastusta tehtyä aktiivista nilkan dorsifleksion ja plantaarifleksion harjoittelua sen jälkeen, kun potilas oli siirretty saappaaseen. Viikoilla 10–13 potilaat tekivät kotiharjoitteita. Viikosta 14 eteenpäin he saivat 3 kuukautta fysioterapeutin ohjaamaa standardoitua kuntoutusta kunnassa.

Seuranta-arvioinnit tehtiin 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Testaussarja aloitettiin 5 minuutin alkulämmittelyllä paikallaan olevalla kuntopyörällä, jossa vastus oli minimaalinen. Tämän jälkeen arvioitiin Achilles-jänteen lepokulma (Achilles Tendon Resting Angle), Heel-Rise Work Test ja lopuksi tehtiin ultraäänitutkimus.

Ensisijainen päätetapahtuma oli Heel-Rise Work Testin raajojen välinen symmetriaindeksi 12 kuukauden kohdalla. Tässä testissä potilaat tekivät yksijalkaisia kantapäännousuja uupumukseen asti, ensin vahingoittumattomalla puolella ja sen jälkeen vahingoittuneella puolella. Kantapäähän kiinnitetty anturi, joka oli kytketty MuscleLab-ohjelmistoon, tallensi suorituskerrat ja kantapäänousun korkeuden. Työmäärä ilmaistiin vahingoittuneen raajan suorituksena suhteessa vahingoittumattomaan raajaan. 10 prosenttiyksikön ero katsottiin pienimmäksi kliinisesti merkittäväksi muutokseksi.

Toissijaisia tuloksia olivat Heel-Rise Work Test 6 kuukauden kohdalla, Heel-Rise Height, Achilles-jänteen Total Rupture Score, Tegner-aktiivisuusasteikko, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, Achilles-jänteen lepokulma sekä komplikaatiot tai haittatapahtumat.

Tulokset

Kaikkiaan 300 potilasta otettiin mukaan ja satunnaistettiin yhteen kolmesta ryhmästä: 101 sai CARTA-hoidon, 100 ei-leikkaushoidon ja 99 leikkaushoidon. Ryhmät olivat samankaltaisia lähtötilanteessa. Osallistujat olivat pääosin miehiä, noin kolme neljäsosaa otoksesta, ja keski-ikä oli noin 41 vuotta.

CARTA-ryhmässä 65/101 osallistujasta eli 64 % valittiin algoritmin perusteella leikkaushoitoon. Tämä tarkoittaa, että CARTA valitsi ultraäänimorfologian perusteella leikkaukseen lähes kaksi kolmasosaa potilaista ja vältti leikkaushoidon noin kolmasosalla.

12 kuukauden kohdalla ensisijaisessa päätetapahtumassa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Heel-Rise Work Test -testin raajojen välisen symmetriaindeksin arvo oli 69 % CARTA-ryhmässä, 64 % ei-leikkaushoitoryhmässä ja 67 % leikkaushoitoryhmässä. CARTA oli 5 prosenttiyksikköä parempi kuin ei-leikkaushoito, mutta luottamusväli ulottui -3:sta 12:een ja p-arvo oli 0,20. CARTA oli 2 prosenttiyksikköä parempi kuin leikkaushoito, ja luottamusväli oli -5:stä 9:ään sekä p-arvo 0,61. Näin ollen CARTA ei parantanut ensisijaista toiminnallista päätetapahtumaa verrattuna kumpaankaan oletushoitostrategiaan.

Potilaasta raportoimissa tuloksissa CARTA suoriutui paremmin kuin ei-leikkauksellinen hoito 12 kuukauden kohdalla. Akillesjänteen totaalisen ruptuurin pistemäärä (ATRS) oli CARTA-ryhmässä 65, kun se oli ei-leikkauksellisessa ryhmässä 57 – ero oli siis 8 pistettä. Tämä oli tilastollisesti merkitsevää, ja se ylitti rajan, jonka kirjoittajat katsoivat kliinisesti merkitykselliseksi. CARTA ei eronnut tilastollisesti merkittävästi leikkauksellisesta hoidosta tällä mittarilla.

