Johdanto

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) on tila, jossa kipu johtaa olkapään toiminnan heikkenemiseen. Tämä voi vaikuttaa suuresti yksilöiden päivittäiseen toimintakykyyn, mikä johtaa hoitoon hakeutumiseen. Liikuntaa pidetään kuntoutuksen tärkeimpänä tukipilarina, mutta ei ole yksimielisyyttä siitä, minkälainen liikunta olisi suositeltavinta. Olkapään asiantuntijat julkaisivat äskettäin konsensuspäätösalgoritmin kliinisen päättelyn ja päätöksenteon ohjaamiseksi. Algoritmi lähtee pikemminkin kliinisistä löydöksistä kuin rakenteellisesta patologiasta ja ohjaa päättelyä ja hoitoa. Tätä algoritmia on tutkittu laajasti, mutta sen kliinistä arvoa ei ole voitu vahvistaa tai kumota. Systemaattisen katsauksen näytön laatua heikensivät kuitenkin riittämättömät otoskoot, suuri valinnan harhan riski ja interventioiden puutteellinen kuvaus. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa pitäisi tehdä metodologisesti korkealaatuinen tutkimus, jossa tutkitaan ehdotettujen harjoitusten tehokkuutta RCRSP:n osalta.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli yksisokkotutkimus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa oli kaksi rinnakkaista ryhmää. Osallistujat rekrytoitiin kliinisen sairaalan San Borja Arriaranin fysioterapiaosastolta. Heillä oli diagnosoitu RCRSP WHO:n kansainvälisen tautiluokituksen 10 kriteerien perusteella. Tämä sisältää:

• Kiertäjäkalvosimen jänteiden ja subacromiaalisen bursa-ahon puristuminen olkavarren pään ja rakenteiden väliin, jotka muodostavat koroakromiaalisen kaaren ja olkavarren tuberositeetit.
• Tähän tilaan liittyy subakromiaalinen bursiitti ja kiertäjäkalvosimen (lähinnä supraspinatus) ja kaksoiskantalihaksen jänteen tulehdus, johon liittyy tai ei liity jänteen degeneratiivisia muutoksia.
• Pääoireena on kipu, joka on voimakkainta, kun kättä viedään 40-120 asteen kaarella, ja joka liittyy joskus kiertäjäkalvosimen repeämiin.

Osallistumisoikeus oli 18-vuotiailla tai sitä vanhemmilla aikuisilla, joilla oli ollut olkapääoireita vähintään kolmen kuukauden ajan. Vähintään kolme positiivista kliinistä merkkiä seuraavista testeistä vaadittiin:

• Neer Test,
• Hawkins-Kennedy-testi,
• Tuskallinen kaari,
• Kipu vastustetun ulkokierron yhteydessä
• Poissulkemisperusteet: Tutkimuksesta suljettiin pois henkilöt, joilla oli kaularangan radikulopatia, olkanivelen niveltulehdus, kiertäjäkalvosimen repeämä, aiempi olkapääleikkaus tai kortikosteroidi-injektio viimeisten 12 kuukauden aikana.

Osallistumiskelpoiset osallistujat jaettiin satunnaisesti koe- tai kontrolliryhmiin. Interventioryhmä sai erityisharjoituksia RCRSP:tä varten, kun taas kontrolliryhmä teki yleisiä harjoituksia. Kaikki osallistujat jatkoivat tavanomaista hoitoa, joka koostui 2 kertaa päivässä annettavasta 500 mg:n naprokseenista 14 päivän ajan ja valvotusta kotiharjoitteluohjelmasta. Jokaiselle osallistujalle annettiin ryhmäjaosta riippumatta neuvontaistunto, jossa he myös oppivat, miten kotiharjoitukset tehdään. Kotiharjoitteluohjelmassa annettiin neljä harjoitusta, joiden oli oltava kivuttomia. Ne oli suoritettava 10 kertaa kumpikin, 2 kertaa päivässä. Joka viikko osallistujat kävivät harjoitukset läpi fysioterapeutin kanssa. Kotiharjoitteluohjelmaan sisältyi:

• Olkapään kohoaminen
• Olkapään vetäytyminen
• Olkapään abduktio lapaluun tasossa
• Kaulan sisäänveto

Koeryhmä

Edellä mainitun tavanomaisen hoidon lisäksi interventioryhmään satunnaisesti osoitetuille osallistujille annettiin kliiniseen päätösalgoritmiin perustuva ohjattu erityinen harjoitusohjelma. Ohjelma kesti 5 viikkoa, ja se oli suoritettava 2 kertaa viikossa. Ohjelmaan kuului:

• Lapaluun suuntautuminen: Harjoitukset, joilla pyritään parantamaan lapaluun asentoa ja proprioseptiikkaa.
• Lanneselkälihasten hallintaharjoitukset: Olkapään kahdenvälinen taivutus 60°:een asti, yksipuolinen penkkipunnerrus sekä olkapään vetäminen ja ojentaminen makuuasennossa.
• Glenohumeraalisen kontrollin harjoitukset: Isometrinen ulkokierto ja olkapään adduktio, olkapään isometrinen adduktio lapaluun tasossa 30° ja 60° kohoasennossa.

