Εισαγωγή

Η πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα αποτελεί κύρια αιτία αναπηρίας μεταξύ των ενεργών πληθυσμών. Η τενοντοπάθεια του πλάγιου αγκώνα, η οποία προσβάλλει συνήθως εργαζομένους που ασχολούνται με σωματικά απαιτητικά και επαναλαμβανόμενα καθήκοντα, αναφέρεται συχνά ως αγκώνας του τένις και αρχικά συνδεόταν με φλεγμονή των εκτεινόντων τενόντων του καρπού. Ωστόσο, οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της παθολογίας των τενόντων οδήγησαν σε επαναταξινόμηση αυτής της πάθησης, με τον όρο τενοντοπάθεια προτιμάται πλέον έναντι της φλεγμονώδους ορολογίας.

Σε χρόνιες παρουσιάσεις, ιδίως όταν οι δομές των περιφερικών ιστών φαίνονται δομικά υγιείς, κεντρική ευαισθητοποίηση θεωρείται ότι διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην επιμονή των συμπτωμάτων. Η κεντρική ευαισθητοποίηση περιλαμβάνει δυσλειτουργία της νευρικής σηματοδότησης του πόνου εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος, με αποτέλεσμα αυξημένη ευαισθησία στον πόνο, συμπεριλαμβανομένων συμπτωμάτων όπως η υπεραλγησία και η αλλοδυνία. Κεντρική ευαισθητοποίηση στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν βασικό μηχανισμό που υποκρύπτει φτωχή ανταπόκριση σε θεραπείες βασισμένες σε αποδείξεις, αναδεικνύοντας την αυξανόμενη σημασία του εντοπισμού των ατόμων που παρουσιάζουν αυτόν τον ειδικό φαινότυπο πόνου.

Η παρούσα διατομεακή μελέτη διερευνά τη σχέση μεταξύ της κεντρικής ευαισθητοποίησης ευαισθητοποίησης στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα (LET), με ιδιαίτερη έμφαση στην επίδραση ψυχοκοινωνικών παραγόντων όπως το άγχος και η κατάθλιψη. 

• Ο πρωταρχικός στόχος είναι να εξεταστεί ο προγνωστικός ρόλος των βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων -συμπεριλαμβανομένων της έντασης του πόνου, της παρεμβολής του πόνου και των ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών μεταβλητών- στις βαθμολογίες του Central Sensitization Inventory (CSI) σε άτομα με LET. 
• Ο δευτερεύων στόχος είναι να προσδιοριστεί ποια μέτρα που σχετίζονται με τον πόνο και τα ψυχοκοινωνικά μέτρα συνδέονται με τη λειτουργική ικανότητα σε αυτόν τον πληθυσμό.

Μέθοδοι

Σχεδιασμός μελέτης

Οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν μέσω δειγματοληψίας ευκολίας, δηλαδή οι επιλέξιμοι ασθενείς εντοπίστηκαν από το κλινικό προσωπικό και εγγράφηκαν μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου.

Συμμετέχοντες που παρασχέθηκαν:

• Δημογραφικές πληροφορίες
• Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό

Μέτρα έκβασης που αναφέρονται από τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων: Μέτρα έκβασης που αναφέρονται από τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

• Κλίμακα λειτουργικότητας για συγκεκριμένο ασθενή (PSFS) : Αξιολογεί σημαντικές λειτουργικές εργασίες που οι ασθενείς δυσκολεύονται λόγω της πλευρικής τενοντοπάθειας του αγκώνα.
• Αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης του πόνου (NPRS): Μετρά την ένταση του πόνου σε αριθμητική κλίμακα.
• Ερωτηματολόγιο σύντομης μορφής για τον πόνο McGill-2 (SF-MPQ-2): Ένα αυτοδιαχειριζόμενο ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιείται για τη διαφοροποίηση του νευροπαθητικού από τον μη νευροπαθητικό πόνο.
• Απογραφή της κεντρικής ευαισθητοποίησης (CSI): Αξιολογεί τα συμπτώματα που σχετίζονται με την κεντρική ευαισθητοποίηση.
• Πολυδιάστατη θέση ελέγχου της υγείας-C (MHLOC): Αξιολογεί τις πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τον έλεγχό τους επί της κατάστασης της υγείας τους.
• Κλίμακα καταστροφολογίας του πόνου (PCS) Μετρά την παρουσία υπερβολικών αρνητικών σκέψεων σχετικά με αναμενόμενες επώδυνες εμπειρίες.
• Ερωτηματολόγιο πεποιθήσεων αποφυγής φόβου (FABQ): Εξετάζει συμπεριφορές αποφυγής φόβου που σχετίζονται με τον πόνο.

Οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν στη συνέχεια κλινικά μέτρα:

• Δοκιμή διάκρισης δύο σημείων (TPD): Αξιολογεί την ικανότητα του ασθενούς να διακρίνει μεταξύ δύο κοντινών μεταξύ τους απτικών ερεθισμάτων.
• Κατώφλι πίεσης-πόνου (PPT): Μια αισθητηριακή δοκιμασία που μετρά ποσοτικά το ποσό της πίεσης που απαιτείται για την πρόκληση πόνου στον πλάγιο αγκώνα και στις δύο πλευρές. Βοηθά επίσης στον αντικειμενικό εντοπισμό της υπεραλγησίας.
• Δύναμη λαβής χωρίς πόνο (PFGS): Αξιολογείται με τη χρήση φορητού δυναμόμετρου για τη μέτρηση της δύναμης της λαβής χωρίς την πρόκληση πόνου.
• Δοκιμή πλευρικότητας: Αξιολογεί την ικανότητα διάκρισης μεταξύ της αριστερής και της δεξιάς πλευράς του σώματος. Η πλευρικότητα αξιολογήθηκε με τη μέτρηση της ακρίβειας των συμμετεχόντων στην αναγνώριση του αριστερού ή δεξιού προσανατολισμού 25 εικόνων των άνω άκρων. Έχει παρατηρηθεί αλλοιωμένη αναγνώριση της πλευρικότητας σε ασθενείς με χρόνιο πόνο.

Κριτήρια ένταξης

• Αγγλόφωνη και ικανή να διαβάζει. 
• Ηλικία 18 έως 75 ετών
• Διάγνωση τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα (LET), επιβεβαιωμένη από πόνο που προκαλείται σε τουλάχιστον 2 από τις ακόλουθες 4 κλινικές δοκιμασίες:
  • Επώδυνος πόνος στην έκταση του δεύτερου ή τρίτου δακτύλου 
  • Επώδυνος πόνος στην έκταση του καρπού
  • Επώδυνος πόνος στη διάταση των εκτεινόντων μυών του αντιβραχίου
  • Επώδυνο πιάσιμο

Κριτήρια αποκλεισμού 

• Λήψη οποιασδήποτε ιατρικής παρέμβασης για την πάθηση από ιατρό με κρατική άδεια εντός των τελευταίων 90 ημερών
• Θετική μηχανική ευαισθησία του μέσου νεύρου (Νευροδυναμική δοκιμή άνω άκρων Α [ULNTa])
• Δίπλευρη πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα (LET)
• Πρόκληση πόνου κατά την παθητική κάμψη του αγκώνα

Για την ενίσχυση της εσωτερικής εγκυρότητας συμμετείχε ένας μόνο εξεταστής. Ο εγκάρσιος σχεδιασμός μειώνει εγγενώς τη μεροληψία επιλογής. Το μέγεθος του δείγματος των 59 συμμετεχόντων καθορίστηκε για να εξασφαλιστεί επαρκής στατιστική ισχύς. 

Ανάλυση δεδομένων. 

Πρωτογενές ερώτημα (CSI και εμπειρία πόνου):Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση τη βαθμολογία CSI: υψηλή κεντρική ευαισθητοποίηση (CS) και χαμηλή CS. Χρησιμοποιήθηκε διάμεσος διαχωρισμός επειδή δεν υπάρχει επικυρωμένο όριο CSI για τον συγκεκριμένο πληθυσμό.

Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν για να διαπιστωθεί εάν διέφεραν στα δημογραφικά στοιχεία και στα μέτρα που σχετίζονται με τον πόνο. Χρησιμοποιήθηκαν στατιστικές δοκιμές για τη σύγκριση:

• κατηγορικά δεδομένα (π.χ. φύλο)
• Συνεχή δεδομένα (π.χ. βαθμολογίες πόνου)

Στη συνέχεια, οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν σε πολλαπλές μετρήσεις πόνου και ψυχολογίας (ένταση πόνου, παρεμβολή πόνου, ψυχολογικοί παράγοντες και αισθητηριακές δοκιμασίες).

Οι μεταβλητές που έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων συμπεριλήφθηκαν σε ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης για τον προσδιορισμό:

• Ποιοι παράγοντες συσχετίστηκαν πιο έντονα με υψηλότερες βαθμολογίες CSI
• Πόσο συνέβαλε κάθε παράγοντας

Δευτερεύον ερώτημα (εμπειρία πόνου και λειτουργία):Χρησιμοποιήθηκε ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης για να εξεταστεί ποιοι παράγοντες σχετίζονταν με τη λειτουργία.

