Johdanto

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) on edelleen yksi yleisimmin esiintyvistä tuki- ja liikuntaelinsairauksista, joiden vuoksi ihmiset hakeutuvat hoitoon. Keskustelu siitä, pitäisikö kortikosteroidi-injektiota käyttää RCRSP:n lievittämiseksi vai ei, jatkuu, vaikka aktiivisia toimenpiteitä suositellaankin. Mahdolliset (lyhytaikaiset) hyödyt olisi otettava huomioon ja analysoitava niihin liittyvien riskien ja sivuvaikutusten osalta. Tässä systemaattisessa katsauksessa keskityttiin kortikosteroidi-injektion tehokkuuteen RCRSP:n hoidossa ja verrattiin sitä fysioterapiaan liittyviin toimenpiteisiin tai erillisenä hoitona.

Menetelmät

Tutkimuksessa tehtiin järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi, ja pöytäkirja rekisteröitiin ennakoivasti. Tutkimukseen otettiin mukaan 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat aikuiset, jotka kärsivät RCRSP:stä. Kirjoittajat käyttivät RCRSP:n laajaa määritelmää (mukaan lukien hakusanat "impingement", "tendiniitti", "tendinopatia", "subacromiaalinen bursiitti" ja "osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä"), koska raportoinnissa oli epäjohdonmukaisuuksia ja tämän tilan diagnoosiin liittyi epävarmuutta. 

Tutkittu interventiot sisälsivät:

• Kokeellinen: yksi tai useampi kortikosteroidi-injektio ainoastaan subakromiaaliseen tilaan, yksin tai yhdessä anestesiainjektion tai minkä tahansa muun fysioterapiatoimenpiteen kanssa.
• Vertailuanalyysi: pelkkä fysioterapia, mukaan lukien liikunta, manuaalinen terapia tai fysikaaliset aineet, yksin tai yhdessä toistensa kanssa.

Tulokset kiinnostuksen kohteena olivat:

• Kipu, mitattu 
• Toiminta tai vammaisuus
• Elämänlaatu
• Potilaan arvioima kokonaisparannus
• Haittavaikutukset

Tiedot kerättiin ja jaettiin lyhyeen (≤ 6 viikkoa), keskipitkään (6-12 viikkoa) ja pitkäaikaiseen (> 12 viikkoa) seurantaan. Tapaustutkimuksissa, joissa oli useita arviointiaikoja, käytettiin pisintä arviointiaikaa. Negatiiviset erot suosivat kokeellista interventiota. 

Tulokset

Järjestelmälliseen katsaukseen sisällytettiin yhteensä 15 tutkimusta, joissa analysoitiin 1785 osallistujaa. Lähes puolet tutkimuksista tehtiin Turkissa, mutta niiden osuus oli alle 25 prosenttia tutkimukseen osallistuneesta kokonaisväestöstä. 

Kaikissa tutkimuksissa arvioitiin olevan suuri suorituskyky- ja havaitsemisvirheiden riski. 

Kortikosteroidi-injektio RCRSP:n hoidossa sekä anestesia ja liikunta verrattuna liikuntaan.

708 osallistujan (yksi tutkimus) meta-analyysissä todettiin kohtalaisella varmuudella, että lisäkortikosteroidi-injektiot vähentävät kipua ja parantavat toimintakykyä lyhyellä aikavälillä tehokkaammin kuin pelkkä liikunta. Keski- ja pitkäaikaisseurannassa ei ollut eroa. Toisessa 40 osallistujan RCT-tutkimuksessa, joka ei soveltunut meta-analyysiin, ei havaittu vaikutusta lyhyellä eikä pitkäaikaisella seurannalla. 

Kortikosteroidi-injektio plus anestesia plus manuaalinen hoito plus harjoitus vs. manuaalinen hoito plus harjoitus.

317 osallistujan kuvaileva analyysi osoitti, että kortikosteroidi-injektion lisääminen lievitti kipua tehokkaammin lyhyellä aikavälillä, mutta ei keskipitkän tai pitkän aikavälin seurannassa, ja näytön varmuus oli vähäinen tai erittäin vähäinen. Vastaavasti toiminnallisten parannusten osalta lyhyt- mutta myös keskipitkän aikavälin seurannassa suosittiin kortikosteroidin lisäinjektiota, joka ei säilynyt pitkällä aikavälillä. 

Kortikosteroidi-injektio plus anestesia plus liikunta versus fysikaaliset aineet plus liikunta

196 osallistujan kuvailevista analyyseistä saadun erittäin alhaisen varmuuden näytön mukaan ryhmien välillä ei ollut eroa kivun ja toimintakyvyn suhteen lyhyen tai keskipitkän aikavälin seurannassa. Fysikaaliset aineet, joita tutkittiin, olivat interferenssivirta, transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio, ultraäänihoito ja lämpö-/jääpakkaukset. 

