Akillesjänteen tulehdus / akillesjännetulehdus | Diagnoosi ja hoito

Siirry osoitteeseen

Akillesjänteen tulehdus / akillesjännetulehdus | Diagnoosi ja hoito | Diagnosis & Treatment

Akillesjänteen tendinopatia on yleinen tuki- ja liikuntaelinsairaus, jolle on ominaista paikallinen akillesjänteen kuormitukseen liittyvä kipu ja toimintahäiriö. Se on yleinen sekä urheilijoilla että istumatyötä tekevillä ihmisillä, ja monet kärsivät syvistä ja pitkäaikaisista haittatekijöistä kävelyn ja juoksun kaltaisissa toiminnoissa(Turner ym.). 2020).

Akillesjänteen tendinopatiaa sairastaa noin 9 % vapaa-ajan juoksijoista ja jopa 5 % ammattiurheilijoista, ja tämä tila on uran päättävä(Lysholm ym., 1987). Yleislääketieteellisessä aikuisväestössä akillesjänteen tendinopatian esiintyvyys on 2,35 tapausta tuhatta aikuista kohti, ja 35 prosentissa tapauksista on todettu yhteys urheilutoimintaan(de Jonge ym., 2011).

Akillesjänteen tendinopatia on tila, joka johtaa normaalin kollageeniarkkitehtuurin häviämiseen, joka on korvattu amorfisella, limaisella materiaalilla, liikasoluisuudella ja lisääntyneillä glykosaminoglykaaneilla ja neovaskularisaatiolla(Cook ym.). 2009). Jänne voi vaurioitua sen keskiosassa, tyypillisesti 2-6 senttimetrin etäisyydellä jänteen kiinnityskohdasta, tai itse jänteen kiinnityskohdassa.

Akillesjänteen tendinopatia vedenpidätyskyky

Patomekanismi

Suuri esiintyvyys juoksijoiden keskuudessa viittaa siihen, että mekaaninen ylikuormitus on tärkeä etiologinen tekijä. Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat korkea ikä, miessukupuoli, korkea painoindeksi, hyperkolesterolemia ja kollageenimekanismeihin liittyvien geenien geneettisten varianttien esiintyminen. Oletettuihin sisäisiin etiologisiin tekijöihin kuuluvat jänteiden verisuonitus, heikkous sekä gastrocnemius-soleus-kompleksin joustavuuden puute, pes cavus ja nilkan lateraalinen epävakaus(Van Der Vlist ym.). 2019).

Mekaaninen ylikuormitus johtaa tulehdukseen, vaikka tulehdus ei olekaan tyypillinen täysimittainen tulehdus(Anderson ym.). 2010). Tenosyytit tuottavat tulehduksen välittäjäaineita, kuten substanssi P:tä ja prostaglandiini E2:ta. Jänneksen ympärysalue täyttyy fibriinipitoisen eritteen kanssa (havaittavissa crepitus) ja muodostaa kiinnikkeitä. Epätasapaino matriisin rappeutumisen ja synteesin välillä johtaa jänteen sisäisiin muutoksiin. Histopatologian neljä kulmakiveä ovat solujen aktivoituminen/solujen lukumäärän lisääntyminen, maa-aineksen lisääntyminen, kollageenin sekoittuminen ja neovaskularisaatio(Alfredson et al.). 2007).

On myös näyttöä neurogeenisestä tulehduksesta neuropeptidien, kuten substanssi P:n ja kalsitoniinigeeniin liittyvien peptidien, läsnä ollessa. Hermorata voi liittyä neovaskularisaatioon. Biopsiat ovat osoittaneet, että hermot ovat läheisessä yhteydessä neovaskularisaatioon tendinoosialueilla(Bjur et al. 2005).

Tendinopatian kipumekanismit eivät ole selvät, mutta niiden uskotaan liittyvän paikalliseen nociceptioon, jota välittävät tenosyyttien sisällä tapahtuvat muutokset(Rio ym.). 2014). Kroonisen tendinopatian etiologia on monimutkainen ja monitekijäinen. Nykyisen käsityksen mukaan jänteeseen kohdistuvien kuormitusvaatimusten ja sen uudelleenmuodostuskyvyn välinen epätasapaino(Cook et al.). 2009).

Kurssi sinulle

Nilkan nyrjähdyksen kuntoutus

13 akkreditointipistettä

13 t

Katso kurssi - 449

Kliininen esittely ja tutkimus

Yleisin ryhmä, joka sairastaa ei-insertionaalista akillesjänteen tendinopatiaa, ovat urheilijat, erityisesti keskipitkän ja pitkän matkan juoksijat. Yleinen oire on aamujäykkyys tai jäykkyys liikkumattomuuden jälkeen. Tilan edetessä kipua voi esiintyä jo pienessäkin rasituksessa ja se voi haitata päivittäisiä toimintoja. Vaikeissa tapauksissa kipu jatkuu levossa. Akuutissa vaiheessa jänne on diffuusisti turvonnut ja ödeemaattinen, ja arkuus on yleensä suurimmillaan 2-6 senttimetriä proksimaalisesti jänteen kiinnityskohdasta. Kroonisissa tapauksissa voi esiintyä herkkää kyhmymäistä turvotusta.

