Johdanto

Liikuntaan perustuva kaatumisten ehkäisy on laajalti hyväksyttyä ja suositeltavaa ikääntyneen väestön kaatumisten välttämiseksi. Cochrane-katsaus, jonka on laatinut Sherrington et al. (2020) havaitsivat, että liikunta pystyi vähentämään kaatumisia 23 prosentilla yhteisössä asuvilla ikääntyneillä aikuisilla. Tämä on erityisen tärkeää, koska kaatumiset ovat merkittävä riski toimintakyvyn nopealle heikkenemiselle ja pienentävät eloonjäämisriskiä merkittävästi (Vincent ym.). 2024). On olemassa suosituksia varhaiskuntoutuksen toteuttamiseksi murtuman jälkeen haittavaikutusten minimoimiseksi, mutta kaatumisten estämisellä voi olla vielä suurempi vaikutus yksilöön. Jotta voimme määrätä tehokkaasti kaatumisia ehkäisevää harjoittelua, meidän on ymmärrettävä paremmin, ketkä hyötyvät siitä eniten, jotta voimme kohdistaa harjoittelun tehokkaasti oikeille henkilöille. Kysymystä siitä, ketkä voisivat hyötyä liikuntaan perustuvasta kaatumisten ehkäisyohjelmasta, ei ole kuitenkaan tutkittu laajasti. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa pohdittiin, vaikuttaako kävelynopeus lähtötilanteessa kaatumisten ehkäisyyn tähtäävän harjoitusohjelman tehokkuuteen tässä väestössä.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli Liu-Ambrosen ym. vuonna 2019 julkaiseman 12 kuukauden satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) toissijainen analyysi, johon otettiin mukaan 70-vuotiaat ja sitä vanhemmat yhteisössä asuvat osallistujat, jotka olivat kokeneet ei-synkronisen kaatumisen edellisen vuoden aikana. Heidät rekrytoitiin Vancouverissa, Kanadassa sijaitsevasta kaatumisten ehkäisyklinikasta.

Heille tehtiin kaatumisten ehkäisyklinikalla kaatumisriskin arviointi, johon sisältyi geriatrin tekemä lääkärintarkastus ja hoito American Geriatrics Societyn kaatumisen ehkäisyohjeiden perusteella. Tämä noudatti seuraavaa algoritmia, ja sitä kutsuttiin tässä tutkimuksessa tavanomaiseksi hoitopoluksi, ja siihen saattoi sisältyä lääkityksen mukauttamista, elintapasuosituksia ja tarvittaessa ohjausta muille terveydenhuollon ammattilaisille.

Ehdokkaat valittiin sen perusteella, että heillä oli korkeampi riski kaatua tulevaisuudessa, kun fysiologisen profiilin arvioinnin pistemäärä oli vähintään 1 standardipoikkeama ikänormatiivisia arvoja korkeampi tai kun Timed Up & Go Testin pistemäärä oli yli 15 sekuntia, tai kun heillä oli ollut kaksi tai useampia ei-synkronisia kaatumisia viimeisen vuoden aikana. Lisäksi heidän kognitionsa oli oltava normaali, kuten Mini-Mental State Examination -tutkimuksen pistemäärä vähintään 24/30 osoitti, ja heidän elinajanodotteensa oli geriatrien asiantuntijalausunnon perusteella oltava vähintään 1 vuosi. Heidän oli pystyttävä kävelemään yli 3 metriä.

Potilaat, joilla oli aiemmin ollut hermoston rappeutumissairauksia, dementiaa, aivohalvaus tai kaulavaltimon herkkyys (synkopeaaliset kaatumiset), jätettiin pois.

Alkuperäisessä RCT-tutkimuksessa osallistujat satunnaistettiin joko edellä mainittuun standardihoitoon tai liikuntaan perustuvaan kaatumisten ehkäisyohjelmaan. Tämä harjoitusohjelma sisältää 5 vahvistavaa harjoitusta, joiden vaikeustaso on asteittain nouseva:

• Polven ojentajat (4 tasoa)
• Polven koukistajat (4 tasoa)
• Lonkan koukistajat (4 tasoa)
• Nilkan plantaarifleksorit (2 tasoa)
• Nilkan dorsifleksorit (2 tasoa)

Tasapainoa harjoitettiin useilla asteittain etenevillä harjoituksilla:

• Polvitaivutukset (4 tasoa)
• Taaksepäin kävely (2 tasoa)
• Kävely ja kääntyminen (2 tasoa)
• Sivuttain kävely (2 tasoa)
• Varpaiden kävely (2 tasoa)
• Kävely kantapäällä taaksepäin (1 taso)
• Istumasta seisomaan (4 tasoa)

Fysioterapeutti määräsi nämä harjoitukset osallistujien kotona. Osallistujat saivat harjoituksia kuvaavan käsikirjan ja rannekepainot, joiden avulla harjoitusten vaikeusaste nousi ajan myötä.