Kortikosteroidi-injektio verrattuna manuaaliseen terapiaan ja liikuntaan

Kuvailevat analyysit osoittivat 145 osallistujan kohdalla, että hyvin pienellä varmuudella ei ollut näyttöä siitä, että ryhmien välillä olisi eroja kivun ja toimintakyvyn suhteen lyhyessä, keskipitkän tai pitkän aikavälin seurannassa. 

Kortikosteroidi-injektio plus puudutusaine plus harjoitus versus Kinesioteippaus plus harjoitus.

Meta-analysoidut tiedot 131 osallistujasta osoittivat, että hyvin vähäisen varmuuden perusteella interventioiden välillä ei ollut eroa kivun ja toimintakyvyn suhteen lyhyellä tai keskipitkällä aikavälillä. 39 osallistujaa käsittäneen, ei-meta-analysoidun tutkimuksen tietojen mukaan Kinesioteippaus ja liikunta paransivat toimintakykyä tehokkaammin lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä verrattuna samaan liikuntaohjelmaan, johon lisättiin kortikosteroidi-injektio.

Kortikosteroidi-injektio ja anestesia verrattuna akupunktioon ja liikuntaan.

Yhdessä RCT-tutkimuksessa (kuvaileva analyysi), jossa oli 99 osallistujaa, todettiin, että oli erittäin vähän näyttöä siitä, että kivun ja toimintakyvyn suhteen ei ollut eroa lyhyessä, keskipitkän ja pitkän aikavälin seurannassa. 

Kortikosteroidi-injektio ja anestesia verrattuna mikroaaltodiatermiaan.

Yhdessä RCT-tutkimuksessa (kuvaileva analyysi), jossa oli 92 osallistujaa, oli hyvin vähän varmuutta osoittavaa näyttöä, jonka mukaan interventioiden välillä ei ollut eroa kivun ja toimintakyvyn suhteen lyhyessä, keskipitkän ja pitkän aikavälin seurannassa. Paitsi että kipu puoliväliseurannassa suosi kortikosteroidi-injektiota. 

Kortikosteroidi-injektio plus anestesia plus manuaalinen hoito plus harjoitus verrattuna manuaaliseen hoitoon plus harjoitukseen plus ESWT:hen.

Kuvaavassa analyysissä 42 osallistujasta saadun erittäin vähävaraisen näytön perusteella ei löytynyt todisteita toimintakyvyn eroista lyhyellä aikavälillä. Keskipitkän aikavälin seurannassa manuaalinen hoito, liikunta ja ESWT olivat kuitenkin tehokkaampia toiminnallisten parannusten suhteen. 

Kortikosteroidi-injektio ja anestesia verrattuna ESWT:hen.

Yhdessä 26 osallistujaa käsittäneessä RCT-tutkimuksessa osoitettiin kuvaavasti, mutta hyvin pienellä varmuudella, että kortikosteroidi-injektio ja anestesiainjektio olivat tehokkaampia kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa lyhyellä aikavälillä verrattuna yksittäiseen ESWT-istuntoon.

Haittavaikutukset

Valitettavasti vain 8 tutkimuksessa raportoitiin haittavaikutuksista. Ilmoitetut haittavaikutukset olivat onneksi luonteeltaan ohimeneviä ja liittyivät enimmäkseen neulan asettamiseen, joka aiheutti jonkin verran kipua. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vain yksi vertailuista perustui kohtalaisen varmoihin todisteisiin: kortikosteroidi-injektiot ja anestesiainjektio sekä liikunta olivat tehokkaampia kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa kahdeksan viikon kuluttua verrattuna pelkkään liikuntaan. Tämä vaikutus ei säilynyt keskipitkällä aikavälillä (26 viikkoa) eikä pitkällä aikavälillä (52 viikkoa). Tämä tarkoittaa, että viikolta 8-26 liikuntaryhmä saavutti samanlaisia tuloksia kuin ryhmä, joka sai injektioita liikunnan lisäksi. Tämä voi olla tärkeää tietoa potilaalle, jotta hän voi päättää, haluaako hän valita kortikosteroidi-injektion RCRSP:n hoitoon, johon liittyy ylimääräinen kipulääkeinjektio vai ei. Päätöstä tehtäessä ratkaisevaa on kivun laajuus ja yksilön tilanne. 

