Εισαγωγή

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) παραμένει μία από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες μυοσκελετικές παθήσεις για τις οποίες οι άνθρωποι αναζητούν φροντίδα. Η συζήτηση σχετικά με το αν πρέπει να χρησιμοποιηθεί ή όχι ένεση κορτικοστεροειδών για την ανακούφιση από το RCRSP συνεχίζεται, παρά τις ενεργητικές παρεμβάσεις που συνιστώνται. Τα πιθανά (βραχυπρόθεσμα) οφέλη θα πρέπει να καταγράφονται και να αναλύονται για τους σχετικούς κινδύνους και παρενέργειες. Υπό αυτό το πρίσμα, η παρούσα συστηματική ανασκόπηση προσπάθησε να επικεντρωθεί στην αποτελεσματικότητα της ένεσης κορτικοστεροειδών στην RCRSP και να τη συγκρίνει με παρεμβάσεις που σχετίζονται με τη φυσιοθεραπεία ή ως αυτόνομη θεραπεία.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση και το πρωτόκολλο καταχωρήθηκε με προοπτική. Συμπεριλήφθηκαν ενήλικες από 18 ετών και άνω που έπασχαν από RCRSP. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν έναν ευρύ ορισμό του RCRSP (συμπεριλαμβανομένων των όρων αναζήτησης "προσκρούσεις", "τενοντίτιδα", "τενοντοπάθεια", "υποακρωμιαία θυλακίτιδα" και "μερική ρήξη του στροφικού πετάλου") λόγω των ασυνεπειών στην αναφορά και των αβεβαιοτήτων γύρω από τη διάγνωση αυτής της πάθησης. 

Το μελετημένο παρεμβάσεις περιελάμβαναν:

• Το πειραματικό: μονή ή πολλαπλή έγχυση κορτικοστεροειδών μόνο στον υποακρωμιαίο χώρο, μόνη της ή σε συνδυασμό με ένεση αναισθητικού ή οποιαδήποτε άλλη φυσιοθεραπευτική παρέμβαση.
• Ο συγκριτικός παράγοντας: μόνο φυσιοθεραπευτική παρέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της άσκησης, της χειροθεραπείας ή των φυσικών παραγόντων, μόνη της ή σε συνδυασμό μεταξύ τους.

Αποτελέσματα ενδιαφέροντος περιελάμβαναν:

• Πόνος, μετρημένος 
• Λειτουργία ή αναπηρία
• Ποιότητα ζωής
• Συνολική βελτίωση κατά την αξιολόγηση των ασθενών
• Ανεπιθύμητα συμβάντα

Τα δεδομένα συλλέχθηκαν και υποδιαιρέθηκαν σε βραχυπρόθεσμη (≤ 6 εβδομάδες), μεσοπρόθεσμη (6-12 εβδομάδες) και μακροπρόθεσμη (> 12 εβδομάδες) παρακολούθηση. Στις μελέτες περιπτώσεων που είχαν πολλαπλούς χρόνους αξιολόγησης, χρησιμοποιήθηκε ο μεγαλύτερος. Οι αρνητικές διαφορές ευνοούν την πειραματική παρέμβαση. 

Αποτελέσματα

Συνολικά 15 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση, αναλύοντας 1785 συμμετέχοντες. Σχεδόν οι μισές από τις μελέτες διεξήχθησαν στην Τουρκία, αλλά αντιπροσώπευαν λιγότερο από το 25% του συνολικού πληθυσμού που συμπεριλήφθηκε. 

Όλες οι μελέτες κρίθηκαν ότι είχαν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας απόδοσης και ανίχνευσης. 

Έγχυση κορτικοστεροειδούς για RCRSP συν αναισθητικό συν άσκηση έναντι άσκησης

Από τη μετα-ανάλυση 708 συμμετεχόντων (μία μελέτη) διαπιστώθηκε, με μέτρια βεβαιότητα, ότι οι πρόσθετες ενέσεις κορτικοστεροειδών ήταν πιο αποτελεσματικές στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας βραχυπρόθεσμα από ό,τι η άσκηση μόνη της. Δεν υπήρξε διαφορά στη μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Μια άλλη RCT 40 συμμετεχόντων που δεν ήταν κατάλληλη για μετα-ανάλυση δεν βρήκε καμία επίδραση ούτε στη βραχυπρόθεσμη ούτε στη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. 

