Johdanto

Fysioterapiassa kohdataan usein potilaita, joilla on säteilevää niska- ja käsivarren kipua, ja meillä on ratkaiseva rooli tehokkaan diagnoosin määrittämisessä. Koska säteilevä kipu voi olla oire, joka voi johtua useista eri sairauksista, kivuliaan kaularangan radikulopatian erottaminen muista syistä, kuten somaattisesta, on olennaista, koska sekä ennuste että hoitostrategiat eroavat toisistaan. Kohdunkaulan radikulopatia on tila, jossa kaulan hermojuuren puristuminen tai tulehdus johtaa hermon johtumisen estymiseen, mikä aiheuttaa aistimusmuutoksia, kuten parestesiaa ja/tai heikkoutta, kun motoriset kuidut ovat osallisina, sekä refleksien heikkenemistä. Aiemmassa tutkimuksessa vuonna 2018 Thoomes ym. arvioivat jo vuoteen 2016 asti fysikaalisten tutkimuskokeiden diagnostista tarkkuutta kivuliaan kohdunkaulan radikulopatian diagnosoinnissa, mutta näyttö oli heikkolaatuista. Koska aikaa on kulunut 10 vuotta, tässä katsauksessa haluttiin selvittää, onko näyttöpohja vahvistunut sillä välin. Tämän systemaattisen katsauksen päätavoitteena on arvioida fysikaalisten tutkimuskokeiden kliinistä hyödyllisyyttä kivuliaan kaularangan radikulopatian erottamisessa muista käsivarren säteilevän kivun lähteistä, kuten somaattisesta kivusta, ensi- ja toissijaisessa hoidossa käyvillä potilailla.

Menetelmät

Kirjallisuushaku tehtiin kuudesta sähköisestä tietokannasta yhdistämällä alkuperäisen katsauksen (hakupäivät maaliskuuhun 2016 asti) ja päivitetyn haun (maaliskuu 2016 - 5. kesäkuuta 2025) tulokset. Hyväksyttävien tutkimusten tunnistamiseen käytettiin PICOS-muotoa:

• Osallistujat (P): Potilaat, joilla epäillään olevan kaularangan radikulopatiaa ja joiden diagnoosin on tehnyt kliinisesti erikoislääkäri ja/tai vahvistanut lääketieteellisellä kuvantamisella (MRI tai CT).
• Indeksitesti (I): Fysikaaliset tutkimustestit, joiden tarkoituksena on arvioida diagnostista tarkkuutta kohdunkaulan radikulopatian tunnistamisessa.
• Vertailija/vertailustandardi (C): Indeksitestin (-testien) tuloksia verrattiin viitestandardiin, joka koostui joko (1) diagnostisesta kuvantamisesta (MRI, CT tai myelografia) tai (2) kirurgisista löydöksistä.
• Tulokset (O): Mukaan otettiin tutkimukset, joissa raportoitiin diagnostisen tarkkuuden tuloksia, kuten herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennakoiva arvo tai negatiivinen ennakoiva arvo.
• Tutkimusympäristö (S): Perusterveydenhuollon ja toisen asteen hoidon poikkileikkaustutkimukset olivat tukikelpoisia.

Tutkimukset, joissa käytetään elektromyografiaa (EMG) ainoana vertailustandardina. suljettiin pois. Tutkimukset, joihin sisältyi terveitä kontrolleja, jätettiin myös pois.

Tietojen analysointi

Laskettiin herkkyys, spesifisyys, positiivisen todennäköisyyden suhde (LR+) ja negatiivisen todennäköisyyden suhde (LR-). Kliinisen hyödyn lisäämiseksi laskettiin positiiviset ennustearvot (PPV) ja negatiiviset ennustearvot (NPV) neljällä mahdollisella testiä edeltävällä todennäköisyydellä (5 %, 15 %, 30 % ja 50 %). Faganin nomogrammit luotiin myös havainnollistamaan visuaalisesti todennäköisyyden muutos testin jälkeen.

Tulokset

Yli 1300:sta haetusta tutkimuksesta kahdeksan voitiin sisällyttää tutkimukseen. Edelliseen katsaukseen verrattuna mukaan otettiin kolme uutta tutkimusta. Diagnostista tarkkuutta tutkittiin seuraavien testien osalta:

Spurlingin testi

Viidessä tutkimuksessa käytettiin Spurlingin testiä, mutta kaikissa käytettiin hieman erilaisia menetelmiä sen suorittamiseen, mikä johti vaikeuksiin tulosten tulkinnassa. 