Ensimmäisen käynnin jälkeen osallistujia pyydettiin suorittamaan harjoitukset 3 kertaa viikossa noin 30 minuutin ajan istuntoa kohden. Fysioterapeutti kävi kolme kertaa kahden viikon välein ensimmäisen käynnin jälkeen seuraamassa harjoitusten suorittamista ja edistämään harjoituksia mahdollisuuksien mukaan. Viimeinen viides käynti oli suunniteltu 6 kuukauden kuluttua. Liikuntaan perustuvan kaatumisen ehkäisyohjelman lisäksi osallistujia kannustettiin kävelemään 30 minuuttia vähintään kahdesti viikossa.

Lähtötilanteessa saatiin seuraavat tiedot:

• Globaali kognitio Montrealin kognitiivisen arvioinnin avulla (0-30, korkeammat pisteet merkitsevät parempaa suorituskykyä).
• Toiminnallinen liitännäissairausindeksi (0-18, korkeampi pistemäärä tarkoittaa enemmän liitännäissairauksia).
• Itsenäisen elämän taidot, arvioituna Lawtonin ja Brodyn instrumentaalisella arjen toimintoja koskevalla asteikolla (0-8, korkeammat pisteet merkitsevät suurempaa itsenäisyyttä).
• Mieliala 15-kohtaisella Geriatrisella masennusasteikolla (0-15, pistemäärä 5 tai vähemmän tarkoittaa normaalia mielialaa).
• Mukava kävelynopeus, jota arvioitiin 4 metrin kävelytestillä, jossa osallistujat lähtivät liikkeelle täydestä pysähdyksestä ja kävelivät 4 metrin viivaa pitkin. Heidän aikansa muunnettiin nopeudeksi (m/s) ja luokiteltiin hitaaksi (≤ 80 m/s) tai normaaliksi (> 80 m/s), mikä perustui World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults -ohjeisiin.

Ensisijainen tulos oli itse ilmoitettujen kaatumisten määrä 12 kuukauden aikana, joka kirjattiin kuukausittaisiin kaatumisten kalentereihin. Toissijaisissa tuloksissa mitattiin fyysistä ja kognitiivista toimintaa, ja niihin kuuluivat SPPB (Short Physical Performance Battery), Timed Up & Go Test ja DSST (Digit Symbol Substitution Test).

• SPPB mittaa tasapainoa ja liikkuvuutta, ja se koostuu staattisesta tasapainotestistä, 5 5-kertaisesta istumasta seisomaan -testistä ja 4 metrin kävelytestistä. Pisteet vaihtelevat 0-12, ja alhaisemmat pisteet ennustavat tulevaa liikuntarajoitteisuutta.
• Timed Up & Go -testillä mitataan toiminnallista liikkuvuutta, jossa pidemmät ajat osoittavat huonompaa suorituskykyä.
• Kognitiivista toimintakykyä mitataan DSST-testillä. Osallistujille esitetään symboleja ja niitä vastaavia numeroita sisältävä legenda, ja heidän on merkittävä sarja tyhjiä numeroita oikeilla vastaavilla symboleilla. Pisteet vaihtelevat välillä 0-84, ja korkeammat pisteet merkitsevät parempaa suoritusta. Heikko suorituskyky ennustaa merkittävää liikuntakyvyttömyyttä ja myöhempiä kaatumisia. Davis et al. (2017).

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli arvioida toimenpiteen vaikutuksia myöhempiin kaatumisiin ja selvittää, vaikuttiko hidas vai normaali kävelynopeus vaikutuksiin. Lisäksi tutkittiin, muuttaako kävelyn lähtötason nopeus liikunnan vaikutusta kaatumisten määrän eroihin.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 344 henkilöä, jotka satunnaistettiin tasan joko tavanomaisen hoidon ryhmään tai liikuntaryhmään. Niiden perusominaisuudet esitetään jäljempänä.

134 osallistujan kävelynopeus luokiteltiin lähtötilanteessa hitaaksi, ja 210 osallistujan kävelynopeus oli lähtötilanteessa normaali. Ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilanteen ominaisuuksissa niiden osallistujien keskuudessa, joiden kävelynopeus oli hidas. Osallistujat, joilla oli normaali kävelynopeus, olivat iäkkäämpiä (keskiarvo = 81,31 vuotta; SD = 5,76 vuotta) tavanomaisen hoidon ryhmässä kuin harjoitusinterventioryhmässä (keskiarvo = 79,70 vuotta; SD = 5,69 vuotta) (P =.04).

