Εισαγωγή

Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι ένα κοινό σύνδρομο παγίδευσης περιφερικών νεύρων του άνω άκρου και συχνά (λανθασμένα) εκλαμβάνεται ως αυχενική ριζοπάθεια. Οι συντηρητικές επιλογές περιλαμβάνουν νυχτερινό νάρθηκα και φυσιοθεραπεία για ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις της πάθησης. Η πρακτική κατευθυντήρια γραμμή των Erickson et al. (2019) που καλύψαμε εδώ δεν εξετάζει τον βελονισμό στη θεραπεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, σε αντίθεση με την παρούσα εργασία. Ας μάθουμε ποια ήταν τα συμπεράσματα σχετικά με τον βελονισμό σε συνδυασμό με φυσιοθεραπεία για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε σχέση με τη φυσιοθεραπεία μόνη της.

Μέθοδοι

Αυτή η προοπτική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή συμπεριέλαβε συμμετέχοντες ηλικίας 26 έως 62 ετών που είχαν διαγνωστεί με ήπιο έως μέτριο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Η διάγνωση τέθηκε με βάση τα ακόλουθα ευρήματα:

1. Σοβαρότητα πόνου τουλάχιστον 4 σε μια οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) 0-10.
2. Κλινικά σημεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, όπως μούδιασμα, μυρμήγκιασμα και πόνος στην κατανομή του μέσου νεύρου, νυχτερινή παραισθησία και θετικές δοκιμασίες Phalen και Tinel. Ωστόσο, αποκλείστηκαν σοβαρές περιπτώσεις συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (συμπεριλαμβανομένου μόνιμου μουδιάσματος ή πόνου, ατροφίας των τενόντων) και περιπτώσεις αισθητικών ή κινητικών διαταραχών του κερκιδικού και του ωλένιου νεύρου.
3. Τα συμπτώματα έπρεπε να επιμένουν για περισσότερο από τέσσερις εβδομάδες, οπότε αποκλείστηκαν επίσης οι περιπτώσεις οξέος συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.

Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες: μόνο φυσιοθεραπεία και φυσιοθεραπεία συν βελονισμό, με 20 ασθενείς σε κάθε ομάδα.

Παρεμβάσεις

Ομάδα φυσιοθεραπείας:

Οι συμμετέχοντες έλαβαν δέκα συνεδρίες φυσικοθεραπείας για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε διάστημα 4 εβδομάδων, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν σε τρία στάδια.

Στάδιο Ι (4 συνεδρίες): Τεχνικές διατάσεων

• Έλξη εγκάρσιου συνδέσμου
• Palm Fascia Stretching
• Χειροκίνητη πίεση στους οσφυϊκούς μύες
• Επέκταση της κερκιδικής απαγωγής
• Ελιγμός Roll του Opponens
• Ελιγμός με σύρμα (GW)
• Ελιγμοί συνδυασμού
• Τεχνική με τη βοήθεια του χειριστή

Στάδιο II (3 συνεδρίες): Ασκήσεις ολίσθησης των τενόντων

• Από το Hook-grasp σε έκταση έως την κάμψη του καρπού με χαλαρά δάχτυλα
• Διατάσεις των καμπτήρων του καρπού
• Ενεργές και σταθερές κινήσεις γροθιάς
• Άσκηση σύλληψης γάντζου
• Άσκηση με μισή γροθιά
• Πλήρης άσκηση με γροθιά
• Κάμψη και έκταση κάθε δακτύλου ξεχωριστά

Στάδιο III (3 συνεδρίες):

• Τεχνικές νευρικής ολίσθησης: Ο θεραπευτής πραγματοποίησε κατάθλιψη του ώμου, απαγωγή του ώμου, εξωτερική περιστροφή και έκταση του αγκώνα για να ενισχύσει την κινητικότητα του μέσου νεύρου.
• Κινητοποίηση εγγύς και άπω ολίσθησης: Κάμψη και έκταση του καρπού και του αγκώνα με μεγάλο εύρος για την κινητοποίηση των νευρικών οδών.

Ομάδα φυσιοθεραπείας και βελονισμού:

• Εκτός από τη φυσιοθεραπεία, οι συμμετέχοντες έλαβαν 30λεπτες συνεδρίες βελονισμού κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας φυσιοθεραπείας.
• Τα σημεία βελονισμού περιελάμβαναν τα σημεία Tai Yin, Hegu, ASHI και Neiguan, με τη χρήση αποστειρωμένων βελόνων που χειρίζονταν με μεθόδους περιστροφής και ανύψωσης-σπρωξίματος, που παρέμεναν στη θέση τους για 30 λεπτά.

