Johdanto

Cervikogeeninen huimaus (CD) on monimutkainen sairaus, jolle on ominaista niskan liikkeiden aiheuttama epätasapaino, johon liittyy usein kipua, jäykkyyttä ja rajoittunutta kaularangan liikkuvuutta. Uusien tutkimustulosten mukaan se johtuu kaularangan senso-proprioseptiivisesta toimintahäiriöstä, johon vaikuttavat muun muassa lihasjänteyden poikkeavuudet ja nivelreseptorien toimintahäiriöt. Oireet - tyypillisesti ei-kiertohuimaus, niskakipu ja päänsärky - voivat kestää minuuteista tunteihin ja pahentua stressin tai väsymyksen myötä.

Vaikka fysioterapia (esim. manuaalinen terapia, liikunta, kuivaneulonta) on lupaavaa oireiden vähentämisessä, laadukas näyttö on edelleen rajallista. Tässä järjestelmällisessä katsauksessa arvioidaan manuaalisen terapian tehokkuutta kohdunkaulan huimauksen hoidossa ja selvitetään sen merkitystä huimauksen voimakkuuden ja kohdunkaulan liikkuvuuden parantamisessa kliinisen päätöksenteon ohjaamiseksi.

Menetelmät

Kaksi riippumatonta tutkijaa suoritti järjestelmällisen haun lääketieteellisistä tietokannoista, kuten PubMedistä ja Medlinestä. Tutkijat ottivat mukaan satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa oli vähintään 20 osallistujaa ja jotka saivat PEDro-asteikolla pistemäärän ≥ 7. Tutkimuksessa keskityttiin yli 18-vuotiaisiin aikuisiin, joilla oli diagnosoitu cervikogeeninen huimaus. Tukikelpoisten tutkimusten oli arvioitava manuaalisen terapian toimenpiteitä (kuten mobilisaatiota tai manipulaatiota) kohdunkaulan huimauksen hoitoon verrattuna kontrolliryhmiin, jotka saivat lumelääkettä, eivät saaneet mitään toimenpiteitä tai vaihtoehtoisia hoitomuotoja, ja niissä oli raportoitava tulokset, kuten huimauksen voimakkuus, kohdunkaulan liikelaajuus, kipu, työkyvyttömyys tai huimauksen esiintymistiheys. Tutkijat sulkivat pois tutkimukset, joissa tarkasteltiin muita kuin manuaalisia hoitomuotoja, muista kuin kaularangan syistä johtuvaa huimausta tai tutkimuksia, joissa ei arvioitu ensisijaisia päätetapahtumia eli huimauksen voimakkuutta ja kaularangan liikkuvuutta. Tutkimusjoukkoa, otoskokoa ja potilaiden ominaisuuksia koskevat tiedot kerättiin järjestelmällisesti. Tutkijat käyttivät PEDro-asteikkoa arvioidakseen tutkimusten metodologista laatua, ja korkeampi pistemäärä kymmenestä korreloi paremman laadun kanssa sisäisen validiteetin, ulkoisen validiteetin ja tilastollisen raportoinnin osalta. Virheellisyysriski arvioitiin Cochrane RoB 2.0 -työkalulla, jolla arvioidaan valintavirheitä, suoritusvirheitä, havaitsemisvirheitä, poistuman aiheuttamia virhettä ja raportointivirheitä.

Tulokset

Tutkimusten poiminnan jälkeen mukaan otettiin 8 julkaisua. Kaikkien tutkimusten osallistujien kokonaismäärä oli 312, joista 140 oli naisia ja 138 miehiä. Osallistujien keski-ikä oli 53,27 vuotta. Tutkimukset, joissa ei ollut tietoja iästä tai sukupuolesta, jätettiin tämän laskelman ulkopuolelle. Kahdeksasta tutkimuksesta neljässä verrattiin manuaalista terapiaa kohdunkaulan huimauksen hoidossa plasebohoitoon. Kahdessa tutkimuksessa arvioitiin vetoprotokollaa yhdistettynä nopeaan manuaaliseen hoitotekniikkaan. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin Mulliganin kestävien luonnollisten apofyysisten liukujen (SNAG) tehokkuutta, kun taas toisessa tutkimuksessa verrattiin multimodaalista lähestymistapaa veto-ojennusliikkeen kanssa ja ilman sitä.