Vaikutus kaatumisten määrään, ryhmiteltynä lähtötilanteen kävelynopeuden mukaan.

Ensisijaisessa RCT-tutkimuksessa havaittiin, että myöhempien kaatumisten määrä väheni niillä, jotka satunnaistettiin liikuntapohjaiseen ennaltaehkäisyohjelmaan, verrattuna niihin, jotka saivat tavanomaista geriatrin antamaa hoitoa. Tässä analyysissä keskityttiin tarkastelemaan lähtötilanteen kävelynopeuden vaikutusta kaatumisten vähentämisessä havaittuihin parannuksiin. Kuuden kuukauden kohdalla todettiin, että niillä, joilla oli lähtötilanteessa hidas kävelynopeus, esiintyvyyssuhde (IRR) oli 0,56, kun taas niillä, joilla oli lähtötilanteessa normaali kävelynopeus, IRR oli 0,88. Tämä tarkoittaa, että harjoitusinterventio vähensi kaatumisten määrää merkittävästi 44 % niillä, joilla kävelynopeus oli hidas. lähtötilanteessa. Tämä vaikutus hävisi 12 kuukauden kuluttua.

Niillä, joiden kävelynopeus oli lähtötilanteessa normaali, interventiolla ei ollut merkittävää vaikutusta kaatumisten määrään.

Syöksymäärät henkilötyövuotta kohti

Kaatumisten määrä 6 kuukauden kuluttua liikuntaryhmässä oli 0,46 kaatumista henkilötyövuotta kohti, kun taas normaalihoitoryhmässä kaatumisten määrä oli 0,79 kaatumista henkilötyövuotta kohti. Kahdentoista kuukauden kohdalla tämä kasvoi molemmissa ryhmissä: 1,81 kaatumiseen henkilötyövuotta kohden liikuntaryhmässä ja 2,95 kaatumiseen henkilötyövuotta kohden vakiohoitoryhmässä.

Kun tarkasteltiin tätä vaikutusta lähtötilanteen kävelynopeuden osalta, kaatumisten määrä hidasta lähtötilanteen kävelynopeutta käyttävien henkilöiden kaatumisten määrä väheni merkittävästi henkilötyövuotta kohden niissä, jotka satunnaistettiin liikuntaan perustuvaan kaatumisten ehkäisyryhmään, verrattuna vakiohoitoryhmän ryhmään kuuluviin henkilöihin kuuden kuukauden (arvioitu keskimääräinen ero = 0,33 kaatumista henkilötyövuotta kohden; 95 % CI = 0,60-0,06; P = 0,02) ja 12 kuukauden (arvioitu keskimääräinen ero = 1,14 kaatumista henkilötyövuotta kohden; 95 % CI = 2,16-0,12; P = 0,03) kohdalla.

Osallistujien keskuudessa, joilla oli normaali kävelynopeus, ei ollut merkittäviä eroja kaatumisten määrässä harjoitusinterventioryhmän ja tavanomaisen hoidon ryhmään kuuluvien välillä 6 kuukauden (IRR=0,88; 95 % CI=0,55-1,38; P =,57) ja 12 kuukauden (IRR=0,67; 95 % CI=0,44-1,02; P =,06) kohdalla.

Kaatumisten kumulatiivinen määrä

Vakiohoitoryhmässä oli enemmän kumulatiivisia kaatumisia 12 kuukauden kuluttua kuin liikuntaryhmässä. Tämä ero oli riippumaton kävelynopeuden lähtötilanteesta. Yllättäen niillä, joiden kävelynopeus oli lähtötilanteessa hidas ja jotka satunnaistettiin liikuntaryhmään, oli vähiten kumulatiivisia kaatumisia 12 kuukauden kuluttua.