Toisaalta, koska kaikissa tutkimuksissa ei ole raportoitu näiden injektioiden haittavaikutuksista, meidän ei pitäisi aliarvioida niihin liittyvien riskien mahdollisuutta. Se, että joissakin tutkimuksissa ei raportoitu haittavaikutuksista, ei tarkoita, että haittavaikutuksia ei olisi ollut. Tärkeää on, että muita injektiotyyppejä kuin kortikosteroidi-injektioita RCRSP:n hoitoon (verihiutaleilla rikastettu plasma, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, hyaluronihappo) tai kortikosteroidi-injektioita muihin anatomisiin paikkoihin kuin subakromiaaliseen tilaan ei otettu huomioon. 

Tutkimusten heterogeenisuutta olisi analysoitava tarkasti tulevissa tutkimuksissa. Koska RCRSP on sateenvarjotermi, joka käsittää erilaisia kivun etiologioita, tutkimuskohteessa itsessään voi olla myös huomattavaa heterogeenisuutta, jota ei voida ottaa suoraan huomioon. RCRSP:hen kuuluu tyypillisesti kiertäjäkalvosimen tendinopatia, subakromiaalinen kipuoireyhtymä, osittaisen paksuinen kiertäjäkalvosimen repeämä ja subakromiaalinen bursiitti. Koska oireet ovat kuitenkin päällekkäisiä, tämä patologia kuuluu RCRSP:n piiriin. Huolimatta siitä, että meillä on edessämme heikko diagnostinen tarkkuus olkapään ympärillä, RCRSP:n käyttäminen kattamaan laaja kirjo häiriöitä, jotka johtavat samankaltaisiin kipuominaisuuksiin, voidaan siirtyä rakennekohtaisista patologisista merkinnöistä kohti toiminnallista ja kuormitukseen perustuvaa tapaa. 

Se, miten potilaan kipu leimataan, voi vaikuttaa merkittävästi odotuksiin. Esimerkiksi etiketin törmääminen voi vaikuttaa kielteisesti jonkun toipumiseen ja vaikeuttaa sitä. virheellisten kipuuskomusten vuoksi. Tässä tarkastelemassamme tutkimuksessa käytettiin muitakin määritelmiä kuin RCRSP:tä, mukaan lukien impingement, mikä on saattanut myös aiheuttaa epäjohdonmukaisuuksia tuloksissa. Esimerkiksi: henkilö, joka luulee jänteen olevan tulehtunut (-itis), saattaa reagoida paremmin kortikosteroidi-injektioon kuin henkilö, joka tietää jänteen sietävän kuormitusta huonommin.

Systemaattisessa katsauksessa ei tukeuduttu ortopedisiin testeihin diagnoosin tekemisessä, koska niiden luotettavuus on heikko. Testiryhmällä on kuitenkin riittävä luotettavuus, koska siinä yhdistyvät parhaat ortopediset testit. Positiivisena pidetään kolmen tai useamman positiivisen testin yhdistelmää viidestä jäljempänä mainituista testeistä, ja tähän liittyy 75 prosentin herkkyys, 74 prosentin spesifisyys, 2,93 positiivinen todennäköisyyssuhde ja 0,34 negatiivinen todennäköisyyssuhde. 

1. Hawkins-Kennedy-testin suorittaminen
2. Neer-testin suorittaminen
3. Suorita kivulias kaari -merkki
4. Suorita Tyhjä tölkki/Jobe-testi
5. Suorita vastustettu ulkokierto nolla-asennossa.

Mukaan voitiin ottaa myös osittaiset RC-repeämät, jotka edustavat rotaattoriholkkiin liittyvän patologian kirjoa, mutta on tärkeää huomata, että kokopaksuisia repeämiä ei otettu mukaan. Valitettavasti ei tarkalleen mainittu, millä perusteella osittaiset repeämät erotettiin täyspaksuista repeämistä. Eikö meidän pitäisi välttää kortikosteroidipistoksen antamista RCRSP:n vuoksi lainkaan, koska tiedämme, että pistoksen antaminen osittaisen paksuuden repeämän yhteydessä lisää 12 viikon kuluttua tapahtuvan täyspaksuuden repeämän riskiä? Prospektiivisessa tutkimuksessa Ramírez et al. (2014)17 prosentille osallistujista, joilla oli osittainen repeämä, kehittyi täyspaksu repeämä 12 viikkoa kortikosteroidi-injektion jälkeen. Vaikka kyseessä ei ollut kontrolloitu tutkimus, joten sekoittavat tekijät ovat voineet vaikuttaa tuloksiin, näyttää siltä, että potilaiden altistaminen tälle riskille on harkittava tarkkaan jokaisen yksittäisen potilaan kohdalla sen sijaan, että se tehtäisiin rutiininomaisesti. 