CARTA-ryhmässä nähtiin myös tilastollisesti merkitsevä ero Achilles-jänteen lepotekulmassa (ATRA) verrattuna ei-leikkaukselliseen ryhmään 12 kuukauden kohdalla. Ero oli noin -2 astetta, mikä viittaa siihen, että lepotekulman heikkeneminen oli vähäisempää, mutta sen kliininen merkitys on epäselvä. Muut jänteen pituuteen liittyvät mittarit, mukaan lukien Heel-Rise Height sekä ultraäänipohjainen Copenhagen Achilles -jänteen pituuden mitta, eivät näyttäneet merkittäviä eroja ryhmien välillä.

Uudelleenrevähtymä oli kliinisesti vaikuttavin toissijainen päätetapahtuma. Uudelleenrevähtymä ilmeni CARTA-ryhmässä 3 %, ei-operatiivisessa ryhmässä 11 % ja operatiivisessa ryhmässä 1 %. CARTA vähensi uudelleenrevähtymiä merkittävästi verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon, mikä vastasi 73 %:n suhteellista vähenemistä. CARTA ei kuitenkaan eronnut merkittävästi operatiivisesta hoidosta uudelleenrevähtymien osalta.

Komplikaatiot olivat harvinaisia, mutta tärkeitä. CARTAn ryhmässä todettiin yksi keuhkoembolia ja ei-operatiivisessa ryhmässä yksi. Operatiivisessa ryhmässä oli yksi syvä infektio, ja se oli vakava: se vaati koko jänteen kirurgisen poiston, minkä seurauksena urheilukyky menetettiin ja paluu töihin onnistui vain osa-aikaisesti. Tämä yksittäinen tapaus havainnollistaa, miksi tarpeettoman leikkauksen välttäminen on tärkeää, vaikka kirurgisten komplikaatioiden riskit olisivatkin matalat.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Diagnoosi tehtiin päivystyksessä, ja kaikki akillesjänteen repeämät olivat äkillisen alun vammoja. Tämä kannattaa pitää mielessä, sillä fysioterapiakäytännössä näemme usein ihmisiä, jotka eivät ole tässä ihan suorassa ja akuutissa vaiheessa. Heidän hoitopoltonsa on useimmiten jo pitkälti päätetty ennen kuin tulemme mukaan. Jos kuitenkin työskentelet urheiluseurojen kanssa, voit törmätä myös näihin äkillisen alun akillesjänteen repeämiin, ja tämä tieto on hyödyllistä ohjaamaan hoitotiimien päätöksentekoa. Toisaalta, jos työ tapahtuu enemmän avohoidon puolella, rajallinen yleistettävyys täytyy ottaa huomioon. 

Myös huomionarvoista on se, että kantaluun (calcaneus) läheisyydessä, alle 1,5 cm:n alueella, sijaitsevia repeämiä ei huomioida. Tämän tarkoituksena oli todennäköisesti välttää sellaisten kiinnityskohtaan liittyvien akillesjänteen repeämien mukaan ottaminen, joissa jänteen morfologia, ultraäänitulosten tulkinta, paranemiskäyttäytyminen ja kirurginen päätöksenteko voivat poiketa CARTA:n luokittelemista keskiosan (midsubstance) repeämistä.

Kuntoutuksen aikajana kuvattiin kuvassa 2, mutta ei niinkään yksityiskohtaisesti. Tämän tutkimuksen lisämateriaalit antoivat enemmän näkymää kuntoutusprosesseihin. Yleisesti potilaita ohjeistettiin lämmittämään paikallaan pidettävällä pyörällä niin, että poljin on keskiholvialueen (midfoot) alapuolella, käyttämään kenkiä, joissa sisä- ja ulkotiloissa on vähintään 1 cm:n korotus ensimmäisten neljän kuukauden ajan, ja pitämään polvi harjoituksissa varpaiden takana ensimmäisten kuuden kuukauden ajan.