Tutkittavat toissijaiset tulokset olivat linjassa ensisijaisissa analyyseissä havaittujen parannusten kanssa:

• Timed Up & Go Test -testin tulokset nopeutuivat liikuntaryhmässä 6 kuukauden kohdalla, mikä viittaa nopeampaan kävelyvauhtiin.
• 12 kuukauden kohdalla harjoitusinterventioryhmän DSST-suoritus oli parempi, mikä osoittaa kognitiivisen prosessointinopeuden parantuneen.
• Intervention jälkeen ei havaittu eroja ryhmässä, jonka kävelynopeus oli lähtötilanteessa normaali.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Osallistujat rekrytoitiin erikoissairaanhoidon piiristä, millä voi olla merkittäviä vaikutuksia fysioterapian rutiinikäytäntöihin. Geriatri oli käynyt heidän luonaan ja seulonut heidän sairautensa, lääkityksensä, näkökykynsä, neurologisen toimintakykynsä, mielenterveytensä, sydän- ja verisuonitautien sekä autonomisten toimintojensa. Huomaa, että sinun on tarkistettava nämä seikat potilaalta, joka tulee luoksesi ja joka ei ole käynyt erikoislääkärin vastaanotolla ennen sinua. Ihannetapauksessa on pyrittävä tiiviiseen yhteistyöhön potilaan yleislääkärin kanssa, sillä kaatumisvaarassa olevia iäkkäitä henkilöitä voidaan hoitaa paremmin monialaisesti.

Hitaasti ja normaalisti liikkuvien henkilöiden välillä ei näyttäisi olevan eroja liikuntapohjaisen kaatumisten ehkäisyintervention noudattamisessa. Kirjoittajat päättelivät näin ollen, että interventio oli toteutettavissa sekä hidastempoisille että normaalitempoisille henkilöille. Huomionarvoista on kuitenkin se, että hoitoon sitoutumisen raportoitiin olevan noin 50 prosenttia, mikä tarkoittaa, että keskimäärin vain puolet määrätyistä istunnoista suoritettiin loppuun. Kun tiedetään, että tarvittiin vain 12 istuntoa kuukaudessa (3 istuntoa viikossa), havaittuja hyötyjä voidaan mahdollisesti lisätä paremmalla valvonnalla ja ohjauksella.

On myös huomattava, että henkilöt ilmoittivat noudattavansa liikuntapohjaista kaatumisten ehkäisyohjelmaa lähettämällä kuukausikalentereita tai soittamalla puhelimitse. Tässä voi esiintyä toivottavuusharhaa, kun vastaajat pyrkivät vastaamaan kysymyksiin tavalla, jota muut pitävät myönteisenä. He saattavat esimerkiksi ilmoittaa liikuntakertojen noudattamisesta liikaa. Tietenkin myös muistamisen harha saattoi vaikuttaa asiaan, varsinkin kun tarkasteltiin koko kuukauden ajan, miten he noudattivat lääkkeitä. Olisi asetettava etusijalle keinot, joilla parannetaan sitoutumista, jotta osallistujia voitaisiin tehokkaasti kannustaa suorittamaan kaatumisen ehkäisyohjelma loppuun, sillä havaittuja vaikutuksia voidaan vielä parantaa huomattavasti.

Tämän tutkimuksen rajoituksena oli se, että kävelynopeuden luokittelu hitaaseen ja normaaliin ei perustunut ikään suhteutettuihin normiarvoihin, vaan kiinteään raja-arvoon 0,80 m/s. Iäkkäillä aikuisilla nopeus laskee, mutta kun kaikkia verrataan saman kynnysarvon osalta, tämä on saattanut johtaa väärään luokitteluun. Vaikka tämä raja-arvo perustuukin ikääntyneiden kaatumisten ehkäisyä ja hoitoa koskevien maailmanlaajuisten suuntaviivojen suosituksiin, tämä on syytä ottaa huomioon. Kasović et al. (2021) määrittelivät ikäryhmäkohtaiset normatiiviset arvot ikääntyneille aikuisille ja havaitsivat, että vain vähemmistöllä heidän otoksestaan kävelynopeus oli alle 0,80 m/s. He rekrytoivat mahdollisesti hyväkuntoisempia osallistujia, koska heidät rekrytoitiin Zagrebin kaupungin ikääntyneiden ihmisten virkistysurheiluseurasta, mutta normatiiviset arvot osoittavat, että yli 70-vuotias henkilö, jonka kävelynopeus on noin 0,9, ei välttämättä ole nopea kävelijä, koska heidän normiensa mukaan kävelynopeus on myös noin 1,0 plus. Kynnysarvon 0,80 m/s käyttäminen voi olla tärkeä indikaattori suurentuneesta kaatumisriskistä, mutta verrataan yksilöä hänen normatiiviseen vertailuryhmäänsä ja pyritään saavuttamaan kuntoutuksessa korkeampi kuin tässä analyysissä käytetty suositeltu 0,80 m/s:n raja-arvo.