Έγχυση κορτικοστεροειδούς συν αναισθητικό συν χειροθεραπεία συν άσκηση έναντι χειροθεραπείας συν άσκηση

Η περιγραφική ανάλυση 317 συμμετεχόντων αποκάλυψε ότι η προσθήκη μιας ένεσης κορτικοστεροειδούς ήταν πιο αποτελεσματική για την ανακούφιση του πόνου βραχυπρόθεσμα, αλλά όχι στη μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη παρακολούθηση, με χαμηλή έως πολύ χαμηλή βεβαιότητα τεκμηρίωσης. Ομοίως, για τη λειτουργική βελτίωση, η βραχυπρόθεσμη αλλά και η μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση ευνοούσε μια πρόσθετη ένεση κορτικοστεροειδών, η οποία δεν διατηρήθηκε μακροπρόθεσμα. 

Έγχυση κορτικοστεροειδών συν αναισθητικό συν άσκηση έναντι φυσικών παραγόντων συν άσκηση

Στοιχεία πολύ χαμηλής βεβαιότητας από περιγραφικές αναλύσεις σε 196 συμμετέχοντες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε διαφορά στον πόνο και τη λειτουργία μεταξύ των ομάδων κατά τη βραχυπρόθεσμη ή μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση. Οι φυσικοί παράγοντες που μελετήθηκαν ήταν το παρεμβαλλόμενο ρεύμα, η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση, η θεραπεία με υπερήχους και οι θερμικές/παγωμένες συσκευασίες. 

Έγχυση κορτικοστεροειδών έναντι χειροθεραπείας συν άσκηση

Σε 145 συμμετέχοντες, οι περιγραφικές αναλύσεις διαπίστωσαν με πολύ χαμηλή βεβαιότητα ότι δεν υπήρχε διαφορά στον πόνο και τη λειτουργία μεταξύ των ομάδων κατά τη βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. 

Έγχυση κορτικοστεροειδών συν αναισθητικό συν άσκηση έναντι Kinesio Taping συν άσκηση

Η μετα-ανάλυση των δεδομένων από 131 συμμετέχοντες έδειξε, με βάση πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία, ότι δεν υπήρχε διαφορά στον πόνο και τη λειτουργία μεταξύ των παρεμβάσεων κατά τη βραχυπρόθεσμη ή μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση. Τα δεδομένα της μη μετα-αναλυμένης μελέτης, που περιελάμβανε 39 συμμετέχοντες, διαπίστωσαν ότι το Kinesio Taping συν άσκηση ήταν πιο αποτελεσματικό για λειτουργική βελτίωση στη βραχυπρόθεσμη και μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση σε σύγκριση με το ίδιο πρόγραμμα άσκησης με πρόσθετη έγχυση κορτικοστεροειδών.

Έγχυση κορτικοστεροειδών συν αναισθητικό έναντι βελονισμού συν άσκηση

Μία RCT (περιγραφική ανάλυση) με 99 συμμετέχοντες κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία για τη μη ύπαρξη διαφοράς στον πόνο και τη λειτουργικότητα κατά τη βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. 

Έγχυση κορτικοστεροειδών και αναισθητικό έναντι διαθερμίας μικροκυμάτων

Μία RCT (περιγραφική ανάλυση) με 92 συμμετέχοντες είχε πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία που έδειξαν ότι δεν υπήρχε διαφορά στον πόνο και τη λειτουργία μεταξύ των παρεμβάσεων κατά τη βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Μόνο που ο πόνος κατά τη μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση ευνοούσε την ένεση κορτικοστεροειδών. 

Έγχυση κορτικοστεροειδούς συν αναισθητικό συν χειροθεραπεία συν άσκηση έναντι χειροθεραπείας συν άσκηση συν ESWT

Πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία από 42 συμμετέχοντες δεν βρήκαν στοιχεία για διαφορά στη λειτουργία βραχυπρόθεσμα σε μια περιγραφική ανάλυση. Ωστόσο, στη μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση, η χειροθεραπεία, η άσκηση και η ESWT ήταν πιο αποτελεσματικές όσον αφορά τη λειτουργική βελτίωση. 

Έγχυση κορτικοστεροειδών συν αναισθητικό έναντι ESWT

Μια RCT με 26 συμμετέχοντες έδειξε περιγραφικά, με πολύ χαμηλή βεβαιότητα, ότι μια ένεση κορτικοστεροειδών και μια ένεση αναισθητικού ήταν πιο αποτελεσματική στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας βραχυπρόθεσμα, σε σύγκριση με μια μόνο συνεδρία ESWT.