Harjoitteet etenivät osallistujien sietokyvyn mukaan keskittyen kivuttomaan liikkumiseen, tiettyyn lihasten aktivointiin ja asteittaiseen vaikeusasteen nousuun. Jokainen harjoitus sisälsi 8-10 toistoa harjoitusta kohti, 5-10 sekunnin pito ja 30 sekunnin tai 1 minuutin lepo toistojen välillä.

Kontrolliryhmä 

Tämä ryhmä suoritti yleistä harjoitusohjelmaa, jota valvottiin kahdesti viikossa viiden viikon ajan. Yleiset harjoitukset sisälsivät hartioiden yleistä vahvistamista, venyttelyä ja liikkuvuutta edistäviä harjoituksia, mutta niistä puuttui erityisharjoitusryhmässä korostettu lihasten kohdennettu aktivointi ja koordinaatio.

Kuten alla olevasta taulukosta käy ilmi, "ydinohjelma" toteutettiin kolmen tai neljän ensimmäisen hoitojakson aikana. Potilaat tekivät dynaamisia harjoituksia kahdesti viikossa aloittaen kahdella 10 toiston sarjalla ja pienellä vastuksella (keltainen kuminauha). Hartioiden ja niskan venytyksiä pidettiin 10 sekuntia ja tehtiin kahdesti. Isometrisiä lapaluun harjoitusasentoja pidettiin 10 sekuntia ja toistettiin kahdesti.

Potilaat etenivät, jos he suorittivat pääohjelman vaikeuksitta. Sarjoja nostettiin kahdesta kolmeen. Toistoja (tai sekunteja staattisissa harjoituksissa) nostettiin 10:stä 20:een. Viimeisessä vaiheessa vastusta nostettiin keltaisista kuminauhoista punaisiin ja vihreisiin kuminauhoihin.

"Lisäohjelman" harjoituksia lisättiin, jos potilas pystyi edelleen suorittamaan ydinohjelman vaikeuksitta. Esimerkiksi harjoitus C3 korvattiin A4:llä, C4 A5:llä ja C6 A6:lla.

Potilaiden oli lopetettava harjoittelu, jos he kokivat epämukavuutta, joka oli suurempi kuin 3/10 VAS-asteikolla tai yli 30 sekuntia harjoittelun lopettamisen jälkeen. Fysioterapeutit säätivät harjoitusvastusta, sarjoja, toistoja ja liikelaajuutta epämukavuuden vähentämiseksi. Useista harjoituksista voitaisiin käyttää vaihtoehtoisia versioita, kuten C6b:tä C6a:n sijasta. Jos jotakin toimintoa ei voitu suorittaa kivun vuoksi, se korvattiin AP1:llä ja AP2:lla kahdessa seuraavassa istunnossa.

Tulosmittarit

Ensisijainen tulos: Olkapään toimintakykyä mitattiin olkapään kipu- ja toimintakyvyttömyysindeksillä (SPADI). Pienin kliinisesti merkittävä ero on 20 pistettä.Toissijaiset tulokset: Näitä olivat DASH-kyselylomake (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) yläraajojen toimintakyvyn mittaamiseksi, VAS-asteikko (Visual Analog Scale) kivun voimakkuuden mittaamiseksi ja TSK-asteikko (Tampa Scale of Kinesiophobia) liikkumisen pelon mittaamiseksi.

Tulokset

Tutkimukseen valittiin 52 osallistujaa, jotka jaettiin tasan koe- ja kontrolliryhmiin. Lähtötilanteen ominaisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja.

Olkapään toiminta parani molemmissa ryhmissä, kuten alla olevista sadepilvipiirroksista näkyy. Erityisiä olkapääharjoitteita tekevä koeryhmä parani enemmän kuin kontrolliryhmä. Ryhmien välinen keskimääräinen ero 5 viikon kohdalla oli 13,5 pistettä, mikä suosi koeryhmää. 