Akillesjänteen kipuihin on useita syitä, kuten alla olevassa kuvassa on esitetty:

Akillesjänteen sairauden kliininen kuvaus

Lisätietoja akillesjänteen tendinopatian erotusdiagnoosista saat alla olevalta videolta:

Potilas tutkitaan seisten ja makuuasennossa siten, että jalat ovat paljaina polvesta alaspäin. Jalka ja kantapää on tutkittava virheasennon, epämuodostuman, ilmeisen epäsymmetrian, jänteen koon, paikallisen paksuuntumisen ja aiempien arpien varalta. Jänteen venähdys tutkitaan jänteen kireyden määrittämiseksi. Puhtaasta tendinopatiasta johtuva jänteen turvotus liikkuu jänteen mukana nilkkaa liikutettaessa, kun taas paratenonin turvotus ei liiku(Arc-testi). Keskiosan akillesjänteen tendinopatia

Royal London Hospitalin testissä turvotus, joka on kivuliainta nilkan ollessa maksimaalisessa dorsifleksiossa, viittaa tendinopatiaan. Maffulli et al. (2003) tutkivat tunnustelun, kipukaaritestin ja Royal London Hospitalin testin herkkyyttä ja spesifisyyttä vuonna 2003 ja totesivat, että kaikkien kolmen testin havaitsijoiden välinen yksimielisyys oli hyvä.

Myöhemmässä tutkimuksessa Hutchinson et al. (2013), jossa tutkittiin kymmentä kliinistä testiä, totesivat, että vain kaksi testiä, kivun sijainti ja kipu tunnusteltaessa, ovat luotettavimpia ja tarkimpia Yleiskatsaus akillesjänteen tendinopatian diagnostiikkatesteistä keskiosassa on kuvattu alla olevalla videolla:

Kuvantaminen

Kuvantamismenetelmiin kuuluvat ultraääni- ja magneettikuvaus (MRI). Ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen tehodoppler-sonografian avulla, sillä akillesjänteen tendinopatia näyttää liittyvän neovaskularisaatioalueisiin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ultraääni on yhtä tarkka tai tarkempi kuin magneettikuvaus tendinopatian havaitsemisessa(Khan et al.). 2003). Ultraäänitutkimuksen etuna muihin kuvantamismenetelmiin verrattuna on sen vuorovaikutteisuus ja kustannustehokkuus.

Hoito

Yleisesti ottaen ei-operatiivista hoitoa olisi käytettävä vähintään kuuden kuukauden ajan ennen leikkausharkintaa.

Liikuntainterventiot

Jänteen kuormituskapasiteetin palauttamiseen tähtäävistä liikuntapohjaisista hoidoista on tullut ensisijainen hoitoväline akillesjänteen tendinopatian hoidossa, ja niitä suositellaan järjestelmällisissä katsauksissa ja kliinisen käytännön ohjeissa(Malliaras ym.). 2013).

Eksentrinen harjoittelu on osoittautunut tehokkaimmaksi hoitomuodoksi muussa kuin istuvassa akillesjänteen tendinopatiassa. Harjoitusmuoto vaihtelee kokeilusta toiseen, mutta päätavoitteena on tuottaa akillesjänteeseen vahva, hallittu mekaaninen voima. Tämä saavutetaan yleensä eksentrisellä lihastoiminnalla, esimerkiksi kantapään laskulla askeleen yli. Kun potilaan sietokyky paranee, kuormitusta voidaan asteittain lisätä. Alfredsonin protokollassa, joka on yleisimmin käytetty ei-operatiivinen hoitomenetelmä, harjoituksia tehdään kolmessa 15 toiston sarjassa kahdesti päivässä 12 viikon ajan(Scott ym.). 2011). Alla on kuvattu Alfredsonin kuntoutusprotokolla akillesjänteen tulehduksen hoitoon.

Muita harjoitusprotokollia, kuten eksentrinen-keskeinen, eksentriseen ja eksentriseen-keskeiseen etenevä ja raskas-hidas vastusharjoittelu, on kuvattu vastaavalla menestyksellä(Beyer ym.). 2015).

Järjestelmällisessä katsauksessa, jossa tutkittiin harjoitusvastetta (eli mukautumistuloksia, kuten jänteen jäykkyyttä) terveissä akillesjänteissä ja patellajänteissä, todettiin, että kuormituksen voimakkuus on keskeinen tekijä jänteen kudoksen mukautumisessa kuormitukseen, eikä supistustyyppi (esim. eksentrinen vs. konsentrinen) vaikuttanut sopeutumiseen(Bohm et al. 2015).

On myös näyttöä siitä, että pidempikestoiset supistukset samalla intensiteetillä johtavat suurempaan akillesjänteen sopeutumiseen, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että ulkoinen kuormitus välittyy ajasta riippuvaisena jänteen sytoskelettiin ja soluihin(Bohm ym.). 2014).

Yleisesti ottaen yleinen suuntaus viittaa progressiivisen kuormituksen myönteiseen vaikutukseen, eikä merkittäviä haittavaikutuksia ole raportoitu.

