Johdanto

Tutkimuksen ja kliinisten ohjeiden kehityksestä huolimatta alaselkäkipu on edelleen johtava työkyvyttömyyden syy maailmanlaajuisesti. Selkäkipu on edelleen olemassa, mikä heijastaa nykyisten diagnostisten ja terapeuttisten mallien rajoituksia, sillä siihen liittyy monimutkaisia biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden välisiä vuorovaikutussuhteita.

Perinteinen pato-anatominen diagnostiikka on usein tehotonta, koska magneettikuvauksessa esiintyy usein poikkeavuuksia oireettomilla henkilöillä, mikä vaikeuttaa rakenteellisten löydösten yhdistämistä kipuun. Vanhemmat injektiopohjaiset diagnostiset tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että tiettyjen kipulähteiden - kuten välilevyn - tunnistaminen on mahdollista.

Diskogeeninen kipu, joka johtuu vaurioituneesta tai toimintahäiriöisestä välilevystä, on nykyään hyvin hyväksytty käsite, jonka mekanismeihin kuuluvat välilevyn sisäinen rikkoutuminen ja hermojen sisäänkasvaminen. Se ilmenee tyypillisesti ei-radikulaarisena, kuormitukselle herkkänä kipuna. Vaikka provokatiivinen diskografia on diagnostinen kultainen standardi, sen invasiivisuus rajoittaa sen käyttöä, minkä vuoksi tarvitaan luotettavia ei-invasiivisia kliinisiä indikaattoreita.

Yksi tällainen indikaattori on sentralisaatioilmiö (CP) - kipu siirtyy proksimaalisesti tai katoaa toistuvien liikkeiden aikana, kuten tässä Physiotutorsin artikkelissa kuvataan. . CP:llä on hyvää diagnostista arvoa diskogeenisen kivun osalta, mutta se kattaa vain osan kivun kirjosta, sillä kaikilla potilailla ei ole CP:tä, mutta ne voivat silti parantua huomattavasti toistuvilla liikkeillä. Tähän liittyvä käsite, suuntapreferenssi (DP), viittaa tiettyihin liikkeisiin, jotka parantavat oireita johdonmukaisesti, jopa ilman keskittämistä. Suuntapreferenssitestaus on kliinisesti tärkeä, mutta sen diagnostista tarkkuutta vahvistavia tutkimuksia ei ole tehty.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on siis:

1. Arvioidaan validiteetti suuntautumispreferenssitestauksen arviointia käyttämällä diskografiaa vertailustandardina ja vertaamalla sitä CP:hen.
2. Kehitä kliininen diagnostinen sääntö (CDR) potilaille, joilla ei ole suuntautumispreferenssiä.
3. Kehitä CDR tapauksia varten, joissa toistuva liiketestaus ei ole mahdollista.

Menetelmät 

Tämä tutkimus on sekundaarianalyysi prospektiivisesta, kaksoissokkoutetusta diagnostisen tarkkuuden tutkimuksesta ( Laslett ym., 2005b) . joka noudatti STARDin raportointiohjeita.

Osallistujat:

Mukaan otettiin potilaat, joilla oli kroonista alaselkäkipua ja joille tehtiin sekä provokatiivinen diskografia (diagnostinen kultainen standardi diskogeenisen kivun diagnosoimiseksi) että McKenzien mekaanisen diagnoosin ja hoidon (MDT) fysioterapia-arviointi New Orleansissa sijaitsevassa selkärangan hoitokeskuksessa (2001-2002). Molempien arviointien oli tapahduttava kolmen kuukauden sisällä toisistaan, jotta arviointien välillä tapahtuneet kliiniset muutokset saataisiin minimoitua. Osallistujien oli puhuttava englantia, annettava suostumus ja säilytettävä tutkijan sokeus. Kaksi fysioterapeuttia - yksi vanhempi McKenzie-opettaja ja yksi sertifioitu kliinikko - suoritti 93 prosenttia ja 7 prosenttia kaikista arvioinneista. Tätä uudelleenanalyysiä varten alkuperäiset potilastiedot siirrettiin Ranskaan, syötettiin kahteen kertaan uuteen tietokantaan ja kolmas tutkija validoi ne.