Toissijaiset tulokset tukivat ensisijaista tulosta:

• Yläraajojen toimintakyky parani molemmissa ryhmissä, mutta koeryhmässä se parani enemmän, ja ryhmien välinen ero oli keskimäärin 10,1 pistettä.

• Lepokivun voimakkuus väheni hieman molemmissa ryhmissä, mutta keskimääräinen ero ryhmien välillä oli vain 0,2 cm. Näin ollen mikään interventioista ei ollut parempi kivun vähenemisen suhteen levossa. 

• Kivun voimakkuus liikkeen aikana väheni molemmissa ryhmissä, mutta ero oli suurempi koeryhmässä. Tämä tuotti keskimääräisen 1,7 cm:n eron ryhmien välillä.

• Kinesiofobia väheni molemmissa ryhmissä, mutta myös enemmän koeryhmässä. Ryhmien välinen keskimääräinen ero oli 16,3 pistettä, mikä suosi erityisiä harjoituksia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Ensisijainen tulos suosi merkittävästi koeryhmää. Ryhmien välinen keskimääräinen ero ei kuitenkaan saavuttanut SPADI:lle vaadittua 20 pisteen MCID-arvoa. Näin ollen meidän on pidättäydyttävä korostamasta vaikutuksen merkittävyyttä. Kun otetaan kuitenkin huomioon, että lyhytaikainen seuranta kesti vain viisi viikkoa, SPADI-arvon aleneminen jo 13,5 pisteellä on lupaava tulos. Mutta älä heitä lasta pois pesuveden mukana. Suuri joukko koeryhmään kuuluvia henkilöitä saavutti kliinisesti merkittävän eron.

Molemmat ryhmät käyttivät naprokseenia, ja molempien hoitojen kesto ja jaksotus olivat samanlaiset. Merkittävä ero ilmeni kuitenkin harjoituskertojen kestossa. Kontrolliryhmässä harjoitusten kesto oli 1 tunti ja 30 minuuttia, kun taas interventioryhmässä harjoitukset tehtiin noin 1 tunnissa. Tämä tarkoittaa myös sitä, että pidempi ei välttämättä ole parempi: kontrolliryhmä teki paljon enemmän sekä suoritettujen harjoitusten määrän että istuntojen keston suhteen. Pidemmät istunnot eivät kuitenkaan vaikuttaneet sitoutumiseen kontrolliryhmässä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Välitysanalyysi on tilastollinen lähestymistapa, jolla tutkitaan mekanismia, jolla riippumaton muuttuja (kuten harjoitusohjelma) vaikuttaa riippuvaiseen muuttujaan (kuten olkapään toimintaan) välittäjänä tunnetun muuttujan kautta. Tässä tutkimuksessa parannukset kinesiofobiassa ja kivun voimakkuudessa liikkeiden yhteydessä välittivät olkapään toimintakyvyn paranemista. Sen sijaan, että kipu olisi vähentynyt pelkästään (minkä usein ajatellaan olevan syy siihen, että ihmiset paranevat), vaikutukset olkapään toimintaan johtuivat liikkumisen pelon paranemisesta.

Tutkimuksen menestys perustuu sen systemaattiseen lähestymistapaan, johon sisältyi satunnaistaminen, piilotettu jako ja arvioijan sokeus, mikä vähensi harhoja ja lisäsi tulosten pätevyyttä. Vaikka hyödyt olivat tilastollisesti merkitseviä, jotkin niistä jäivät alle kliinisesti merkityksellisen vähimmäiseron (MCID), mikä viittaa siihen, että harjoitusohjelmia on hiottava tai interventiojaksoja on pidennettävä. Vaikka todellista kliinisesti merkittävää eroa ei löytynytkään, ensisijaisen lopputuloksen merkittävä väheneminen 5 viikon kohdalla voi olla lupaava asia, jota voidaan tutkia pidemmällä seurannalla.

Vie viestit kotiin

Viiden viikon kuluttua erityisten olkapääharjoitteiden suorittamisesta tilastollisesti merkitsevät erot suosivat kokeellista interventiota. Ensisijaisen lopputuloksen osalta ei kuitenkaan havaittu kliinisesti merkittävää eroa ryhmien välillä. Ryhmän sisäiset parannukset osoittivat, että suuri osa koeryhmään kuuluvista henkilöistä saavutti kuitenkin merkittäviä parannuksia, jotka ylittivät MCID-arvon. Saatetaan tarvita pidempiä seurantajaksoja sen selvittämiseksi, johtaako tämä myös ylivoimaisuuteen ryhmien välisissä eroissa.

Viite

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Erityinen ja yleinen harjoitusohjelma aikuisille, joilla on subakromiaalinen impingement-oireyhtymä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.