• Η λειτουργική ικανότητα (βαθμολογία PSFS) ήταν η μεταβλητή έκβασης
• Ο πόνος, τα ψυχολογικά και τα κλινικά μέτρα προστέθηκαν βήμα προς βήμα ως προγνωστικοί παράγοντες

Η προσέγγιση αυτή προσδιόρισε ποιοι παράγοντες επηρέασαν σημαντικά τη λειτουργία σε άτομα με πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα (LET) και πόσο ισχυρά συσχετίστηκαν με λειτουργικούς περιορισμούς.

Αποτελέσματα 

59 συμμετέχοντες εγγράφηκαν στη μελέτη. Ο πίνακας 2 παρέχει περαιτέρω δημογραφικά στοιχεία. 

Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδα υψηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης (n = 29) και σε ομάδα χαμηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης (n = 30). Μια βαθμολογία CSI cutoff 21 χρησιμοποιήθηκε για τη διάκριση μεταξύ των ομάδων υψηλής και χαμηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης.

Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά την ηλικία, το φύλο ή τη διάρκεια των συμπτωμάτων.

Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ των ομάδων για τις υποβαθμίσεις SF-MPQ-2 continuous, SF-MPQ-2 intermittent, SF-MPQ-2 affective, HADS anxiety και HADS depression.

Διαπιστώθηκαν επίσης σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τις προηγούμενες ιατρικές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των γαστρεντερικών προβλημάτων και της κατάθλιψης, με την ομάδα υψηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης να παρουσιάζει υψηλότερο επιπολασμό αυτών των καταστάσεων.

Χρησιμοποιήθηκε ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης για να προσδιοριστεί ποιοι παράγοντες πόνου και ψυχολογικοί παράγοντες θα μπορούσαν να προβλέψουν εάν τα άτομα με πλευρική τενοντοπάθεια αγκώνα (LET) ανήκαν στην ομάδα υψηλής ή χαμηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης (CS). Η ανάλυση πληρούσε όλες τις στατιστικές υποθέσεις και έδειξε καλή προσαρμογή του μοντέλου.

Το μοντέλο εξήγησε περίπου το 52% των διαφορών στις βαθμολογίες CSI και αναγνώρισε σωστά σχεδόν το 80% των ατόμων με υψηλό CS, γεγονός που αποτελεί σαφή βελτίωση σε σύγκριση με την τύχη. Μεταξύ όλων των μεταβλητών που εξετάστηκαν, η συνεχής ένταση του πόνου (SF-MPQ-2) και το άγχος (HADS-Anxiety) ήταν οι μόνοι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες της ένταξης στην ομάδα υψηλού CS. Τα άτομα με υψηλό CS ανέφεραν υψηλότερο συνεχιζόμενο πόνο και υψηλότερα επίπεδα άγχους, υποστηρίζοντας την κύρια υπόθεση της μελέτης.

Για να εξεταστεί ποιοι παράγοντες σχετίζονταν με τη λειτουργική ικανότητα, πραγματοποιήθηκε μια δεύτερη ανάλυση χρησιμοποιώντας το PSFS ως μέτρο έκβασης. Όλα τα σχετιζόμενα με τον πόνο, ψυχολογικά και κλινικά μέτρα ελέγχθηκαν. Το τελικό μοντέλο ήταν στατιστικά σημαντικό, αλλά εξηγούσε μόνο το 7,6% της λειτουργικής απόδοσης, υποδεικνύοντας ασθενή προβλεπτική ικανότητα.

Μόνο η διάκριση δύο σημείων (TPD) του προσβεβλημένου αγκώνα συσχετίστηκε σημαντικά με τη λειτουργία, αλλά το συνολικό μοντέλο δεν ήταν αρκετά ισχυρό για να προβλέψει αξιόπιστα τη λειτουργική ικανότητα σε άτομα με LET.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η θετική δοκιμασία μηχανικής ευαισθησίας του μέσου νεύρου χρησιμοποιήθηκε ως διαφορική δοκιμασία για τον εντοπισμό μιας ριζοειδούς πηγής πόνου. Ωστόσο, μια αρνητική Νευροδυναμική Δοκιμασία Άνω Άκρου (ULNT) από μόνη της δεν αποκλείει απαραίτητα την εμπλοκή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Weiner παρέχει πρόσθετες εκτιμήσεις για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της αυχενικής συμβολής. Η διαμόρφωση των συμπτωμάτων μέσω δοκιμασιών επαναλαμβανόμενων κινήσεων θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στη διαφοροποίηση της κεντρικής ευαισθητοποίησης στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα από την αυχενική συμμετοχή.

Ο Πίνακας 2 παρουσιάζει τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, δείχνοντας ότι το 22,0% των ασθενών ανέφεραν ταυτόχρονο πόνο στον αυχένα, 8,5% θωρακικό πόνο και 32,2% πόνο στον ώμο, αναδεικνύοντας τη δυνατότητα λανθασμένης ταξινόμησης των ασθενών και εμπλοκής πρόσθετων περιφερικών δομών αντί της ευαισθητοποίηση στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.