Indeksitesti (Suuntautuneisuus - DP): Indeksitesti (Suuntautuneisuus - DP):

Suuntapreferenssi oli indeksitesti, joka määriteltiin kivun nopeana, kestävänä, palautuvana, toistettavana ja havaittavana paranemisena toistuvan liiketestin aikana yhteen suuntaan. Paraneminen kirjattiin käyttämällä kipupiirroksia ja 0-100 analogista asteikkoa.

• Nopea: yhden istunnon aikana havaitut muutokset.
• Kestävä: Säilytetään istunnon loppuun asti.
• Palautuva: vastakkainen liikesuunta pahentaa oireita.
• Toistettavissa: kuvio havaitaan vähintään kaksi kertaa.

Osallistujat luokiteltiin seuraavasti DP+ jos he täyttivät keskeiset kriteerit (nopea, kestävä ja parantunut kipu). Toissijaiseen, tiukempaan analyysiin otettiin mukaan vain ne, jotka täyttivät seuraavat kriteerit kaikki viisi kriteeriä. Osallistujat, jotka eivät kyenneet suorittamaan testausta loppuun, jätettiin pois.

Criterion Standard (Discography): Criterion Standard (Discography): Criterion Standard (Discography):

Diskografia katsottiin positiiviseksi (Disco+), jos:

1. Injektio epäilyttävään välilevyyn tuotti samanaikaista kipua ja
2. Viereinen kontrollilevy ei tuottanut kipua. Näin varmistettiin spesifisyys ja minimoitiin vääriä positiivisia tuloksia (<6 %).

Sokkoutus ja tietojen käsittely:

Fysioterapeutit olivat sokkoutettuja kaikille kuvantamistutkimuksille, aiemmille injektioille ja kyselylomakkeen tiedoille (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografia ja kliiniset arvioinnit tehtiin itsenäisesti. Kaikki potilastiedot säilytettiin turvallisesti ja syötettiin myöhemmin uudelleen sekundaarianalyysiä varten.

Analyysi

Tutkijat kuvasivat ensin tutkimuksen perusjoukkoa (DP+/DP-, disco+/disco-, täydelliset/epätäydelliset tentit) käyttämällä keskiarvoja ja keskihajontoja kvantitatiivisten tietojen osalta ja prosenttiosuuksia kategoristen tietojen osalta.

Ensisijaista tavoitetta varten he laskivat herkkyyden, spesifisyyden ja todennäköisyyssuhteet (LR+ ja LR-), jotka koskevat Suuntapreferenssitestaus diskografialla vahvistetun diskogeenisen kivun havaitsemiseksi.

Toissijaisia tavoitteita varten he kehittivät kliinisiä diagnostisia sääntöjä (CDR) vakiintuneiden ohjeiden mukaisesti. BeSS-menetelmällä (Best Subset Selection) tunnistettiin paras ennustava malli, joka perustui pienimpään Bayesin informaatiokriteeriin (BIC). Mallin suorituskykyä ja optimaalisia diagnostisia kynnysarvoja arvioitiin ROC-käyrillä, Area Under the Curve (AUC) ja Youdenin indeksillä.

Käyntiä edeltävissä kyselylomakkeissa puuttuvat tiedot korvattiin käyttämällä keskiarvon imputointia, kun taas tapaukset, joista puuttuivat kliinisen tutkimuksen tulokset, jätettiin pois. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin tasolle p < 0,05.

Tulokset 

Osallistujat

294:stä klinikkakävijästä 216 suostui osallistumaan. Poissulkemisten jälkeen (puuttuvat tiedot, liiallinen viive testien välillä ja kyvyttömyys suorittaa liiketestaus) 81 osallistujaa suoritti ainakin osan kliinisestä tutkimuksesta ja 64 suoritti sen kokonaan.