Μέτρα αποτελέσματος

• Πόνος: Αξιολογείται με τη χρήση οπτικής αναλογικής κλίμακας (VAS) που κυμαίνεται από 0 (καθόλου πόνος) έως 10 (σοβαρότερος πόνος).
• Αναπηρία: Αξιολογήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) και του ερωτηματολογίου Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).Το BCTQ περιλαμβάνει μια κλίμακα σοβαρότητας συμπτωμάτων και μια κλίμακα δραστηριοτήτων καθημερινής διαβίωσης.Το Quick-DASH μετρά τις αναπηρίες των άνω άκρων, βαθμολογούμενες από το 0 (καμία αναπηρία) έως το 100 (πλήρης αναπηρία).
• Δύναμη λαβής: Μετρήθηκε με δυναμόμετρο, καταγράφοντας τη μέση δύναμη από τρεις επαναλήψεις.
• Παγκόσμια αξιολόγηση της αλλαγής (GRC): Οι ασθενείς αξιολόγησαν τις αλλαγές στην κατάσταση της υγείας τους σε μια κλίμακα από -5 (εντελώς χειρότερη) έως +5 (εντελώς καλύτερη).

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν σαράντα ασθενείς και τυχαιοποιήθηκαν εξίσου στις ομάδες. Όλοι οι συμμετέχοντες εκτός από δύο ήταν γυναίκες. Οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες κατά την έναρξη.

Η ANOVA κατέληξε σε σημαντική αλληλεπίδραση της ομάδας και του χρόνου για τον πόνο και την αναπηρία.

Στη συνέχεια, οι συγγραφείς ανέφεραν ότι, λαμβάνοντας υπόψη τις ίσες αρχικές μετρήσεις, στο post-test υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας φυσιοθεραπείας και της ομάδας φυσιοθεραπείας συν βελονισμό.

Και οι δύο ομάδες είχαν στατιστικά σημαντική βελτίωση με την πάροδο του χρόνου.

• Κατά την έναρξη της μελέτης, η ομάδα παρέμβασης είχε βαθμολογία 4,95 VAS και κατά τη μέτρηση μετά τη λήξη, η βαθμολογία αυτή μειώθηκε σε 1,75. Στην ομάδα ελέγχου, η βαθμολογία μειώθηκε από 4,75 σε 2,75. Ωστόσο, η διαφορά μεταξύ των ομάδων είναι μόνο 1, και επομένως δεν είναι κλινικά σημαντική.
• Όσον αφορά τη βαθμολογία BCTQ, δεν διαπιστώθηκαν διαφορές.
• Οι βαθμολογίες Quick-DASH ευνοούσαν την ομάδα παρέμβασης με στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων 10,22 κατά την παρακολούθηση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πώς πρέπει να δούμε τα ευρήματα αυτά, λαμβάνοντας υπόψη ότι ο βελονισμός θεωρείται εναλλακτική μέθοδος θεραπείας; Dimitrova et al. (2017) ανέφεραν ότι η πλειονότητα των RCTs που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυσή τους επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα του βελονισμού για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Ωστόσο, η μελέτη αυτή δημοσιεύθηκε στο Journal of Alternative and Complementary Medicine. Αν αντ' αυτού εξετάσουμε την ανασκόπηση Cochrane των Choi et al. (2018) οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι: "Ο βελονισμός και ο βελονισμός με λέιζερ μπορεί να έχουν μικρή ή καθόλου επίδραση βραχυπρόθεσμα στα συμπτώματα του CTS σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο ή τον εικονικό βελονισμό. Δεν είναι βέβαιο αν ο βελονισμός και οι συναφείς παρεμβάσεις είναι περισσότερο ή λιγότερο αποτελεσματικές στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του CTS από τους νευρικούς αποκλεισμούς με κορτικοστεροειδή, τα κορτικοστεροειδή από το στόμα, τη βιταμίνη Β12, την ιβουπροφαίνη, τους νάρθηκες ή όταν προστίθενται σε ΜΣΑΦ συν βιταμίνες, καθώς η βεβαιότητα των συμπερασμάτων από τα στοιχεία είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή και τα περισσότερα στοιχεία είναι βραχυπρόθεσμα. Οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν κάλυψαν ποικίλες παρεμβάσεις, είχαν ποικίλους σχεδιασμούς, περιορισμένη εθνοτική ποικιλομορφία και κλινική ετερογένεια. Υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs) είναι απαραίτητες για την αυστηρή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του βελονισμού και των συναφών παρεμβάσεων στα συμπτώματα του CTS."