PEDro-asteikon mukaan kaikki mukana olleet tutkimukset arvioitiin vähintään arvosanalla "hyvä". Yhdessäkään tutkimuksessa terapeutit eivät olleet sokkoutettuja. Yhtä tutkimusta lukuun ottamatta kaikissa tutkimuksissa tutkijat olivat kuitenkin sokeita. Taulukossa 4 esitetään yksityiskohtaisempia tietoja mukana olleiden tutkimusten metodologisesta laadusta. Taulukossa 5 tuodaan esiin suurimmat huolenaiheet, jotka johtuvat poikkeamista suunnitelluista toimenpiteistä, minkä vuoksi harhan riski on yleisesti ottaen suuri.

Tulosmittareina käytettiin neljällä osa-alueella - kaularangan liikelaajuus (ROM), huimauksen voimakkuus, kivun voimakkuus ja koettu haitta - visuaalista analogista asteikkoa (VAS) kivun ja haittauksen arvioimiseksi sekä Dizziness Handicap Inventory -mittaria koetun haittauksen arvioimiseksi. Kaikissa tämän katsauksen tutkimuksissa ei kuitenkaan arvioitu kaikkia neljää osa-aluetta.

Huimauksen voimakkuus

Tämä lopputulos ilmoitettiin kuudessa mukana olleessa tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa raportoitiin tilastollisesti merkitseviä eroja interventio- ja kontrolliryhmien välillä 48 tunnin ja kuukauden kuluttua manuaalisen terapian jälkeen. Samoin kolmessa samojen kirjoittajien tekemässä tutkimuksessa havaittiin myönteisiä tuloksia, kun verrattiin ennen toimenpidettä saatuja tietoja tuloksiin 6 ja 12 viikkoa SNAG-hoidon jälkeen. Sama tutkimusryhmä tutki Maitlandin mobilisaatiota vaihtoehtoisena lähestymistapana ja havaitsi kliinisesti merkittäviä parannuksia, jotka säilyivät 12 viikon seurannassa. Toinen tutkimusryhmä raportoi vertailukelpoisia tuloksia 10 viikkoa hoidon jälkeen ja yhden vuoden seurannassa.

Kohdunkaulan ROM

Tämä muuttuja arvioitiin kaikissa kahdeksassa tutkimuksessa, ja tilastollisesti merkitsevät tulokset suosivat manuaalisen terapian toimenpiteitä kontrolliryhmiin verrattuna. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin kahta eri interventioryhmää - Mulliganin SNAG-menetelmää ja Maitlandin mobilisaatiota - ja SNAG-ryhmässä havaittiin suurempia hyötyjä.

Kivun voimakkuus

Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että kipu oli vähäistä 48 tuntia hoidon jälkeen interventioryhmässä, mutta kontrolliryhmässä ei havaittu merkittävää vaikutusta. Toinen tutkijaryhmä kuvaili tutkimuksessaan samankaltaisia havaintoja.

Koettu vammaisuusaste

Kaikissa tutkimuksissa, joissa tätä tulosta mitattiin, Dizziness Handicap Inventory (DHI) -pisteet olivat manuaalisen terapian jälkeen huomattavasti alhaisemmat interventioryhmässä. Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa raportoitiin interventio- ja kontrolliryhmien samanlaisista tuloksista 10 viikon seurannassa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka tämä systemaattinen katsaus on arvokas, siihen liittyy luonnostaan rajoituksia, jotka heikentävät sen johtopäätösten vahvuutta. Mukana olleissa tutkimuksissa oli huomattavaa heterogeenisuutta useilla eri osa-alueilla, mikä vaikeuttaa lopullisten kliinisten päätelmien tekemistä. Erityisesti on huomattava, että tutkittujen populaatioiden ikä vaihteli huomattavasti (keski-ikä oli 43-62 vuotta), ja niiden demografiset tai kliiniset lisäominaisuudet olivat vähäiset. Tämä populaation monimuotoisuus on todennäköisesti aiheuttanut huomattavaa kliinistä heterogeenisuutta, jota nykyiset analyysit eivät pysty täysin ottamaan huomioon.