Otos kuvasti tyypillistä tertiäärisen hoidon väestöä, jolla oli kroonista, vakavaa alaselkäkipua, joka kesti keskimäärin yli 45 kuukautta. Keskimääräiset kipupisteet vaihtelivat 33,8/100 (paras) ja 87,9/100 (pahin) välillä. Osallistujien työkyvyttömyysaste oli korkea (RMDQ = 19,1), masennus kohtalainen (MZDI = 32,4; 48 % masentuneita) ja somatisaatio huomattavaa (MSPQ = 15,9; 57 %). Yli puolet (53 %) käytti opioideja, ja 32 %:lla oli aiempi selkärankaleikkaus (12,6 % useita). Suurin osa kuului alempiin sosioekonomisiin ryhmiin (yli 70 % työläis- tai alempiasteisia toimihenkilöitä).

Diagnostisten alaryhmien (DP+/DP-, disco+/disco-) välillä ei ollut demografisia eroja. Osallistujat, jotka suorittivat täyden kliinisen tutkimuksen, ilmoittivat kuitenkin huomattavasti vähemmän kipua, työkyvyttömyyttä ja masennusta kuin ne, jotka suorittivat sen vain osittain, vaikka somatisaatio, opioidien käyttö ja leikkaushistoria eivät eronneet toisistaan.

Ensisijainen tavoite:Suuntapreferenssitestaus osoitti kohtalainen herkkyys ja korkea spesifisyys diskografialla vahvistetun diskogeenisen kivun tunnistamisessa.

• Osallistujille, jotka täyttävät ≥3 viidestä DP-kriteeristä:
  • Herkkyys: 0.45
  • Spesifisyys: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Osallistujille, jotka suorittavat koko 5 kriteerin tutkintoa:
  • Herkkyys: 0.48
  • Spesifisyys: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Vertailun vuoksi voidaan todeta, että keskittämisilmiö osoitti hieman alhaisempaa herkkyyttä (0,33-0,35) mutta samanlaista spesifisyyttä (0,91-0,94).

Toissijaiset tavoitteet: Toissijaiset tavoitteet: 

Ensimmäistä toissijaista tavoitetta - kliinisen diagnoosisäännön (CDR) kehittäminen potilaille, jotka eivät osoittaneet suuntautumispreferenssiä - ei voitu saavuttaa, koska aineistossa oli liian vähän DP-osallistujia, joilla oli täydelliset tiedot kaikista vaadituista selittävistä muuttujista. Lisäksi useista muuttujista ei ollut riittävästi havaintoja luokkaa kohti, mikä esti tilastollisen mallintamisen.

Toisen toissijaisen tavoitteen tarkoituksena oli laatia CDR-arvo tilanteita varten, joissa toistuvaa liiketestausta ei voitu tehdä. Tähän analyysiin sisältyi 55 täydellistä tapausta (53,4 % otoksesta). Tuloksena saatuun malliin yhdistettiin useita kliinisiä ominaisuuksia, kuten rajoitettu liikelaajuus, sivuttaissiirtymä, toistuvat kiputyypit, joissa kipu on pysyvää jaksojen välillä, positiivinen distraktiotesti, negatiivinen Gaenslenin testi, positiivinen jousitesti, oireiden paraneminen kumartuessa, seistessä tai kävellessä, oireiden paheneminen päivän edetessä ja yskän aiheuttama kipu. Kukin muuttuja vaikutti kokonaispistemäärään, ja raja-arvo 0,70 valittiin herkkyyden ja spesifisyyden optimoimiseksi. Mallin diagnostinen suorituskyky oli kuitenkin heikko: ROC-käyrän alapuolinen alue oli 0,57, herkkyys 0,66, spesifisyys 0,52, LR+ 1,38 ja LR- 0,66. Yksikään yksittäinen parametri ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. 