• Spesifisyys: Vähäisen varmaa näyttöä korkeasta spesifisyydestä, vaihteluväli välillä 0,84-1,00 (95 prosentin CI-väli: 0.56-1.00).
• Herkkyys: Erittäin vähäinen varmuusnäyttö, vaihteluväli 0,38-0,98 (95 prosentin CI-väli: 0.22-0.99).
• LR+- ja LR- -näyttö oli hyvin vähäistä.

Yläraajojen neurodynaaminen jännitys (ULNT) -testit.

Yhdistetty näyttö kolmesta tutkimuksesta, joissa tutkittiin ULNT 1 keskihermon harhaa, osoitti erittäin alhaisen varmuuden perusteella, että näyttöä on:

• Yhdistetty herkkyys: 0.70 (95 % CI 0,60-0,79). (Vähän varmaa näyttöä).
• Yhdistetty spesifisyys: 0.71 (95 % CI 0,63-0,79). (Vähän varmaa näyttöä).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95 % CI 0,30-0,59).

Kahdessa tutkimuksessa saatiin yhdistettyä näyttöä kaikkien neljän ULNT-testin yhdistelmän käytöstä, ja kriteerinä oli vähintään yhden testin positiivinen tulos, jälleen hyvin pienellä varmuudella:

• Yhdistetty herkkyys: 0.97 (95 % CI 0,88-0,99). Tämä luokitellaan korkea herkkyydeksi.
• Yhdistetty spesifisyys: 0.51 (95 % CI 0,40-0,62). Tämä luokitellaan alhainen spesifisyys.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95 % CI 0,02-0,25)

Keskustelussa kirjoittajat viittaavat yhteen laajaan tutkimukseen, jossa käytettiin kaikkien neljän ULNT-testin yhdistelmää ja jossa raportoitiin lähes ääretön LR+, kun kaikki neljä testiä olivat positiivisia. Kun kolme neljästä ULNT-testistä oli positiivisia, tässä laajassa tutkimuksessa LR+ oli 12,89, jolloin sairaus voitiin sulkea pois. Kun vain yksi neljästä testistä oli positiivinen, LR- oli 0,08, jolloin kaularangan radikulopatia voitiin sulkea pois.

Olkapään abduktio merkki

Kaksi tutkimusta yhdistettiin ja ne antoivat erittäin vähän varmuutta:

• Yhdistetty herkkyys: 0.49 (95 % CI 0,39-0,60). Tämä luokitellaan alhainen herkkyydeksi.
• Yhdistetty spesifisyys: 0.76 (95 % CI 0,66-0,84). Tämä luokitellaan kohtalainen spesifisyys.
• LR+: 2.08 (95% CI 1.32-3.27).
• LR-: 0,66 (95 % CI 0,52-0,85)

Käsivarren puristustesti

Vain yhdestä tutkimuksesta saatu näyttö antoi erittäin vähän varmuutta:

• Suuri herkkyys: 0.97 (95 % CI 0,93-0,98)
• Korkea spesifisyys: 0.97 (95 % CI 0,95-0,98)

Vetotesti

Vain yhdestä tutkimuksesta saatu näyttö antoi erittäin vähän varmuutta:

• Alhainen herkkyys: 0.33 (95 % CI 0,13-0,61)
• Korkea spesifisyys: 0.97 (95 % CI 0,83-0,99)

Niska Tornado -testi

Vain yhdestä tutkimuksesta saatu näyttö antoi erittäin vähän varmuutta:

• Suuri herkkyys 0.85 (95 % CI 0,74-0,93)
• Korkea spesifisyys 0.87 (95 % CI 0,76-0,94)

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka kolmen äskettäin mukaan otetun tutkimuksen harhaisuusriski oli pienempi kuin vuoden 2018 katsauksessa tunnistettujen viiden tutkimuksen, näyttöpohja oli edelleen erittäin heikkolaatuinen. Miten meidän sitten pitäisi käyttää tämän katsauksen tuloksia omassa käytännössämme? 

Voimme käyttää näitä löydöksiä tämänhetkisen "parhaan näytön" synteesinä kliinisen päätöksenteon ohjaamiseen, mutta emme diagnostisena todisteena. Nämä testit täydentävät perusteellista anamneesia ja neurologista tutkimusta, jossa tutkitaan aistimusmuutokset, motoriset muutokset ja refleksimuutokset. Nämä fysikaaliset tutkimukset voivat siis auttaa erottamaan kivuliaan kohdunkaulan radikulopatian muista säteilevän niska- ja käsivarsikivun syistä. Mutta näitä testejä ei voida yksinään käyttää lopullisesti diagnosoida tai sulkea pois kohdunkaulan radikulopatiaa.

