Cervikogeeninen päänsärky | Diagnoosi ja hoito fysioterapeuteille

Johdanto ja epidemiologia

Päänsärky voi ilmetä itsestään, mutta se on myös hyvin yleinen oire niskakipupotilailla, sillä yli 60 %:lla potilaista, joilla on ensisijainen niskakipuvaiva, esiintyy samanaikaisesti niskakipujaksoja. Siksi on tärkeää selvittää, millaisesta päänsärystä potilas kärsii.

Aluksi erotetaan toisistaan ensisijaiset ja toissijaiset päänsärkytyypit. Mutta mitä tämä tarkoittaa? Yksinkertaisesti sanottuna primaarinen päänsärky on "itse sairaus", kun taas sekundaarisessa päänsäryssä päänsärky on oire jostakin muusta sairaudesta. Ensisijaisia päänsärkyjä ovat siis migreeni, jännitystyyppiset päänsäryt ja klusteripäänsärky. Sekundaarinen päänsärky on päänsärkyä, joka johtuu kasvaimista, verenvuodosta, muusta traumasta, TMJ:n toimintahäiriöstä, aineen yliannostuksesta tai niskakivusta. Cervicogeeninen päänsärky.

Tarkastellaan nyt tarkemmin cervicogeenistä päänsärkyä, joka on toissijainen päänsärkytyyppi.

Epidemiologia

Seuraavassa kuvassa esitetään päänsäryn esiintyvyys eri maanosissa ympäri maailmaa:

Muut CGH:n esiintyvyyttä koskevat tutkimukset ovat raportoineet esiintyvyyden vaihteluväliksi 0,17–4,1 % ( Knackstedt et al. 2010 ; Antonaci et ai. 2011 ; Sjaastad et ai. 2008 ).

Mutta miten niska voi viitata kipuun päähän?

Lähetetyn kivun tapauksessa kipu havaitaan muulla alueella kuin kivuliaita ärsykkeitä kohtaan. Paine tai kuormitus kipua kohtaan ei siis yleensä lisää kivun voimakkuutta. Herkistettyjen nosiseptoreiden kohdalle kohdistuva paine tai kuormitus johtaa kuitenkin kivun voimakkuuden lisääntymiseen kyseisellä alueella. Kohdunkarvikogeenisen päänsäryn tapauksessa nosiseptio kaulan rakenteissa johtaa viitteelliseen kipuun päähän.

Jos noudatamme toisessa videossamme hahmoteltua konvergenssi-projektioteoriaa, tarvitsemme ensin rakenteen, joka vastaa nosiseptiosta korkealla kohdunkaulan alueella, jolla on alhainen nosiseptiivisen afferentin hermotuksen tiheys. Nämä ovat yleensä syvällä sijaitsevia rakenteita, kuten fasettinivelet, mukaan lukien niiden nivelkapselit C2/C3:ssa tai esimerkiksi C2:n pesistä niskakyhmyyn ulottuvat alarivelsiteet. Näiden rakenteiden afferenttihermotus konvergoi toisen asteen neuronille selkäsarvessa C1/C2:n korkeudella.

Samaan aikaan kasvojemme afferentti hermotus on hyvin tiheä, ja ne saavat sensorista hermotusta kallohermosta numero 5 - kolmoishermosta. Kolmoishermo puolestaan yhtyy toisen asteen hermosoluun kolmoishermon ytimessä, joka on suurin aivohermon ydin. Se ulottuu keskiaivoista pons- ja medulla-alueelle selkäytimeen C1/C2:een asti. Kolmoishermon hermotus ja ylemmän kaularangan syvien rakenteiden hermotus yhtyvät siis samaan selkärangan segmenttiin.

Kun niskasta tuleva afferentti nokiseptinen ärsyke kulkeutuu selkäytimen C1/C2-segmentissä sijaitsevaan toisen asteen neuroniin ja saavuttaa lopulta somatosensorisen aivokuoren, tämän aivojen osan on selvitettävä ärsykkeen alkuperä. Tässä tapauksessa aivot tekevät projektiovirheen ja päättävät, että nokseptisen ärsykkeen on tultava alueelta, jolla on korkeampi nokseptinen afferentti innervaatio, eli kasvojen alueelta eikä heikosti innervoituneelta kaulan yläosasta. Toisin sanoen aivot projisoivat kivun pään etu-korvakorvan alueelle.