Kysymyksiä ja ajatuksia 

Alaselkäkivun fysioterapeuttinen hoito on kehittynyt huomattavasti kahden viime vuosikymmenen aikana. Vuosien 2001-2002 tietojen käyttäminen voi siksi rajoittaa tutkimuksen relevanssia. Tutkimusmenetelmää rajoittaa lisäksi kolmen kuukauden viive suuntapreferenssitestauksen ja diskografian välillä, eikä arvioiden tarkasta ajoituksesta ole annettu tietoja. Systemaattinen katsaus mukaan lannerangan välilevytyrästä voidaan havaita spontaania regressiota kahden tai kolmen kuukauden kuluessa, mikä herättää kysymyksiä diskogeenisen kipulähteen ajallisesta pysyvyydestä. Jos diskografia tehtiin kolme kuukautta ensimmäisen kliinisen arvioinnin jälkeen, on vaikea varmistaa, että molempina ajankohtina havaittu kipu on peräisin samasta rakenteellisesta vauriosta. Tämän ajanjakson aikana muutokset, kuten tyrän osittainen resorptio, muuttunut lihasjänteys, maladaptiivinen motorinen käyttäytyminen tai kognitiivis-affektiiviset kivun aiheuttajat, ovat voineet vaikuttaa potilaan oireprofiiliin ja kiputuntemukseen.

Lisäksi tässä tutkimuksessa havaittu kivun keskimääräinen kesto 43,5 kuukautta kyseenalaistaa käsityksen, jonka mukaan jatkuva kipu välttämättä kuvastaa jatkuvaa rakenteellista patologiaa. Krooninen kipu - joka määritellään yleisesti yli kolme kuukautta kestäväksi kivuksi - saattaa sen sijaan johtua osittain keskushermostoherkistymisestä ja neuroplastisista muutoksista. Tämä herättää epäilyksiä siitä, että rakenteelliseen nokseptioon keskittyvän diskografian avulla voidaan luotettavasti tunnistaa ensisijainen kivun aiheuttaja väestössä, jolla on pitkäaikaisia oireita. Kivun pitkittynyt kesto saattaa myös selittää osaltaan, miksi tässä tutkimuksessa havaittiin suhteellisen vähän suuntautumista suosivia potilaita. Akuutimmilla potilailla esiintyvän alaselkäkivun tutkiminen, jossa nokseptiset tekijät selittävät todennäköisemmin potilaan kipua, voisi näin ollen tarjota arvokasta lisätietoa.

Rakenteellisella tasolla magneettikuvaus voi auttaa tunnistamaan diskogeenisen kivun, johon liittyy Modicin tyypin 1 muutoksia ja diskogeenista kipua, sillä se osoittaa suurta positiivista todennäköisyyssuhdetta, vaikka negatiivinen todennäköisyyssuhde on vain kohtalainen. Mielenkiintoista on, kuten kirjoittajat mainitsevat keskustelussa, että henkilöt, joilla on Modicin tyypin 1 muutoksia, eivät tyypillisesti reagoi toistuvaan liiketestiin, ja siksi heitä luokitellaan harvoin suuntapreferenssiksi. Tämä viittaa siihen, että Modicin tyypin 1 muutoksiin liittyvä diskogeeninen kipu ja diskogeeninen kipu suuntaa suosivilla potilailla voivat edustaa kahta erillistä kliinistä fenotyyppiä.

Puhu minulle nörttimäisesti 

Näiden tutkimustulosten arvioimiseksi keskustellaan ensin siitä, mitä herkkyys ja spesifisyys ovat. Molemmat ilmaistaan prosentteina, ja mitä lähempänä ne ovat 100 prosenttia, sitä paremmin testi toimii. Herkkyys tarkoittaa testin kykyä tunnistaa oikein potilaat, joilla todella on kyseinen sairaus. Erittäin herkkä testi jättää harvoin sairastuneita henkilöitä huomaamatta, mikä tarkoittaa, että se tuottaa hyvin vähän vääriä negatiivisia tuloksia. 