Puhu minulle nörttimäisesti

Satunnaistaminen ositettiin sukupuolen mukaan, koska miesten ja naisten kaatumismäärät eroavat toisistaan, mutta sukupuolta ei otettu huomioon kävelynopeuden mittauksissa. Ehdottaisin normatiivisten arvojen käyttämistä potilaan vertailemiseksi yksilötasolla eikä ryhmätasolla.

Tutkimuksessa ilmeni merkittäviä lähtötasoeroja: normaalin kävelynopeuden omaava ryhmä oli keskimäärin nuorempi, sen fyysisen suorituskyvyn tulokset olivat paremmat (SPPB ja Timed Up & Go), ja sillä oli parempi kognitiivinen toimintakyky, vähemmän liitännäissairauksia ja parempi itsenäisyys. Toissijaiset tulokset korjattiin näiden lähtötasoerojen osalta, mutta ensisijaista analyysia ei korjattu. Tämä tarkoittaa sitä, että näissä ominaisuuksissa mahdollisesti jo olemassa olevat erot ovat saattaneet vaikuttaa ryhmien välisiin havaittuihin eroihin kaatumistiheydessä. Tämä on siis tämän tutkimuksen suuri rajoitus. Vaikka tutkimuksessa korostetaan, että hitaiden kävelynopeusryhmässä kaatumiset vähenivät merkittävästi kuuden kuukauden kuluttua, on silti mahdollista, että osa tästä vaikutuksesta voi liittyä ryhmien välisiin lähtötasoeroihin, ei pelkästään interventioon. Toissijaisissa analyyseissä sisällytettiin kuitenkin lineaarisiin sekamalleihin lähtötason erot kovariaatteina, ja ne tukivat ensisijaisen analyysin tuloksia, mikä lisäsi tulosten ymmärrettävyyttä.

Osallistujien, joiden kävelynopeus oli hidas tai normaali, välillä ei ollut eroja, mikä osoittaa, että liikuntapohjainen kaatumisten ehkäisyohjelma on toteutettavissa.

Herää kysymys, voisiko parempi noudattaminen parantaa havaittua riskin vähenemistä entisestään. Jos näin on, olisi suositeltava tarkempaa seurantaa ja ohjausta erityisesti niille, joiden kävelynopeus on jo ennestään hidas. Samoin iäkkäitä ihmisiä, joilla on hidas kävelynopeus ja jotka eivät ole vielä kaatuneet, olisi neuvottava kaatumisten ehkäisyssä ja kehotettava osallistumaan liikuntaan ja liikuntaan (primaaripreventio). Lisäksi riskin vähenemisen häviäminen 12 kuukauden kuluttua saattaa viitata siihen, että jatkuva, jatkuva interventio olisi asianmukainen, jotta kaatumisten riskin vähenemisen merkittävä paraneminen säilyisi.

Koska tämä tutkimus oli sekundaarianalyysi, sen teho ei ollut riittävä tutkimuskysymysten kannalta. Tässä havaitut tulokset olisi nyt testattava tarkemmin primaarianalyysin RCT-tutkimuksessa. Moninkertaisia tuloksia ei korjattu, mikä olisi otettava huomioon tulevissa tutkimuksissa.

Kotiin vietävät viestit

Liikuntaan perustuva kaatumisen ehkäisy voi vähentää kaatumisriskiä merkittävästi. Lähtötilanteen kävelynopeus vaikutti merkittävästi tämän interventio-ohjelman tehokkuuteen. Tämä osoittaa, että ikääntyneet henkilöt, jotka ovat jo kaatuneet, hyötyvät enemmän tällaisesta harjoitusinterventiosta, kun heidän kävelynopeutensa on hidas (≤ 0,80 m/s) lyhyellä aikavälillä (6 kuukautta). Vaikutus hävisi 12 kuukauden kuluttua, mikä osoittaa, että jatkotoimenpiteet saattavat olla tarpeen. Toissijaiset analyysit osoittavat, että kaatumisriskin väheneminen liittyy toiminnallisen liikkuvuuden (Timed Up & Go) ja kognitiivisten toimintojen (DSST) paranemiseen niillä, joiden kävelynopeus oli lähtötilanteessa hidas. Iäkkäillä aikuisilla, jotka ovat kaatuneet ja joiden kävelynopeus on hidas, olisi oltava mahdollisuus liikuntaan perustuviin kaatumisten ehkäisytoimiin, ja heidät olisi asetettava etusijalle myöhempien kaatumisten ja niihin liittyvän terveydentilan heikkenemisen riskin vähentämiseksi.

Viite

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Gait Speed Modifies Efficacy of Home-Based Exercise for Falls in Older Adults With a Previous Fall: Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen sekundaarianalyysi. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. PMID: 39879229; PMCID: PMC11921415.