Ανεπιθύμητα συμβάντα

Δυστυχώς, μόνο 8 μελέτες ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αναφερθείσες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ευτυχώς παροδικής φύσης και σχετίζονταν κυρίως με την εισαγωγή της βελόνας που προκαλούσε κάποιο πόνο. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Μόνο μία από τις συγκρίσεις βασιζόταν σε μέτριας βεβαιότητας στοιχεία: οι ενέσεις κορτικοστεροειδών συν ένεση αναισθητικού συν άσκηση ήταν πιο αποτελεσματικές στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας σε 8 εβδομάδες σε σύγκριση με την άσκηση μόνο. Το αποτέλεσμα αυτό δεν διατηρήθηκε ούτε μεσοπρόθεσμα (26 εβδομάδες) ούτε μακροπρόθεσμα (52 εβδομάδες). Αυτό σημαίνει ότι από την 8η έως την 26η εβδομάδα, η ομάδα άσκησης επιτυγχάνει παρόμοια αποτελέσματα σε σύγκριση με την ομάδα που λαμβάνει ενέσεις παράλληλα με την άσκηση. Αυτή μπορεί να είναι σημαντική πληροφορία για τον ασθενή προκειμένου να αποφασίσει εάν θα επιλέξει ή όχι την ένεση κορτικοστεροειδών για την RCRSP με πρόσθετη αναλγητική ένεση. Η έκταση του πόνου και η κατάσταση του ατόμου θα έχουν καθοριστική σημασία για τη λήψη αυτής της απόφασης. 

Από την άλλη πλευρά, επειδή δεν αναφέρθηκαν σε όλες τις μελέτες οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των ενέσεων, δεν πρέπει να υποτιμούμε την πιθανότητα των σχετικών κινδύνων. Το γεγονός ότι ορισμένες μελέτες δεν ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες δεν σημαίνει ότι δεν υπήρξαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Είναι σημαντικό ότι αποκλείστηκαν άλλοι τύποι ενέσεων πέραν των ενέσεων κορτικοστεροειδών για RCRSP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, υαλουρονικό οξύ) ή ενέσεις κορτικοστεροειδών σε άλλες ανατομικές θέσεις εκτός του υποακρωμιαίου χώρου. 

Η ετερογένεια των μελετών θα πρέπει να αναλυθεί προσεκτικά σε μελλοντικές μελέτες. Καθώς η RCRSP είναι ένας όρος ομπρέλα που περιλαμβάνει διαφορετικές αιτιολογίες του πόνου, το ίδιο το αντικείμενο της μελέτης μπορεί επίσης να έχει σημαντική ετερογένεια, η οποία δεν μπορεί να ληφθεί άμεσα υπόψη. Το RCRSP περιλαμβάνει συνήθως τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου, σύνδρομο υποακρωμιαίου πόνου, ρήξεις στροφικού πετάλου μερικού πάχους και υποακρωμιαία θυλακίτιδα. Καθώς όμως τα συμπτώματα αλληλεπικαλύπτονται, η παθολογία αυτή καλύπτεται από την ομπρέλα RCRSP. Παρά το γεγονός ότι αντιμετωπίζουμε χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια γύρω από τον ώμο, η χρήση του RCRSP για να συμπεριλάβει ένα ευρύ φάσμα διαταραχών που οδηγούν σε παρόμοια χαρακτηριστικά πόνου, μπορεί να γίνει μετατόπιση από τις παθολογικές ετικέτες που σχετίζονται με τη δομή προς ένα λειτουργικό και φορτιστικό τρόπο. 

Ο τρόπος με τον οποίο χαρακτηρίζεται ο πόνος του ασθενούς μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τις προσδοκίες. Για παράδειγμα, η ετικέτα imppingement μπορεί να επηρεάσει αρνητικά και να παρεμποδίσει την αποκατάσταση κάποιου λόγω λανθασμένων πεποιθήσεων για τον πόνο. Σε αυτή τη μελέτη που εξετάσαμε, συμπεριλήφθηκαν και άλλοι ορισμοί εκτός από την RCRSP, συμπεριλαμβανομένης της προσκρούσεως, γεγονός που μπορεί επίσης να οδήγησε σε ασυνέπειες στα αποτελέσματα. Για παράδειγμα: κάποιος που πιστεύει ότι ο τένοντας είναι φλεγμονώδης (-ίτιδα) μπορεί να ανταποκριθεί καλύτερα σε μια ένεση κορτικοστεροειδών από κάποιον που γνωρίζει ότι ο τένοντας είναι λιγότερο ανεκτικός στη φόρτιση.