Kirjoittajat valitsivat fysioterapian laajan kirjon, mukaan luettuna joitakin fysikaalisia sovelluksia, kuten lämpöä tai mikroaaltodiatermiaa, käyttäviä hoitomuotoja. Sen lisäksi, että tässä vertailussa ei havaittu mitään eroa, näitä sovelluksia ei pitäisi pitää ammattikuntamme painopisteenä. Näiden sovellusten käyttö voi vaihdella suuresti eri maissa, kuten seuraavat esimerkit osoittavat. Swinkels et al. jo vuonna 2008, kuten alla olevasta taulukosta käy ilmi. Esimerkiksi sitä, että lähes puolet tutkimuksista tehtiin Turkissa, voidaan pitää eräänlaisena maantieteellisenä harhapainona. Kontekstitekijät voivat olla erilaisia eri hoitoympäristöissä ja maissa. Vaikka Turkki-tutkimusten osuus tutkimuspopulaatiosta oli alle 25 prosenttia, tämä on syytä pitää mielessä. Se ei tee tutkimustuloksia mitättömiksi, mutta yleistettävyys voi kärsiä.

Puhu minulle nörttimäisesti

On tärkeää ottaa huomioon, että vertailu kortikosteroidi-injektioiden ja anestesiainjektion sekä liikunnan ja liikunnan välillä tehtiin meta-analyysin yhteydessä yhden tutkimuksen perusteella. Näin ollen, tätä ei voida pitää meta-analyysinä.vaikka se olikin tämän asiakirjan tavoite. Koska tutkimuksia oli vain yksi, tuloksia ei voida yhdistää, heterogeenisuutta ei voida arvioida eikä vaikutuksia voida tarkentaa. Artikkelin otsikkoa voidaan pitää harhaanjohtavana, ja ne, jotka eivät pääse käsiksi PDF-tiedostoon, luottavat todennäköisesti virheellisesti tiivistelmästä saatuihin tuloksiin, joissa todetaan vain yhden RCT:n (Hopewell ym.) johtopäätökset. 2021). Vaikka tässä RCT:ssä oli kaikista tutkimuksista pienin harhan riski, tämän RCT:n yhteenvetoa ei pitäisi pitää tason 1a todisteena.

Muissa tutkimuksissa, joista saatiin tietoja meta-analyysiä varten, oli kyseenalainen harhan riski. Niihin osallistui yhteensä 131 henkilöä, mutta molemmat tutkimukset tehtiin Turkissa, mikä saattaa rajoittaa yleistettävyyttä. Meta-analyysissä ei havaittu eroa kortikosteroidi-injektion ja anestesiainjektion sekä liikunnan välillä verrattuna Kinesioteippaukseen ja liikuntaan. Tämä näyttö arvioitiin erittäin epävarmaksi. Muut tulokset on kuvattu tekstissä, mutta ne ovat vain kuvailevia ja niiden näyttö on hyvin vähäistä. 

Alaryhmäanalyysejä tunnusteluun tai ultraääniohjaukseen perustuvan injektion antamisen vaikutuksesta ei tehty, vaikka niitä suunniteltiinkin, koska käytettävissä olevat tiedot olivat riittämättömät. Samoin kävi julkaisuvirheiden osalta. Koska mukana oli liian vähän tutkimuksia, julkaisuvirheitä ei voitu arvioida. 

Noin 80 prosentissa mukana olleista tutkimuksista mitattiin kipua, kun taas kaikissa mitattiin toimintakykyä, mikä on olennaista. Kipu on hyvin yksilöllistä, ja siihen vaikuttaa paljon muutakin kuin itse kipua aiheuttava laukaiseva tekijä, jos se on vielä olemassa. Tämä siirtyminen kipuun keskittymisestä toiminnallisuuteen voi mielestäni antaa enemmän merkitystä tuloksille yleensä.  

Kotiin vietävät viestit

Huolimatta siitä, että tämä asiakirja on nimetty "systemaattiseksi katsaukseksi ja meta-analyysiksi", siinä esitetään enimmäkseen narratiivisia ja yksittäisten tutkimusten vertailuja, ja tietojen yhdistäminen on vähäistä. Ainoa kohtalaisen varmaa tietoa sisältävä johtopäätös on, että lyhyellä aikavälillä RCRSP:n hoidossa fysioterapian ja määrätyn liikunnan lisäksi annettu kortikosteroidi-injektio voi lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä, mutta tämä vaikutus häviää keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä. Voimme kuitenkin suhtautua kriittisesti kohtalaisella varmuudella saatuun näyttöön, koska haittavaikutuksista ei ole raportoitu, ja tämä vaikutus perustuu yhden ainoan tutkimuksen tuloksiin. Tämän vuoksi näyttöä on edelleen niukasti, ja tämän artikkelin johtopäätökset ovat kiistanalaisia. 

Viite

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Kortikosteroidi-injektioiden tehokkuus verrattuna fysioterapeutin interventioihin rotaattorimansetin jännetuppitulehduksessa: Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.