Käytännön kannalta on tärkeää sovittaa harjoitustyyppi ja eteneminen yhteen yksilöllisen kipu- ja kudosärsytystason mukaan. Koska jänteeseen energiaa varastoivia ja vapauttavia venytys-lyhennysharjoituksia pidetään potilaiden kannalta suurena kuormituksena, myös näitä toimintoja on harjoiteltava. Sancho et al. (2019) ehdottivat seuraavaa hyppyohjelmaa:

Harjoitusten rajoitukset

Vaikka liikuntaa suositellaan ensisijaiseksi hoitomuodoksi, siitä saatava hyöty on vaihteleva ja epäjohdonmukainen. Pitkittäistutkimuksessa todettiin, että 60 prosentilla kipu ja toimintakyvyttömyys jatkuivat viiden vuoden kuluttua liikuntatoimenpiteistä huolimatta, ja 48 prosenttia haki lisähoitoa, kuten injektioita ja leikkauksia(van der Plas ym.). 2012).

Yksi mahdollinen syy akillesjänteen tendinopatian hoidon erilaisiin tuloksiin on puutteellinen tieto siitä, vaikuttavatko harjoitusparametrit (eli erilaiset harjoitusannokset) tuloksiin. Harjoituksen annosvasteen tutkiminen akillesjänteen sairauden yhteydessä on perusteltua. Kun tiedetään, parantavatko tietyt harjoitusparametrit akillesjänteen tendinopatian hoitotuloksia, voidaan kehittää tehokkaampia harjoitusmenetelmiä(Malliaras ym.). 2016)

Harjoittelun määrittelyssä voidaan vaikuttaa moniin parametreihin, kuten kuormituksen intensiteettiin (esim. toistomaksimi [RM], maksimaalinen tahdonalainen supistuminen), volyymiin (toistoja ja sarjoja) ja jännitysaikaan supistusta kohden. On kuitenkin tärkeää tunnustaa, että toistaiseksi ei ole tutkittu, onko näillä jänteen sopeutumisen kannalta tärkeillä parametreilla, kuten kuormituksen voimakkuudella ja supistuksen kestolla (tai jännityksen alaisena olevalla ajalla), myönteistä vaikutusta kipuun ja toimintakykyyn potilailla, joilla on akillesjänteen tendinopatia.

ESWT (kehonulkoinen shokkiaaltohoito)

Tämä on toisen linjan hoitomuoto kroonisessa akillesjänteen tendinopatiassa. RCT-tutkimus, jossa verrattiin ESWT:tä ja eksentristä harjoittelua, osoitti suotuisia tuloksia, sillä 60 prosentilla potilaista havaittiin parannusta, joka oli samanlainen kuin eksentrisen harjoittelun tulos, ja molemmat ryhmät olivat parempia kuin "odota ja katso" -osaryhmä(Rompe ym.). 2007).

Rompe et al. (2007) osoittivat, että eksentrinen vahvistaminen ja toistuva matalaenerginen iskuaaltohoito olivat parempia kuin pelkkä eksentrinen vahvistaminen. Yhdistelmähoito paransi tilannetta merkittävästi verrattuna pelkkään vahvistusryhmään.EWST tehdään yleensä kolme kertaa viikon välein, 2000 pulssia 2,5 baarin paineella ja kahdeksan pulssin sekuntitaajuudella maksimaalisen arkuuden alueelle kehän suuntaisesti.Kliininen vaste shokkiaallolle liittyy kahteen näkökohtaan, joista toinen on kudoksen paraneminen kudosta parantavien tekijöiden lisääntyneellä määrällä ja toinen kivunsiirron modulaatio sensoristen, myelinisoimattomien hermosäikeiden valikoivalla häiriöllä joko suoraan tai neuropeptidien välityksellä(Chen ym.). 2004).

Glyseryylitrinitraatin ajankohtainen käyttö

Yhdessä RCT-tutkimuksessa paikallisesti käytettävän glyseryylitrinitraatin todettiin olevan tehokasta, ja hyödyt säilyivät yli kolme vuotta(Paoloni et al., ). 2004). Kane et al. (2008) eivät havainneet merkittävää paremmuutta niiden potilaiden tuloksissa, joille laastari levitettiin, verrattuna kontrolliryhmään kivun ja työkyvyttömyyden osalta kuuden kuukauden kuluttua. Histologista eroa neovaskularisaatiossa, kollageenisynteesissä tai stimuloiduissa fibroblasteissa ei havaittu kahdessa leikatussa ryhmässä(Kane ym.). 2008).

Päätelmä

Krooninen akillesjänteen tendinopatia on kivulias, krooninen ja invalidisoiva sairaus, joka vaikuttaa sekä urheilijoihin että istumatyötä tekeviin henkilöihin. Suurin osa potilaista, joilla on akillesjänteen tulehdus, voidaan hoitaa ilman leikkausta. Progressiiviset kuormitusohjelmat näyttävät olevan menestyksekkäin näyttöön perustuva hoito, johon liittyy tietyillä henkilöillä myös ESWT:n kaltaisia lisäkäsittelyjä.