Εισαγωγή

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο πόνος οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία του ώμου. Αυτό μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την καθημερινή λειτουργικότητα των ατόμων, οδηγώντας στην αναζήτηση φροντίδας. Η άσκηση θεωρείται ο βασικός πυλώνας της αποκατάστασης, αλλά δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το είδος της άσκησης που προτιμάται. Πρόσφατα, δημοσιεύθηκε ένας αλγόριθμος απόφασης συναίνεσης από εμπειρογνώμονες για την καθοδήγηση της κλινικής συλλογιστικής και της λήψης αποφάσεων. Ο αλγόριθμος ξεκινά από τα κλινικά ευρήματα και όχι από τη δομική παθολογία για να καθοδηγήσει τη συλλογιστική και τη θεραπεία. Ο αλγόριθμος αυτός έχει μελετηθεί εκτενώς, αλλά η κλινική του αξία δεν μπόρεσε να υποστηριχθεί ή να διαψευστεί. Ωστόσο, η ποιότητα των στοιχείων της συστηματικής ανασκόπησης υποβαθμίστηκε λόγω ανεπαρκών μεγεθών δείγματος, υψηλού κινδύνου μεροληψίας επιλογής και ανεπαρκών περιγραφών των παρεμβάσεων. Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή θα έπρεπε να διεξάγει μια μεθοδολογικά υψηλής ποιότητας μελέτη για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας των προτεινόμενων ασκήσεων για την RCRSP.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ήταν μια τυφλή, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη δοκιμή με δύο παράλληλες ομάδες. Οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από το τμήμα φυσικοθεραπείας του κλινικού νοσοκομείου San Borja Arriaran. Είχαν διάγνωση RCRSP με βάση τα κριτήρια της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νοσημάτων-10 του ΠΟΥ. Αυτό περιλαμβάνει:

• Συμπίεση των τενόντων του στροφικού πετάλου και του υποακρωμιαίου θύλακα μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου και των δομών που αποτελούν το κορακοακρωμιαίο τόξο και τα βραχιόνια ογκώματα.
• Η κατάσταση αυτή σχετίζεται με υποακρωμιαία θυλακίτιδα και φλεγμονή του στροφικού πετάλου (κυρίως του υπερακάνθιου) και του δικέφαλου τένοντα, με ή χωρίς εκφυλιστικές αλλαγές στον τένοντα.
• Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος που είναι πιο έντονος όταν το χέρι απαχθεί σε τόξο μεταξύ 40 και 120 μοιρών, ο οποίος μερικές φορές συνδέεται με ρήξεις στο στροφικό πέταλο.

Επιλέξιμοι ασθενείς ήταν ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω με συμπτώματα στον ώμο για τουλάχιστον τρεις μήνες. Απαιτήθηκαν τουλάχιστον τρία θετικά κλινικά σημεία από τις ακόλουθες εξετάσεις:

• Neer Test,
• Δοκιμή Hawkins-Kennedy,
• Ένα επώδυνο τόξο,
• Πόνος σε εξωτερική περιστροφή με αντίσταση
• Κριτήρια αποκλεισμού: Εξαιρέθηκαν άτομα με αυχενική ριζοπάθεια, αρθρίτιδα στις αρθρώσεις του ώμου, ρήξεις στροφικού πετάλου, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στον ώμο ή ένεση κορτικοστεροειδών τους τελευταίους 12 μήνες.

Οι επιλέξιμοι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία στις πειραματικές ομάδες ή στις ομάδες ελέγχου. Η ομάδα παρέμβασης έλαβε τις ειδικές ασκήσεις για την RCRSP, ενώ η ομάδα ελέγχου εκτέλεσε τις γενικές ασκήσεις. Όλοι οι συμμετέχοντες συνέχισαν να λαμβάνουν τη συνήθη φροντίδα τους, η οποία συνίστατο στη λήψη 2 φορές την ημέρα 500mg ναπροξένης από το στόμα για 14 ημέρες και στη συμμετοχή σε ένα επιβλεπόμενο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Σε κάθε συμμετέχοντα, ανεξάρτητα από την κατανομή στην ομάδα, δόθηκε μια συνεδρία συμβουλών κατά την οποία έμαθαν επίσης πώς να εκτελούν τις ασκήσεις στο σπίτι. Τέσσερις ασκήσεις δόθηκαν στο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι και έπρεπε να είναι ανώδυνες. Έπρεπε να εκτελούνται 10 φορές η καθεμία, 2 φορές την ημέρα. Κάθε εβδομάδα, οι συμμετέχοντες επανεξέταζαν τις ασκήσεις με τον φυσιοθεραπευτή. Το πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι περιελάμβανε:

• Ανύψωση ώμων
• Σύσπαση ώμων
• Απαγωγή του ώμου στο επίπεδο της ωμοπλάτης
• Σύσπαση του λαιμού

Πειραματική ομάδα

Εκτός από τη συνήθη φροντίδα, όπως ορίζεται παραπάνω, στους συμμετέχοντες που κατατάχθηκαν τυχαία στην ομάδα παρέμβασης χορηγήθηκε ένα επιβλεπόμενο ειδικό πρόγραμμα άσκησης με βάση τον αλγόριθμο κλινικής απόφασης. Το πρόγραμμα αυτό διήρκεσε 5 εβδομάδες και έπρεπε να ολοκληρώνεται 2 φορές την εβδομάδα. Το πρόγραμμα περιελάμβανε:

• Προσανατολισμός της ωμοπλάτης: Ασκήσεις με στόχο τη βελτίωση της τοποθέτησης της ωμοπλάτης και της ιδιοδεκτικότητας.
• Ασκήσεις ελέγχου της ωμοπλάτης: Αμφίπλευρη κάμψη των ώμων έως 60°, μονόπλευρη πίεση πάγκου και ανάσπαση και έκταση των ώμων σε πρηνή θέση.
• Ασκήσεις γληνοβραχιόνιο ελέγχου: Ισομετρική εξωτερική στροφή με προσαγωγή του ώμου, ισομετρική προσαγωγή του ώμου στο επίπεδο της ωμοπλάτης σε 30° και 60° ανύψωσης.

Οι ασκήσεις εξελίσσονταν με βάση την ανοχή των συμμετεχόντων, με έμφαση στην ανώδυνη κίνηση, την ενεργοποίηση συγκεκριμένων μυών και τη σταδιακή αύξηση της δυσκολίας. Κάθε συνεδρία περιελάμβανε 8-10 επαναλήψεις ανά άσκηση, με 5-10 δευτερόλεπτα κράτημα και 30 δευτερόλεπτα έως 1 λεπτό ανάπαυσης μεταξύ των επαναλήψεων.

Ομάδα ελέγχου 

Η ομάδα αυτή εκτελούσε ένα γενικό πρόγραμμα άσκησης, υπό επίβλεψη δύο φορές την εβδομάδα για πέντε εβδομάδες. Οι γενικές ασκήσεις περιλάμβαναν ασκήσεις για τη συνολική ενδυνάμωση των ώμων, τις διατάσεις και την κινητικότητα, αλλά δεν είχαν την εξειδίκευση της στοχευμένης ενεργοποίησης των μυών και του συντονισμού που τονίζεται στην ειδική ομάδα ασκήσεων.

Το "βασικό πρόγραμμα", όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα, πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια των τριών έως τεσσάρων πρώτων θεραπευτικών συνεδριών. Οι ασθενείς έκαναν δυναμικές ασκήσεις δύο φορές την εβδομάδα, ξεκινώντας με δύο σετ των 10 επαναλήψεων και χαμηλή αντίσταση (κίτρινο λάστιχο). Οι διατάσεις ώμων και αυχένα κρατήθηκαν για 10 δευτερόλεπτα και εκτελέστηκαν δύο φορές. Οι ισομετρικές θέσεις άσκησης της ωμοπλάτης κρατήθηκαν για 10 δευτερόλεπτα και επαναλήφθηκαν δύο φορές.

Η εξέλιξη γινόταν αν οι ασθενείς ολοκλήρωναν το κύριο πρόγραμμα χωρίς δυσκολίες. Τα σύνολα αυξήθηκαν από δύο σε τρία. Οι επαναλήψεις (ή τα δευτερόλεπτα για τις στατικές ασκήσεις) αυξήθηκαν από 10 σε 20. Στο τελικό στάδιο, η αντίσταση αυξήθηκε από κίτρινα σε κόκκινα και πράσινα λαστιχάκια.