Το άγχος και ο συνεχής πόνος ήταν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες της συμμετοχής σε ομάδα (υψηλή έναντι χαμηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης), γεγονός που υποδηλώνει ότι αυτά τα εύκολα εκτιμώμενα κλινικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι πολύτιμα για τον εντοπισμό ασθενών που παρουσιάζουν κεντρικής ευαισθητοποίησης στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.

Μιλήστε μου για σπασίκλες. 

Οι συγγραφείς προσδιόρισαν τη βαθμολογία αποκοπής CSI διαιρώντας τους ασθενείς σε ομάδες υψηλής και χαμηλής κεντρικής ευαισθητοποίησης χρησιμοποιώντας τη διάμεση βαθμολογία CSI. Η προσέγγιση αυτή επέτρεψε τη χρήση μιας μη συνεχούς μεθόδου ανάλυσης- ωστόσο, το CSI είναι εγγενώς μια συνεχής κλίμακα, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερη κεντρική ευαισθητοποίηση. Η χρήση μιας διχοτόμησης με βάση τη διάμεσο αντιπροσωπεύει μια εναλλακτική μέθοδο που δεν έχει επικυρωθεί επίσημα.

Αυτή η διχοτόμηση ενδέχεται να επηρέασε τα αποτελέσματα της μελέτης. Για παράδειγμα, ο Πίνακας 4 δείχνει παρόμοιες βαθμολογίες διάκρισης της πλευρικότητας μεταξύ των ομάδων υψηλού και χαμηλού CS, παρά το γεγονός ότι δεν αναφέρεται στατιστικά σημαντική σχέση. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στο αυθαίρετο όριο CSI που επέλεξαν οι συγγραφείς. Η υψηλή διακύμανση που παρατηρήθηκε στην ομάδα High CS υποδηλώνει μια ετερογενή κατανομή, υποδεικνύοντας ότι η ταξινόμηση με βάση το CSI μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητη για την ανίχνευση λεπτών διαφορών, περιορίζοντας ενδεχομένως την κλινική σημασία αυτού του αποτελέσματος.

Πέρα από την ηλικία, το φύλο και τη διάρκεια των συμπτωμάτων της πλευρικής τενοντοπάθειας του αγκώνα, δεν είναι σαφές εάν οι δύο ομάδες ήταν καλά προσαρμοσμένες ως προς άλλους δημογραφικούς ή κλινικούς παράγοντες. Δεν αναφέρθηκαν πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες, όπως η χρήση φαρμάκων. Η τακτική χρήση αναλγητικών χωρίς συνταγή, για παράδειγμα, θα μπορούσε να μειώσει τα αντιληπτά επίπεδα πόνου, επηρεάζοντας έτσι τα αποτελέσματα στα ερωτηματολόγια πόνου και λειτουργικότητας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Το άγχος και ο συνεχής πόνος αποτελούν σημαντικούς δείκτες για την αξιολόγηση της κεντρικής ευαισθητοποίησης στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.
  • Η χορήγηση εργαλείων όπως το HADS και το SF-MPQ-2 μπορεί να βοηθήσει τους κλινικούς γιατρούς να κατανοήσουν καλύτερα την εμπειρία του πόνου του ασθενούς.

• Το Central Sensitization Inventory (CSI) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση του CS σε πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.
  • Τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται ως ένα συνεχές, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερη κεντρική ευαισθητοποίηση.

• Η δοκιμασία διάκρισης δύο σημείων (TPD) δείχνει υποσχόμενη ως ποσοτικό κλινικό μέτρο της κεντρικής ευαισθητοποίησης στην πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να επιβεβαιωθεί η χρησιμότητά της.

Μεθοδολογική προσοχή:

• Η διχοτόμηση των βαθμολογιών CSI της μελέτης με τη χρήση διάμεσου ορίου δεν έχει επικυρωθεί και ενδέχεται να εισάγει μεροληψία, περιορίζοντας την ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Συστάσεις κλινικής αξιολόγησης:

• Αξιολογήστε όλες τις σχετικές δομές του σώματος και υιοθετήστε μια ολοκληρωμένη βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση.
• Εξετάστε το ενδεχόμενο χρήσης του μοντέλου διαχείρισης του πόνου και των παραγόντων της αναπηρίας ως πλαίσιο για τον εντοπισμό των πρωταρχικών παραγόντων του πόνου και της αναπηρίας και την καθοδήγηση της εξατομικευμένης αποκατάστασης https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

Αναφορά

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. Exploring the Relationship Between Central Sensitization, Πόνος, and Function in a Cross-Sectional Study of Individuals With Lateral Elbow Τενοντοπάθεια. Clin J Πόνος. 2026 Jan 1;42(1):e1335. doi: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.