Η μελέτη αυτή προσέθεσε πράγματι στις απαιτήσεις για την προσθήκη πιο αυστηρά διεξαγόμενων RCT στην υπάρχουσα βιβλιογραφία. Ωστόσο, ελλείψει μιας πραγματικής ομάδας ελέγχου, δεν μπορούν να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα μόνο από αυτή τη μελέτη. Αν λάβετε υπόψη ότι η ομάδα παρέμβασης είχε 30 λεπτά επιπλέον χρόνο θεραπείας ανά συνεδρία, υπό την επίβλεψη ενός εκπαιδευμένου κλινικού ιατρού, και έλαβε μια χαλαρωτική παθητική παρέμβαση επιπλέον της "τυπικής" φυσιοθεραπείας, θα μπορούσατε να δείτε ότι μπορεί να υπεισέλθουν φαινόμενα placebo και αποτελέσματα χαλάρωσης.

Προς το παρόν, εστιάζοντας στις αποδεδειγμένες παρεμβάσεις και συστάσεις, προτείνω να διατηρήσουμε την κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής των Erickson et al. (2019) που δεν εξετάζει καν τον βελονισμό για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Παρά την απουσία πραγματικής ομάδας ελέγχου, η RCT ήταν καλά σχεδιασμένη και διεξήχθη. Οι συγγραφείς απέτυχαν να συμπεριλάβουν τον απαιτούμενο αριθμό συμμετεχόντων, καθώς ήταν απαραίτητοι 46, ενώ συμπεριλήφθηκαν μόνο 40. Δεν υπήρξε καμία εγκατάλειψη και κάθε άτομο ολοκλήρωσε όλες τις διαδικασίες της μελέτης. Οι αξιολογητές ήταν τυφλοί ως προς τις ομάδες παρέμβασης και ο φυσιοθεραπευτής που παρείχε την παρέμβαση ήταν τυφλός για την αξιολόγηση.

Όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση της έντασης του πόνου, παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά 1 μονάδα. Αυτό δεν είναι σε καμία περίπτωση κλινικά σημαντικό και συνεπώς θα πρέπει να αποφύγουμε την ερμηνεία της στατιστικά σημαντικής διαφοράς.

Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι οι βελτιώσεις στο Quick-DASH ξεπέρασαν την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) των 15,91 μονάδων. Ωστόσο, αυτό δεν ισχύει, καθώς η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν μόνο 10,22 μονάδες. Εάν εξετάσετε τη βελτίωση εντός της ομάδας, η διαφορά μεταξύ προ και μετά ξεπέρασε πράγματι το MCID στην ομάδα παρέμβασης. Αλλά δεν είναι αυτό το ζητούμενο μιας RCT.

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στη δύναμη της λαβής. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στους ήπιους έως μέτριους βαθμούς του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, όπου η ισχύς θα μπορούσε πιθανώς να επηρεαστεί λιγότερο. Ωστόσο, δεδομένου ότι η μελέτη δεν περιελάμβανε προπόνηση δύναμης, αναρωτιέμαι γιατί η δύναμη της λαβής ήταν ακόμη και ένα μέτρο έκβασης.

Ένα σημαντικό ερώτημα κατά την αξιολόγηση των RCTs είναι: Εκτός από την παρέμβαση, οι ομάδες αντιμετωπίστηκαν ισότιμα; Στην περίπτωση αυτής της μελέτης, μπορούμε να υποθέσουμε ότι δεν ήταν έτσι, καθώς η ομάδα παρέμβασης έλαβε 30 λεπτά περισσότερο εποπτευόμενο χρόνο θεραπείας για κάθε συνεδρία.

Μηνύματα για το σπίτι

Η μελέτη αυτή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η φυσιοθεραπεία για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε συνδυασμό με βελονισμό προσφέρει μια πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση από τη φυσιοθεραπεία μόνη της, ιδίως όσον αφορά τη μείωση του πόνου και της αναπηρίας. Ωστόσο, οι διαφορές μεταξύ των ομάδων δεν είναι κλινικά σημαντικές, δεδομένου ότι δεν υπερβαίνουν το MCID. Ως εκ τούτου, δεν μπορεί να δικαιολογηθεί καμία βάση τεκμηρίωσης για την προσθήκη βελονισμού.

Αναφορά

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας και του βελονισμού σε σύγκριση με τη φυσικοθεραπεία μόνη της στον πόνο, την αναπηρία και τη δύναμη της λαβής σε άτομα με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα: Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.