Pikemminkin testejä voidaan käyttää tukemaan tai kumoamaan hypoteesi, jonka olet muotoillut anamneesin ottamisen aikana. Oletetaan, että potilas tulee sisään niska- ja käsivarsikivun vuoksi. Tässä on kaksi esimerkkiä:

Esimerkki 1

Tämä potilas raportoi nalkuttavasta, hajanaisesta kivusta trapezius-lihaksessa ja olkavarressa sekä satunnaisesta pistelystä käsivarren sivusuunnassa. Ei heikkoutta tai erityisiä tuntohäiriöitä. Oireita pahentavat lähinnä pitkäaikainen istuminen ja yleiset niskan asennot, mutta eivät erityiset niskan loppupään liikkeet (kuten yhdistetty ojennus/sivutaivutus).

Oletat, että koska kipu on epämääräistä eikä johdonmukaisesti "lancinoivaa" tai "sähköistä" ja koska sensorinen vaiva ei ole dermatomaalinen ja koska motorista menetystä ei esiinny, että kivuliaan kaularangan radikulopatian esitestaustodennäköisyys on pieni. Työskentelet perusterveydenhuollossa ja oletat, että testiä edeltävä todennäköisyys on 20 %. Sitten valitset testin, jolla on korkea herkkyys, jotta voit varmemmin sulkea pois kivuliaan kaularangan radikulopatian mahdollisuuden. 

Käytät neljän ULNT:n yhdistelmää, ja ne ovat kaikki negatiivisia. Korkean herkkyyden (0,97) ja alhaisen LR-arvon (0,06) vuoksi tämä on paras testi kivuliaan kaularangan radikulopatian poissulkemiseen (SnOUT). Tutkimuksesi viittaa siis somaattiseen viitattuun kipuun tai hyvin lievään, ei-kompressiiviseen hermoärsytykseen. Nomogrammisi viittaa lähes olemattomaan testin jälkeiseen todennäköisyyteen.

Esimerkki 2

Tämä potilas raportoi hiljattain alkaneesta "järkyttävästä" tai "sähköisestä" kivusta, joka säteilee erityisenä kapeana kaistaleena (dermatomal pattern) kyynärvarteen ja käteen. Hän valittaa kömpelyyttä tai lievää heikkouden tunnetta (vaikka objektiivista heikkoutta ei ole vielä vahvistettu). Oireet pahenevat helposti, kun päätä käännetään taaksepäin ja sivulle, ja ne tuntuvat usein pahimmilta heti aamulla.

Oletat, että koska kivun laatu ja jakautuminen viittaavat vahvasti suoraan hermojuuriongelmaan (radikulaarinen kipu) ja koska heikkous on kaularangan radikulopatian (johtumissalpauksen) riskitekijä, kivuliaan radikulopatian todennäköisyys ennen testiä on 30 %. 

Tällöin valitsisit testin, jolla on korkea spesifisyys. Spurlingin testin raportoitu spesifisyys on korkea, mutta mitään yksittäistä yhdistettyä arvoa ei annettu. Tutkimuksesi paljastaa Spurlingin testin positiivisen tuloksen. Koska epäilet, että kivulias kaularangan radikulopatia on yhä todennäköisempi, teet neurologisen tutkimuksen. Havaitset heikkoutta C6-myotomissa ja aistivajetta C6-dermatomissa, ja Biceps Brachii -refleksi on heikentynyt. Lisäät edelleen epäilyjäsi. ULNT:t osoittavat, että 3 testiä 4:stä on positiivinen, ja tiedät, että yhdessä katsauksen suuressa tutkimuksessa LR+ oli yli 12. Kun syötät nyt tiedot nomogrammiin, testin jälkeinen todennäköisyys on noin 80 %. Voit nyt luottavaisin mielin ohjata potilaan takaisin yleislääkärille tai erikoislääkärille.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän tutkimuksen kriittisin rajoitus on se, että tutkimusten pieni määrä jokaista indeksitestiä varten, mikä rajoittaa tietopohjaa. Tämä johti siihen, että tutkijat käyttivät kiinteän vaikutuksen malleja satunnaisvaikutuksen mallien sijasta, mikä rajoittaa yleistettävyyttä muihin ympäristöihin, populaatioihin tai erilaisiin testitoteutuksiin. 

Ihannetapauksessa satunnaisvaikutusten malli on suositeltavin malli, koska siinä oletetaan kliininen todellisuus, koska se olettaen, että todellinen herkkyys on erilainen esimerkiksi sen mukaan, missä tutkimus on tehty.