Jos kolmoishermo hermottaa koko kasvoja, miksi tunnemme päänsärkyä vain otsa- ja silmänpohjan alueella emmekä poskissa ja leuassa? Kolmoishermo jakautuu kolmeen eri haaraan, jotka ovat:

• Silmähermo, joka syöttää muun muassa päänahkaa, otsaa ja silmäkuopan aluetta.
• Leukahermo, joka syöttää muun muassa poskea, ylähuulta ja ylähampaita.
• Alaleuan hermo, joka syöttää alahuuleen, leukaan ja leukaan aina ohimon alueelle asti.

Kun nämä kolme hermohaaraa saavuttavat kolmoishermon ytimen, ne ovat käänteiset. Muista, että kolmoishermon ydin on suuri ja koostuu kolmesta eri osa-alueesta. Alaleuan hermo yhtyy kolmoishermon ytimen pars oralis- ja pars interpolaris-hermoon, jotka molemmat eivät ulotu niin kaudaalisesti kuin selkäydin. Ainoastaan silmähermo yhtyy kolmoishermon ytimen pars caudalis -osaan, joka sijaitsee selkäytimessä C1/C2:n korkeudella, eli juuri siellä, missä ylemmän kaularangan rakenteista tulevat afferentit yhtyvät.

On tärkeää mainita, että kyseessä ovat kaulan ja kasvojen yksipuolisesti hermotetut rakenteet. Niinpä esimerkiksi oikean puolen niskan rakenteista tuleva kipu johtaa aina päänsärkyyn oikealla puolella ja vasemman puolen kipu viittaa vasemmalle puolelle.

Kliininen kuva ja tutkimus

Jotta päänsärky voidaan luokitella cervikogeeniseksi päänsäryksi, sen on täytettävä tietyt kriteerit(ICHD-III):

Ennen kaikkea on olemassa kliinistä, laboratorio- tai kuvantamisnäyttöä häiriöstä tai vauriosta kaularangan alueella, jonka tiedetään voivan aiheuttaa päänsärkyä, kuten esimerkiksi fasettinivelet tai tietyt lihakset.

Lisäksi vähintään kahden seuraavista kriteereistä on täytyttävä:

1. Päänsärky on kehittynyt kohdunkaulan häiriön tai vaurion puhkeamisen jälkeen. Potilaat siis todennäköisesti kuvaavat traumaa potilaskertomuksen aikana.
2. Päänsärky paranee tai häviää samanaikaisesti kohdunkaulan häiriön tai vaurion paranemisen ja/tai häviämisen kanssa.
3. Kaularangan liikelaajuus on heikentynyt, kipu on liikkeestä/asennosta riippuvainen ja päänsärky pahenee merkittävästi provokatiivisella testauksella. Esimerkiksi alentunut kaularangan yläosan rotaatio, jota arvioidaan fleksiorotaatiotestillä, voi olla yhteydessä cervicogeeniseen päänsärkyyn.
4. Päänsärky lakkaa kaularangan rakenteen tai sen hermosyötön diagnostisen salpauksen jälkeen.

ICDH-III-kriteerien lisäksi Sjaastad et al. (2008 ) ovat ehdottaneet seuraavia kriteerejä päänsäryn luokittelemiseksi cervikogeeniseksi:

• Provokaatio: epäfysiologiset niskan asennot
• Provokaatio ulkoisesti, kaula
• Niskan liikelaajuus on heikentynyt (≥ 10 asteen vaje).
• Olkapään kipu ipsilateraalisesti
• Käsivarren kipu, ipsilateraalinen
• Yksipuolinen päänsärky (ilman sivusiirtymää)
• Alkaminen takaraivossa kaulan/otsalohkon alueella.

Tutkimus

Verrattuna terveisiin kontrolleihin, keskimääräinen potilas, jolla on cervikogeeninen päänsärky, eroaa provokaatiosta, kaularangan liikelaajuudesta (mukaan lukien fleksio-rotaatiotesti) ja niskalihasten kestävyydestä.
Provokaatiotestien tavoitteena on luoda potilaalle tuttu kipu uudelleen. Näin voit varmistaa, että nociception sijainti on kaularangan rakenteissa, mikä voi johtaa päähän kohdistuvaan kipuun. Cervikogeeninen päänsärky voidaan aiheuttaa seuraavalla tekniikalla:

Segmenttien välisen nikamien välisen liikkeen määrän ja laadun passiivinen arviointi, joka tunnetaan myös nimellä liikkeen tunnustelu, on osa manuaalisten lääkäreiden diagnostista kliinistä asiantuntemusta, joka ohjaa selkäkipupotilaiden hoitostrategiaa koskevia päätöksiä.