Ασκήσεις από ένα "πρόσθετο πρόγραμμα" προστέθηκαν εάν ο ασθενής μπορούσε να ολοκληρώσει το βασικό πρόγραμμα χωρίς δυσκολία. Για παράδειγμα, η άσκηση C3 αντικαταστάθηκε από A4, η C4 από A5 και η C6 από A6.

Οι ασθενείς έπρεπε να σταματήσουν την άσκηση εάν αισθάνονταν δυσφορία μεγαλύτερη από 3 στα 10 σε ένα VAS ή για περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα μετά τη διακοπή της άσκησης. Οι φυσικοθεραπευτές ρύθμισαν την αντίσταση των ασκήσεων, τα σετ, τις επαναλήψεις και το εύρος της κίνησης για να μειωθεί η δυσφορία. Θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικές εκδοχές διαφόρων ασκήσεων, όπως η C6b αντί της C6a. Εάν μια δραστηριότητα δεν μπορούσε να εκτελεστεί λόγω πόνου, αντικαταστάθηκε από τις AP1 και AP2 στις επόμενες δύο συνεδρίες.

Μέτρα αποτελέσματος

Πρωτογενές αποτέλεσμα: Η λειτουργία του ώμου μετρήθηκε με τη χρήση του Δείκτη Πόνου και Αναπηρίας στον ώμο (SPADI). Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά είναι 20 μονάδες.Δευτερεύοντα αποτελέσματα: Αυτές περιελάμβαναν το ερωτηματολόγιο Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) για τη λειτουργία των άνω άκρων, την οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) για την ένταση του πόνου και την κλίμακα Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) για το φόβο της κίνησης.

Αποτελέσματα

Στρατολογήθηκαν 52 συμμετέχοντες, οι οποίοι χωρίστηκαν εξίσου στην πειραματική ομάδα και στην ομάδα ελέγχου. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα βασικά χαρακτηριστικά τους.

Η λειτουργία των ώμων βελτιώθηκε και στις δύο ομάδες, όπως φαίνεται στα παρακάτω διαγράμματα σύννεφων βροχής. Η πειραματική ομάδα που εκτελούσε ειδικές ασκήσεις για τον ώμο βελτιώθηκε σε μεγαλύτερο βαθμό σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων στις 5 εβδομάδες ήταν 13,5 μονάδες υπέρ της πειραματικής ομάδας. 

Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα υποστήριξαν το πρωταρχικό αποτέλεσμα:

• Η λειτουργία των άνω άκρων βελτιώθηκε και στις δύο ομάδες, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό στην πειραματική ομάδα, με αποτέλεσμα η μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων να είναι 10,1 μονάδες.

• Η ένταση του πόνου σε ηρεμία μειώθηκε ελαφρώς και στις δύο ομάδες, αλλά η μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν μόνο 0,2 εκατοστά. Ως εκ τούτου, καμία από τις παρεμβάσεις δεν ήταν ανώτερη όσον αφορά τη μείωση του πόνου σε ηρεμία. 

• Η ένταση του πόνου κατά την κίνηση μειώθηκε και στις δύο ομάδες, αλλά με μεγαλύτερη διαφορά στην πειραματική ομάδα. Αυτό δημιούργησε μια μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων 1,7 cm

• Η κινησιοφοβία μειώθηκε και στις δύο ομάδες, αλλά περισσότερο στην πειραματική ομάδα. Παρατηρήθηκε μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά 16,3 μονάδες υπέρ των συγκεκριμένων ασκήσεων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το πρωτογενές αποτέλεσμα ευνοούσε σημαντικά την πειραματική ομάδα. Ωστόσο, η μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν έφτασε την απαιτούμενη MCID των 20 μονάδων για το SPADI. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να αποφύγουμε να δώσουμε έμφαση στη σημαντικότητα του αποτελέσματος. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τη βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση μόνο πέντε εβδομάδων, η μείωση του SPADI κατά 13,5 μονάδες είναι πολλά υποσχόμενη. Αλλά μην πετάτε το μωρό μαζί με το νερό της μπανιέρας. Μια μεγάλη ομάδα ατόμων στην πειραματική ομάδα πέτυχε κλινικά σημαντική διαφορά.