Toimenpiteet itsessään muodostivat toisen monimutkaisen tason, sillä tutkimuksissa käytettiin hyvin erilaisia manuaalisia terapiamenetelmiä, kuten veto-/vetotekniikoita, Maitlandin mobilisaatioita ja SNAG-menetelmiä. Tämä tekninen vaihtelu heijastaa erilaisia hoitotavoitteita, mikä lisää entisestään tutkimusten heterogeenisuutta. Terapeuttisten lähestymistapojen moninaisuuden vuoksi on haastavaa tunnistaa, mitkä tekniikat ovat tehokkaimpia, tai yleistää tuloksia kliinisten käytäntöjen välillä.

Toinen merkittävä huolenaihe oli metodologinen laatu. Kahdeksasta mukana olleesta tutkimuksesta kuudessa oli suuri harhan riski, mikä johtui pääasiassa poikkeamista suunnitelluista interventioista, ja loput kaksi herättivät jonkin verran huolta tällä alalla. Tämä aiheuttaa huomattavaa epävarmuutta siitä, mitä erityisiä toimenpiteitä osallistujat saivat näiden tutkimusten aikana. Erityisen huolestuttavaa on se, että emme pystyneet määrittämään, annettiinko potilaskoulutuksen tai psykososiaalisen tuen kaltaisia toimenpiteitä - jotka ovat tunnettuja tekijöitä huimauksen hallinnassa - eri ryhmissä eri tavoin.

Näistä rajoituksista huolimatta katsauksessa havaitaan johdonmukainen suuntaus, joka viittaa siihen, että manuaalinen terapia on parempaa kuin ei-hoito tai näennäishoito cervikogeenisen huimauksen hoidossa. Tämänhetkisen näytön perusteella ei kuitenkaan voida määrittää tämän hyödyn suuruutta (koska vaikutusten kokoja ei ole raportoitu), määrittää, mitkä potilaat reagoivat parhaiten, tai määrittää optimaalisia hoitoparametrejä. Vaikka hyödyt näyttävät olevan johdonmukaisia eri ikäryhmissä, kuten tässä järjestelmällisessä katsauksessa todetaan, meillä ei ole tarkkaa tietoa siitä, mitkä tekniikat toimivat parhaiten tietyissä kliinisissä tilanteissa.

Nämä rajoitukset korostavat tulevan tutkimuksen kriittisiä tarpeita, mukaan lukien vaikutuskokojen standardoitu raportointi, samanaikaistoimenpiteiden tiukka valvonta ja tuloksiin vaikuttavien potilaskohtaisten tekijöiden tutkiminen. Seuraavassa luvussa tarkastellaan metodologisia lähestymistapoja, joiden avulla nämä rajoitukset voitaisiin poistaa - sekä syventää ymmärrystämme manuaalisen terapian vaikutuksista että antaa fysioterapeuteille kriittisen arvioinnin välineitä, joiden avulla he voivat arvioida tilastollisia käsitteitä (esim. vaikutusten kokoja, heterogeenisuutta) tulevissa tutkimuksissa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Aiemmassa keskustelussa mainitut metodologiset rajoitukset tuovat esiin useita mahdollisuuksia, joissa vahvemmat tilastolliset lähestymistavat olisivat voineet merkittävästi vahvistaa tämän järjestelmällisen katsauksen tuloksia. Vaikka tutkimuksesta poimittiin perusparametrit, kuten potilaan ikä, ryhmäjako, terapeuttiset toimenpiteet ja lopputulokset (kuten taulukossa 3 esitetään), siitä puuttui kriittinen metodologinen avoimuus. Ennen kaikkea se, että tietojen poimintaprotokollaa ei ole dokumentoitu riittävästi (mukaan luettuna se, mitä potilaan ominaisuuksia iän lisäksi kerättiin), jättää hämärän peittoon sen, mitä väestötietoja tutkijat poimivat. Lisäksi tulosten raportoinnissa keskityttiin pelkästään p-arvoihin, mutta kliinisen tulkinnan kannalta olennaiset vaikutuksen kokoa kuvaavat mittarit jätettiin huomiotta.