Hypomobiliteetti edellyttää mobilisoivia toimenpiteitä, kun taas hypermobiliteetti edellyttää stabiloivaa lähestymistapaa. Van Trijffelin ym. tekemä järjestelmällinen katsaus. (2005) arvioivat kaularangan passiivisen segmenttiarvioinnin luotettavuutta ja totesivat, että kokonaisluotettavuus oli huonosta tyydyttävään. Segmenttien C1/C2 ja C2/C3 osalta saavutettiin kuitenkin johdonmukaisesti vähintään tyydyttävä luotettavuus. Tästä syystä annamme tälle tutkimukselle kohtalaisen kliinisen arvon.

Jotta voit suorittaa alueellisen liikelaajuuden arvioinnin kaularangan yläosan nikamien C0 - C3 fleksiota varten, potilaan on istuttava pystyasennossa penkin reunalla tai jakkaralla, ja penkin korkeus on säädettävä siten, että potilaan pää on samalla korkeudella kuin vatsasi.

Kiinnitä ensin C3:n selkärangan ulokkeisto avainkahvalla ventrokraniaaliseen suuntaan. Huomaa, että tämä on päinvastoin kuin muissa selkärangan osissa johtuen kaularangan yläosan nivelsideyhteyksistä.

Tämän jälkeen työkäsi asetetaan matalalle potilaan niskapuolelle ja potilaan pää kiinnitetään työkäden ja rintakehän väliin. Suorita nyt maksimaalinen heteronyymi 3D-liike, jossa on yhtäläiset komponentit fleksiota, kontralateraalista lateraalista fleksiota ja ipsilateraalista rotaatiota.

Kun haluat arvioida kaularangan yläosan ojennusta alueellisesti, muuta C3:n kiinnitystä ventrokudaaliseen suuntaan ja aseta työskentelykäsi korkeammalle potilaan niskapuolelle. Suorita sitten maksimaalinen heteronyymi 3D-liike, jossa on yhtäläiset komponentit ekstensiota, kontralateraalista lateraalifleksiota ja ipsilateraalista rotaatiota.

Molempia liikkeitä arvioidaan vastuksen perusteella liikkeen aikana ja sen loppuvaiheessa, liikelaajuuden perusteella sekä mahdollisen kipuprovokaation perusteella verrattuna toiseen puoleen.

Ylemmän kaularangan arvioinnissa on otettava huomioon, että C2/C3:n rajoitus voi vaikuttaa ylempien segmenttien liikkeisiin, minkä vuoksi C2/C3 on arvioitava ensin. C0/C1:n rajoitus voi rajoittaa C1/C2:n liikettä. Tästä syystä aloitamme ensin C0/C1:n segmenttikohtaisesta arvioinnista.

Kiinnitä ensin potilaan selkärangan C2-prosessi avainkahvalla. Aseta sitten hypothenar eminence potilaan mastoid processuksen päälle kontralateraalisella puolella ja kiinnitä potilaan pää rintakehälläsi. Pyöritä sitten potilaan päätä, kunnes tunnet vastusta.

Arvioidaksesi liikettä C0/C1-kohdassa tee lateraalifleksioliike kontralateraaliselle puolelle yhdistämällä käden ja rintakehän välinen liike. Liikkeen on tapahduttava potilaan nenän kautta sagittaaliakselin ympäri. Lisäksi voit määrittää, onko rajoitus kontralateraalisessa vai ipsilateraalisessa takaraivon kondyylissä, jotta voit lausua C0:n kontralateraalisen kondyylin (työkädesi puolella olevan kondyylin) alaslaskuliikkeen ja suorittaa saman lateraalifleksioliikkeen C0/C1:n ollessa ojennuksessa.

C0:n ipsilateraalisen kondyylin (rintakehän puolella) ylöspäin suuntautuvan liikkeen lausumiseksi tehdään sama lateraalinen liike C0/C1:n ollessa fleksiossa.