Και οι δύο ομάδες έλαβαν ναπροξένη και η διάρκεια και η περιοδικότητα των δύο θεραπειών ήταν παρόμοιες. Σημαντική διαφορά, ωστόσο, εμφανίστηκε στη διάρκεια των συνεδριών άσκησης. Στην ομάδα ελέγχου, η διάρκεια της άσκησης ήταν 1 ώρα και 30 λεπτά, ενώ στην ομάδα παρέμβασης, οι ασκήσεις πραγματοποιήθηκαν σε περίπου 1 ώρα. Αυτό σημαίνει επίσης ότι το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα δεν είναι απαραίτητα καλύτερο: η ομάδα ελέγχου έκανε πολύ περισσότερα τόσο όσον αφορά τον αριθμό των ασκήσεων που εκτελέστηκαν όσο και τη διάρκεια των συνεδριών. Ωστόσο, οι μεγαλύτερες συνεδρίες δεν επηρέασαν την προσκόλληση στην ομάδα ελέγχου.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η ανάλυση διαμεσολάβησης είναι μια στατιστική προσέγγιση που χρησιμοποιείται για τη μελέτη του μηχανισμού με τον οποίο μια ανεξάρτητη μεταβλητή (όπως ένα πρόγραμμα άσκησης) επηρεάζει μια εξαρτημένη μεταβλητή (όπως η λειτουργία του ώμου) μέσω μιας ενδιάμεσης μεταβλητής γνωστής ως διαμεσολαβητή. Σε αυτή τη μελέτη, οι βελτιώσεις στην κινησιοφοβία και στην ένταση του πόνου με την κίνηση μεσολαβούσαν στις βελτιώσεις της λειτουργίας του ώμου. Αντί να μειωθεί αποκλειστικά ο πόνος (που συχνά θεωρείται ότι είναι ο λόγος για τον οποίο οι άνθρωποι βελτιώνονται), οι επιδράσεις στη λειτουργία του ώμου προκλήθηκαν από βελτιώσεις στο φόβο της κίνησης.

Η επιτυχία αυτής της μελέτης βασίζεται στη συστηματική της προσέγγιση, η οποία περιελάμβανε τυχαιοποίηση, κρυφή κατανομή και τυφλή αξιολόγηση, γεγονός που μείωσε τις προκαταλήψεις και αύξησε την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων. Αν και στατιστικά σημαντικά, ορισμένα οφέλη υπολείπονταν της ελάχιστης κλινικά σχετικής διαφοράς (MCID), υποδεικνύοντας ότι τα προγράμματα άσκησης πρέπει να βελτιωθούν ή ότι οι περίοδοι παρέμβασης πρέπει να παραταθούν. Παρά την έλλειψη ανεύρεσης μιας πραγματικής κλινικά σημαντικής διαφοράς, μια σημαντική μείωση της πρωτογενούς έκβασης στις 5 εβδομάδες μπορεί να είναι πολλά υποσχόμενη για μελέτη με μεγαλύτερη παρακολούθηση.

Μηνύματα για το σπίτι

Σε 5 εβδομάδες μετά την εκτέλεση συγκεκριμένων ασκήσεων για τον ώμο, οι στατιστικά σημαντικές διαφορές ευνοούσαν την πειραματική παρέμβαση. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση. Οι βελτιώσεις εντός των ομάδων έδειξαν ότι ένα μεγάλο μέρος των ατόμων της πειραματικής ομάδας πέτυχε σχετικές βελτιώσεις πέραν του MCID. Μπορεί να χρειαστούν μεγαλύτερες παρακολουθήσεις για να διαπιστωθεί εάν αυτό οδηγεί επίσης σε υπεροχή στις διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Αναφορά

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Ειδικό έναντι γενικού προγράμματος άσκησης σε ενήλικες με σύνδρομο υποακρωμιαίας πρόσκρουσης: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.