Viikosta 9 viikkoon 13 potilaat seurasivat kotiohjelmaa kaksi kertaa päivässä. Siihen kuului nilkan liikkuvuusharjoituksia, kuminauhalla tehtyä elastisella vastuksella toteutettavaa plantaarifleksiota, keskimmäisen pakaralihaksen (gluteus medius) vahvistamista, kahdenpuoleisia tai muokattuja kantapäännostoja, yhden jalan tasapainoharjoittelua sekä kävelyn korjaamista peilin edessä. Valinnaista kävelyharjoittelua sai tehdä kerran viikossa, ja ulkona pyöräily saattoi alkaa 13 viikon jälkeen.

Viikosta 14 eteenpäin potilaat aloittivat kunnan fysioterapeutin ohjaaman kuntoutuksen kerran viikossa. Tämä yhdistettiin päivittäiseen kotiharjoitteluun, kun se oli mahdollista. Ohjelmassa keskityttiin progressiiviseen pohjelihasvoimaan, alaraajojen voimaan, tasapainoon, asentotuntoon ja kävelykykyyn. Harjoituksiin kuului varpaillakävelyä, eteneviä kantapäännostoja, yhden jalan jalkaprässiharjoittelua, trampoliinitasapainoharjoitteita, silta-asennossa tehtäviä kantapäännostoja, syöksyjä, cross trainer -työskentelyä sekä tasapainotehtäviä.

Juokseminen tasaisella alustalla voi alkaa 16 viikon jälkeen, mutta vain, jos potilas pystyy tekemään 5 kantapäännostoa niin, että liike yltää vähintään 90 prosenttiin maksimikorkeudesta. 20 viikon jälkeen kuormitusta lisättiin edelleen ja hyppy- sekä tasapainolautaharjoitteet otettiin käyttöön huolellisesti. 6 kuukauden jälkeen aloitettiin laji-/urheilukohtainen harjoittelu. Useimmat potilaat saivat aloittaa joukkueharjoittelun 6–9 kuukauden kohdalla ja kilpailu- tai ottelupelin vasta 12 kuukauden jälkeen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tekijät sulkivat pois potilaat, joita hoidettiin fluorokinoloneilla tai kortikosteroideilla, todennäköisesti siksi, että nämä lääkkeet voivat heikentää jänteiden terveyttä ja niitä on yhdistetty riskin kasvuun akillesjänteen repeämissä. Mukanaolo olisi voinut tuoda mukaan sekoittavan tekijän: huonompi paraneminen, suurempi pidentyminen tai uudelleenrepeämä saattavat liittyä lääkkeiden aiheuttamiin jännemuutoksiin eikä itse hoitostrategiaan. Siksi poissulkeminen auttoi pitämään otoksen yhtenäisempänä ja keskittymään tyypillisiin akuuteihin akillesjänteen repeämiin.

Satunnaistamisessa käytettiin keskuksittain 12 lohkoa, ja ne toteutettiin suojatun sähköisen tietokannan kautta. Potilaita ja kirurgit eivät voineet olla sokkoutettuja, mutta tuloksen arvioijat olivat sokkoutettuja keskeisissä toiminnallisissa arvioinneissa peittämällä Akillesjänteen alue 5 cm leveällä läpinäkymättömällä teipillä ennen potilaiden siirtymistä poliklinikalle. Näin, jos jollekin tehtiin leikkaus, arpi ei ollut näkyvissä, eikä tutkija voinut arvioinnissaan päätellä sitä. Teippi poistettiin vasta ennen ultraäänipohjaista pituusarviointia, mikä välttämättä teki tämän arvioinnin osan sokkouttamatta.