C1/C2:n arviointia varten pidä kiinnitys paikallaan ja siirrä työkäden hypothenar eminence alaspäin C1:n kontralateraaliselle kaarelle. Potilaan pää on neutraaliasennossa, eikä lateraalifleksiota esiinny. Pyöritä sitten maksimaalisesti ja arvioi lopputuntuma. Molempia liikkeitä arvioidaan liikkeen aikaisen vastuksen, lopputuntuman sekä mahdollisen kipuprovokaation perusteella verrattuna toiseen puoleen.

Yläkaularangan liikelaajuus kiertosuuntaan voidaan arvioida luotettavasti ja tarkasti Flexion-Rotation Test -testillä(Hall ym.). 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al. 2010b). Tämä testi - jos se on positiivinen - voi antaa viitteitä segmenttien C1/C2 rajoitetusta kiertymisestä. C0/C1:n tai C2/C3:n hypomobiliteetti voi puolestaan johtaa tähän C1/C2:n rotaatiorajoitukseen.Jos testi on positiivinen, meidän on siis vielä tehtävä kaikkien ylempien kaularangan segmenttien nikamien välisen liikkeen arviointi, jotta löydämme toimintahäiriöisen segmentin.

Vaikka selkeitä raja-arvoja ei ole annettu, suoritusaika voi antaa viitteitä kaulan taivutuksen kestävyydestä:

100% ilmainen päänsärky kotiharjoitusohjelma

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Hoito

Jull et al. (2002) vertasivat kaularangan nivelen mobilisoinnin/manipulaation ja vähäkuormitteisten kestävyysharjoitteiden vaikutuksia kohdunkaulan alueen lihasten harjoitteluun verrattuna molempien toimenpiteiden yhdistelmään. He havaitsivat, että kaikki kolme interventiota olivat yhtä tehokkaita päänsäryn esiintymistiheyden, voimakkuuden ja keston vähentämisessä 7 viikon (välittömästi intervention jälkeen), 3, 6 ja 12 kuukauden seurannassa. Vaikka hoitojen additiivisesta vaikutuksesta ei ollut tilastollista näyttöä, hoitotoimenpiteillä oli jonkin verran erilaisia vaikutuksia joihinkin tuloksiin, ja 10 prosenttia useammat yhdistelmähoitoa saaneet osallistujat saivat hyviä ja erinomaisia tuloksia.

Mobilisaatioharjoitukset ovat samanlaisia kuin PIVM-arviointi, mutta ne voidaan tehdä myös selinmakuulla, jotta potilas rentoutuu mahdollisimman paljon:

Haluatko oppia lisää päänsärystä? Tutustu sitten seuraaviin blogeihin ja tutkimusarvosteluihin:

• Päänsäryn fyysiset testit: Hyödyllinen?
• Aerobisen liikunnan tehokkuus vs. Voimaharjoittelu migreenin hoidossa
• Podcast-jakso 031: Päänsärky René Castienin kanssa

Viitteet

Antonaci, F., & Sjaastad, O. (2011). Cervikogeeninen päänsärky: todellinen päänsärky. Neurologian ja neurotieteen ajankohtaiskatsaukset, 11, 149-155.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Long-term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Kohdunkaulan fleksio-rotaatiotestin vertaileva analyysi ja diagnostinen tarkkuus. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Jull, G., Trott, P., Potter, H., Zito, G., Niere, K., Shirley, D., ... & Richardson, C. (2002). Satunnaistettu kontrolloitu koe liikunnan ja manipulatiivisen hoidon käytöstä cervicogeenisen päänsäryn hoidossa.

Knackstedt, H., Bansevicius, D., Aaseth, K., Grande, R. B., Lundqvist, C., & Russell, M. B. (2010). Cervikogeeninen päänsärky väestössä: Akershusin kroonista päänsärkyä koskeva tutkimus. Cephalalgia, 30(12), 1468-1476.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Kaularangan fleksio-rotaatiotestin diagnostinen validiteetti C1/2:een liittyvässä cervicogeenisessä päänsäryssä. Manuaalinen terapia, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Kansainvälinen päänsärkyhäiriöiden luokitus. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Sjaastad, O. (2008). Cervikogeeninen päänsärky: vertailu migreeniin ilman auraa; Vågå-tutkimus. Cephalalgia, 28(1_suppl), 18-20.