• Perusterveydenhuollon klinikassa (jossa potilailla on lieviä tapauksia) todellinen herkkyys voi olla 80 %, kun taas todellinen herkkyys toissijaisen hoidon kirurgisessa klinikassa (jossa potilailla on vakavia tapauksia) voi olla 95 %.
• Kun tämä vaihtelu otetaan huomioon, satunnaisvaikutusmalli laskee yleisen keskiarvon (esim. 87,5 %) ja arvioi myös, kuinka paljon tämä "todellinen herkkyys" vaihtelee erityyppisten klinikoiden välillä. Näin ollen tulokset ovat yleistettävissä. Keskimääräistä 87,5 prosentin herkkyyttä voidaan soveltaa varmuudella seuraaviin potilaisiin mihin tahansa potilaaseen mihin tahansa klinikalla, koska malli otti huomioon todellisen maailman vaihtelun.

Kuitenkin tsystemaattisessa katsauksessa oli pakko käyttää kiinteän vaikutuksen mallia harvan aineiston vuoksi, koska kustakin testistä oli saatavilla vain muutama tutkimus. Tämän vuoksi tkiinteän mallin on pakko olettaa, että kaikissa tutkimuksissa on vain yksi ainoa todellinen herkkyys ja että kaikki ilmoitetut erot johtuvat vain satunnaisvirheestä.

• Sen on pakko olettaa, että todellinen herkkyys perusterveydenhuollon klinikassa on oltava sama kuin kirurgian klinikalla. Se laskee painotetun keskiarvon yrittämättä arvioida klinikoiden välistä todellista vaihtelua.
• Koska mallissa jätettiin huomiotta potilasryhmien väliset tunnetut erot (esim. toissijainen hoito vs. perusterveydenhuolto) tai erot siinä, miten testi suoritettiin, saatu yhdistetty herkkyys ei ole yleistettävissä.

Näyttöön liittyvä varmuus oli hyvin heikko kaikkien testien kaikkien lopputulosten osalta, mikä johtui ensisijaisesti metodologisista puutteista (harhaisuusriski), laajoista luottamusväleistä (epätarkkuus) ja kliinisestä heterogeenisuudesta. Tämä merkitsee sitä, että käytettävissä olevan kirjallisuuden perusteella ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä. Kaikki mukana olleet tutkimukset tehtiin toissijaisessa terveydenhuollossa, mikä rajoittaa tulosten soveltuvuutta perusterveydenhuoltoon, koska toissijaisen terveydenhuollon potilailla voi olla vakavampia vaivoja.

Kotiin vietävät viestit

Näyttö kivuliaan kaulan alueen radikulopatian fysikaalisten tutkimusten diagnostisesta tarkkuudesta on niukkaa, ja näytön varmuus on hyvin heikko kaikkien lopputulosten osalta. Kliinikot voivat kuitenkin käyttää Spurlingin testin ja neljän yhdistetyn yläraajojen neurodynaamisen testin (ULNT) tuloksia kliinisen päättelyn apuna. Parhaan näytön synteesi viittaa siihen, että positiivinen Spurlingin testi yhdistettynä positiiviseen neljän testin ULNT-klusteriin lisää kivuliaan kohdunkaulan radikulopatian diagnoosin todennäköisyyttä. Positiivisen klusterin erityiset kriteerit vaihtelevat: kriteeri, jonka mukaan yksi positiivinen testi neljästä ULNT-testistä on positiivinen, on herkin (hyvä kivuliaan kohdunkaulan radikulopatian poissulkemiseksi), kun taas neljä positiivista testiä neljästä ULNT-testistä on spesifisin. Negatiiviset tulokset klusterin osalta yhdessä negatiivisen Spurlingin testin kanssa voivat lisätä todennäköisyyttä, että kivulias kohdunkaulan radikulopatia suljetaan pois. Näitä tuloksia rajoittaa tutkimusten pieni määrä, mikä tarkoittaa, että yhteenlasketut arviot pätevät vain tässä katsauksessa tutkituille erityisryhmille ja testeille, eikä niitä voida luotettavasti yleistää muihin ympäristöihin, kuten perusterveydenhuoltoon, koska kaikki tutkimukset on tehty terveydenhuollon toissijaisissa ympäristöissä. Tämänhetkisen näytön vähäinen varmuus korostaa, että tarvitaan kiireellisesti metodologisesti korkeatasoisia tutkimuksia, joilla voidaan lopullisemmin osoittaa fysikaalisten testien arvo kivuliaan kohdunkaulan radikulopatian erottamisessa.

Viite

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub ahead of print. PMID: 41680685.