Tutkimuksissa havaittu huomattava heterogeenisuus, joka johtui erilaisista populaatioista ja interventiotavoista, tarjosi tärkeän mahdollisuuden syvällisempään analyysiin. Tämän vaihtelun muodollinen kvantifiointi I2-tilastojen avulla olisi antanut arvokasta tietoa hoitovaikutusten johdonmukaisuudesta. Lisäksi suunnitellut alaryhmäanalyysit, joissa tarkasteltiin esimerkiksi tekniikan tyyppiä tai ikäryhmiä, olisivat voineet auttaa tunnistamaan mahdollisia tuloksiin vaikuttavia tekijöitä. Tällaiset lähestymistavat olisivat selventäneet, pysyvätkö manuaalisen terapian hyödyt johdonmukaisina eri kliinisissä tilanteissa vai ovatko ne kontekstisidonnaisia.

Kliinisen soveltamisen kannalta ehkä kaikkein kriittisintä on, että katsauksessa jätettiin käyttämättä mahdollisuuksia kvantifioida hoidon vaikutuksia mielekkäällä tavalla. Standardoitujen keskiarvoerojen (SMD) tai Cohenin d-arvojen ilmoittaminen olisi antanut fysioterapeuteille mahdollisuuden ymmärtää paremmin odotettavissa olevien hoitohyötyjen todellisen suuruuden. Nämä vaikutusten kokoa koskevat mittarit ovat erityisen arvokkaita, koska ne auttavat kliinikkoja muuntamaan tutkimustulokset potilaidensa hoito-odotuksiksi. Vaikka katsauksessa onnistuttiin tunnistamaan tilastollisesti merkittäviä tuloksia p-arvojen avulla, näiden täydentävien mittareiden puuttuminen rajoittaa kykyämme arvioida manuaalisen terapian kliinistä merkitystä kohdunkaulan huimauksen hoidossa.

Vie viestit kotiin

Tämänhetkisen näytön mukaan manuaalinen terapia voi vähentää kipua, huimausta, parantaa toimintakykyä (ROM) ja koettua haitta-astetta cervikogeenisen huimauksen yhteydessä, mutta tämän johtopäätöksen vahvuus on rajallinen. Vaikka useat tutkimukset osoittavat, että manuaalisesta terapiasta on tilastollisesti merkittävää hyötyä cervikogeenisen huimauksen hoidossa, hoitotekniikoiden ja potilasryhmien suuri vaihtelevuus tekee asiasta epäselvää:

• Mitkä tekniikat toimivat parhaiten
• Kuinka suuria hoitovaikutukset todella ovat
• Mitkä potilaat todennäköisimmin reagoivat

Kunnes saatavilla on laadukkaampia tutkimuksia, joissa on standardoidut menetelmät ja raportointi (erityisesti vaikutusten koot), lääkäreiden tulisi:

1. Harkitse manuaalista terapiaa mahdollisena vaihtoehtona cervicogeenisen huimauksen hoidossa.
2. Yhdistetään se liikuntaan ja koulutukseen (paras nykyinen näyttö tukee multimodaalista hoitoa).
3. Seuraa tarkasti yksittäisten potilaiden reaktioita
4. Suhtaudu kriittisesti väitteisiin jonkin tekniikan paremmuudesta.

Haluatko hallita cervicogeenisen huimauksen hallintaa? Tämä Physiotutors-opas tarjoaa näyttöön perustuvia diagnoosi- ja hoitostrategioita, joita voit soveltaa jo tänään.

Viite

Manuaalisen terapian tehokkuus huimauksen voimakkuuteen ja kaularangan liikelaajuuteen potilailla, joilla on cervicogeeninen huimaus: Systemaattinen katsaus. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021.