Toisaalta, spesifisyys kuvastaa testin kykyä tunnistaa oikein henkilöt, joilla ei ole kyseistä sairautta. Korkean spesifisyyden omaava testi tuottaa hyvin vähän vääriä positiivisia tuloksia, mikä tarkoittaa, että se harvoin osoittaa terveen henkilön sairastuneeksi. 

Todennäköisyyssuhteet (Likelihood ratios, LR) vievät herkkyyttä ja spesifisyyttä askeleen pidemmälle ja auttavat meitä ymmärtämään, mitä testitulos todellisuudessa tarkoittaa yksittäisen potilaan kohdalla. Positiivinen todennäköisyyssuhde (LR+) kertoo, kuinka paljon todennäköisemmin sairauden sairastava henkilö saa positiivisen testituloksen verrattuna henkilöön, jolla ei ole sairautta, kun taas negatiivinen todennäköisyyssuhde (LR-) kertoo, kuinka paljon epätodennäköisemmin sairaus on negatiivisen testituloksen saaneella henkilöllä. Yksinkertaisesti sanottuna LR+ auttaa sulkemaan diagnoosin pois (hyvä LR+ on yleensä yli 5, mieluiten yli 10), ja LR- auttaa sulkemaan diagnoosin pois (hyvä LR- on yleensä alle 0,3, mieluiten alle 0,1). Toisin kuin herkkyys ja spesifisyys, jotka kuvaavat testin suorituskykyä yleisesti, todennäköisyyssuhteet antavat lääkäreille mahdollisuuden yhdistää potilaan testiä edeltävä todennäköisyys (kuinka todennäköinen sairaus on ennen testausta) ja testitulos testin jälkeisen todennäköisyyden arvioimiseksi, mikä antaa selkeämmän kuvan potilaan todellisesta riskistä.

Tässä tutkimuksessa potilailla, joilla on kolme tai useampia suuntapreferenssin merkkejä, on todennäköisesti diskogeeninen kipu, koska testin spesifisyys on korkea (0,91). Sensitiivisyys on kuitenkin alhainen (0,45), mikä tarkoittaa, että monet potilaat, joilla on todellisuudessa diskogeenistä kipua, eivät välttämättä tule testin avulla tunnistetuksi. LR+ 5,16 osoittaa, että positiivinen testitulos lisää huomattavasti todennäköisyyttä sille, että potilaalla todella on diskogeeninen kipu, joten testistä on hyötyä diagnoosin päättämisessä. Vastaavasti testi ei ole kovin tehokas diskogeenisen kivun poissulkemisessa, kun tulos on negatiivinen (LR- = 0,60). Niiden potilaiden osalta, joilla on kaikki viisi suuntaa-antavan kivun merkkiä, herkkyys on suhteellisen alhainen (0,48), mikä tarkoittaa, että monet potilaat, joilla on todellisuudessa diskogeenistä kipua, saattavat jäädä testillä havaitsematta. Spesifisyys on kuitenkin erittäin korkea (0,94), mikä osoittaa, että positiivisen testin saaneilla potilailla on hyvin todennäköisesti todella diskogeeninen kipu, ja vääriä positiivisia tuloksia on hyvin vähän. LR+ 7,65 osoittaa, että positiivinen testi on hyödyllinen diagnoosin päättämisessä, kun taas LR- 0,56 osoittaa, että negatiivinen testitulos ei ole kovin tehokas diskogeenisen kivun poissulkemisessa.  Näin ollen, Suuntautuneen mieltymyksen testaaminen näyttäisi olevan rajallinen hyöty seulontatyökaluna tässä potilasryhmässä.

Toissijaisten tavoitteidensa saavuttamiseksi tutkijat pyrkivät löytämään parhaan kliinisten oireiden ja merkkien yhdistelmän, jolla voitaisiin ennustaa tarkasti diskogeenistä kipua, ja kehittämään näin tehokkaasti kliinisen päätöksentekosäännön (CDR). BeSS-menetelmää (Best Subset Selection) käyttäen testattiin järjestelmällisesti erilaisia kliinisten löydösten yhdistelmiä - kuten lannerangan ojennuksen rajoittuminen, lateraalisen siirtymän esiintyminen, jatkuva tai toistuva kipu ja useat provokaatiotestit - sen määrittämiseksi, mikä yhdistelmä tarjosi parhaan ennustustarkkuuden. Tämän jälkeen sovellettiin Bayesin informaatiokriteeriä (BIC) tehokkaimman mallin valitsemiseksi.