Näin ollen vaikuttaa siltä, että CARTA voisi tarjota kompromissin rutiininomaisen leikkauksen ja rutiininomaisen ei-operatiivisen hoidon välillä. Verrattuna rutiininomaiseen operatiiviseen hoitostrategiaan CARTA pienensi niiden potilaiden osuutta, joita hoidettiin aluksi kirurgisesti: 101 potilaasta CARTA-ryhmässä 65 valittiin leikkaukseen ultraäänilöydösten perusteella, eli 64 % joutui leikkaukseen ja 36 % vältti alkuvaiheen leikkauksen. Siksi kirjoittajien väite “36 %:n vähennyksestä kirurgisessa toiminnassa” ymmärretään parhaiten 36 prosenttiyksikön vähennyksenä alkuvaiheen leikkausallokaatiossa — ei välttämättä varmistettuna vähennyksenä kaikissa leikkauksissa koko 12 kuukauden hoitopolun aikana — koska leikkauksen viivästyminen uudelleenrikkoutumisen jälkeen ei ollut raportoitu täysin. Verrattuna oletusarvoiseen ei-operatiiviseen hoitoon CARTA vähensi uudelleenrikkoutumisia 11 prosentista noin 3 prosenttiin. Tämä on absoluuttinen 8 prosenttiyksikön vähennys, eli karkeasti 8 vähemmän uudelleenrikkoutumista 100 potilasta kohti. Suhteellisesti ilmaistuna CARTA:n uudelleenrikkoutumisen riski oli noin 27 % ei-operatiivisen hoidon riskistä, mikä vastaa kirjoittajien raportoimaa 73 %:n suhteellista vähennystä. Tämä vastaa noin 13 tarvittavaa hoitoa -lukua (NNT), vaikka tätä pitäisi tulkita varovasti, koska uudelleenrikkoutuminen oli toissijainen päätetapahtuma ja tapahtumia oli vähän. Lyhyesti: CARTA ei parantanut ensisijaista toimintakykyä koskevaa tulosta, mutta se saattaa vähentää uudelleenrikkoutumisia ei-operatiiviseen hoitoon verrattuna ja samalla välttää alkuvaiheen leikkauksen noin kolmanneksella potilaista verrattuna rutiininomaiseen operatiiviseen hoitoon.

Vaikka toiminnallisen Heel-Rise Work Testin ensisijaisen päätetapahtuman analyysi ei paljastanut ryhmien välillä tilastollisesti merkitseviä eroja, toissijaiset päätetapahtumat viittaavat siihen, että ryhmien välillä saattaa olla kliinisesti relevantti ero. Tämä puoltaa jatkotutkimusta, jossa näitä päätetapahtumia tarkastellaan ensisijaisen päätetapahtuman analyysissa. Tällä hetkellä tulokset ovat kuitenkin vielä alustavia (exploratiivisia). 

Kotiin vietävät viestit

Minkä potilasryhmän kohdalla leikkauksesta on todennäköisemmin hyötyä? Tämä tutkimus viittaa siihen, että käyttämällä Kööpenhaminan akillesjänteen repeämän hoitoalgoritmia (CARTA) potilaat, joilla jänteen päällekkäisyys on heikko tai jänne pitkittyy varhain, voivat olla sopivampia leikkaushoidon ehdokkaita. Tutkimus ei kuitenkaan pysty osoittamaan yksiselitteisesti, että juuri tämä alaryhmä saisi nimenomaan leikkauksesta ainutlaatuista hyötyä, koska siinä testattiin ultraääniohjattua hoitostrategiaa eikä satunnaistettu suoraan näitä ultraäänimääritettyjä alaryhmiä leikkaukseen verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon. Tutkimus osoittaa, ettei CARTA parantanut ensisijaista toimintakyvyn lopputulosta, mutta se vähensi uusintarepeämiä verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon ja vältti aloitusvaiheen leikkauksen noin kolmanneksella potilaista verrattuna tavanomaiseen operatiiviseen hoitoon. Koska uusintarepeämä oli toissijainen lopputulos ja tapahtumia oli suhteellisen vähän, tulosta kannattaa tulkita lupaavana mutta edelleen vahvistusta vaativana tulevissa tutkimuksissa, jotka on suunniteltu testaamaan sitä suoraan. 

Viite

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Satunnaistettu kolmiryhmäinen tutkimus Kööpenhaminan akillesjänteen repeämän hoitoalgoritmista (CARTA) yksilöllisen hoidon toteuttamiseksi akuutissa akillesjänteen repeämässä. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.