Kun optimaalinen ennustajien osajoukko oli valittu, tutkijat arvioivat mallin diagnostista suorituskykyä. He käyttivät ROC-käyrää (Receiver Operating Characteristic) tutkiakseen herkkyyden ja spesifisyyden välistä kompromissia ja laskivat AUC-käyrän (Area Under the Curve) arvoksi 0,57, mikä osoittaa heikkoa erottelukykyä. Optimaalinen diagnostinen kynnysarvo, joka määritettiin Youdenin indeksin avulla, oli herkkyydeltään 0,66 ja spesifisyydeltään 0,52. Vastaavat positiiviset ja negatiiviset todennäköisyyssuhteet (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Yhdessä nämä tulokset osoittavat, että ehdotetulla CDR:llä oli rajallinen diagnostinen arvo eikä sillä pystytty luotettavasti erottamaan diskogeenistä ja ei-diskogeenistä kipua toisistaan niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät pysty suorittamaan suuntausvalintatestiä. suuntasuuntautuneisuustestiä.. RCT-tutkimuksia olisi tehtävä lisää ennen kuin se otetaan käyttöön kliinisessä käytännössä. 

Kotiin vietävät viestit 

• Korkea spesifisyys, alhainen herkkyys: Suuntapreferenssitestaus spesifisyys on korkea (0,91-0,94) mutta herkkyys (0,45-0,48) alhainen diskogeenisen alaselkäkivun havaitsemiseksi. Tämä tarkoittaa, että positiivinen DP-testi viittaa vahvasti todelliseen diskogeeniseen kipuun, mutta negatiivinen testi ei sulje sitä pois.
• Käyttökelpoinen diagnosointiin, ei seulontaan: Positiivinen todennäköisyyssuhde (LR+ 5,16-7,65) viittaa siihen, että Suuntavalintatestaus on arvokasta diskogeenisen kivun vahvistamiseksi potilailla, mutta sen rajallinen kyky havaita kaikki tapaukset tekee siitä sopimattoman yleiseksi seulontatyökaluksi.
• Kroonisuudella on merkitystä: Pitkään jatkuneesta alaselkäkivusta kärsivissä väestöissä (keskimääräinen kesto >3,5 vuotta) on todennäköistä, että suuntaa-antava preferenssitestaus saattaa tunnistaa vähemmän positiivisia tapauksia, koska eri kiputekijät vaikuttavat laajemmin.
• Akuutit vs. krooniset potilaat: Suuntapreferenssitestaus voi olla informatiivisempi potilailla, joilla on akuutimpi alaselkäkipu, jossa oireet johtuvat todennäköisemmin nociceptivista tekijöistä.
• Erilaiset fenotyypit: Modicin tyypin 1 muutoksiin liittyvä diskogeeninen kipu ei välttämättä reagoi toistuvaan liiketestiin ja osoittaa harvoin suuntasuuntainen mieltymys, mikä viittaa erilaisiin kliinisiin fenotyyppeihin, jotka fysioterapeuttien tulisi ottaa huomioon.
• Täydentävä arviointi: Suuntautuneisuustutkimusta tulisi käyttää muiden kliinisten löydösten, potilaskertomuksen ja tarvittaessa kuvantamisen ohella yksilöllisen hoidon ohjaamiseen eikä itsenäisenä diagnostisena välineenä.

Tässä on hyödyllinen Physiotutors-opas LBP-arviointien tueksi.

Viite 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Suuntapreferenssi-ilmiön samanaikainen validiteetti verrattuna kontrolloituun lannerangan diskografiaan: Diagnostisen tarkkuuden tutkimuksen täydentävä analyysi. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.