Η συστηματική ανασκόπηση δεν βασίστηκε σε ορθοπεδικές εξετάσεις για τη διάγνωση, λόγω της χαμηλής αξιοπιστίας τους. Ωστόσο, ένα σύμπλεγμα εξετάσεων έχει επαρκή αξιοπιστία, δεδομένου ότι συνδυάζει τις καλύτερες ορθοπεδικές εξετάσεις. Ένας συνδυασμός 3 ή περισσότερων από 5 θετικών τεστ από τα τεστ που αναφέρονται παρακάτω θεωρείται θετικός, και αυτό σχετίζεται με 75% ευαισθησία, 74% ειδικότητα, 2,93 θετικό λόγο πιθανότητας και 0,34 αρνητικό λόγο πιθανότητας. 

1. Εκτελέστε τη δοκιμή Hawkins-Kennedy
2. Εκτέλεση της δοκιμής Neer
3. Εκτελέστε το σήμα του Πόνος
4. Εκτελέστε τη δοκι μή Empty Can/Jobe Test
5. Εκτελέστε εξωτερική στροφή με αντίσταση στη θέση μηδέν

Οι μερικές ρήξεις του στροφικού πετάλου ήταν επίσης επιλέξιμες για συμπερίληψη, κατά μήκος του φάσματος της παθολογίας που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο, αλλά είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αποκλείστηκαν οι ρήξεις πλήρους πάχους. Δυστυχώς, δεν αναφέρθηκε ακριβώς σε ποια βάση διαφοροποιήθηκαν οι μερικές ρήξεις από τις ρήξεις πλήρους πάχους. Δεν θα έπρεπε να αποφεύγουμε καθόλου την ένεση κορτικοστεροειδούς για το RCRSP, γνωρίζοντας ότι η ένεση σε περίπτωση ρήξης μερικού πάχους αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης πλήρους πάχους 12 εβδομάδων; Στην προοπτική μελέτη των Ramírez et al. (2014), το 17% των συμμετεχόντων με μερική ρήξη εμφάνισαν ρήξη πλήρους πάχους στις 12 εβδομάδες μετά την έγχυση κορτικοστεροειδών. Παρόλο που δεν επρόκειτο για ελεγχόμενη μελέτη και συνεπώς οι συγχυτικοί παράγοντες θα μπορούσαν να έχουν επηρεάσει τα ευρήματα, η έκθεση των ασθενών σε αυτόν τον κίνδυνο φαίνεται ότι πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά σε κάθε περίπτωση, αντί να γίνεται ρουτίνα. 

Οι συγγραφείς επέλεξαν να συμπεριλάβουν ένα ευρύ φάσμα φυσικοθεραπείας, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων μορφών που χρησιμοποιούσαν φυσική εφαρμογή, όπως η θερμότητα ή η διαθερμία μικροκυμάτων. Εκτός από το γεγονός ότι δεν βρέθηκε καμία διαφορά σε αυτή τη σύγκριση, οι εφαρμογές αυτές δεν θα πρέπει να θεωρούνται ως το επίκεντρο του επαγγέλματός μας. Η χρήση αυτών των εφαρμογών μπορεί να διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα, όπως κατέδειξαν οι Swinkels et al. ήδη από το 2008, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Το γεγονός ότι σχεδόν οι μισές από τις μελέτες διεξήχθησαν στην Τουρκία, για παράδειγμα, μπορεί να θεωρηθεί ως μια μορφή γεωγραφικής μεροληψίας. Οι συγκυριακοί παράγοντες μπορεί να είναι διαφορετικοί σε διάφορα περιβάλλοντα περίθαλψης και χώρες. Παρόλο που οι μελέτες στην Τουρκία αντιστοιχούσαν στο <25% του πληθυσμού των μελετών, αυτό είναι κάτι που πρέπει να ληφθεί υπόψη. Αυτό δεν καθιστά τα αποτελέσματα της μελέτης άκυρα, αλλά μπορεί να επηρεαστεί η δυνατότητα γενίκευσης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η σύγκριση των ενέσεων κορτικοστεροειδών συν ένεση αναισθητικού συν άσκηση έναντι της άσκησης έγινε μετα-ανάλυση με βάση μία μόνο μελέτη. Ως εκ τούτου, αυτό δεν μπορεί να θεωρηθεί ως μετα-ανάλυσηαν και αυτός ήταν ο στόχος της παρούσας εργασίας. Δεδομένου ότι υπήρχε μόνο μία μελέτη, δεν υπάρχουν αποτελέσματα για να συγκεντρωθούν, δεν υπάρχει ετερογένεια για να αξιολογηθεί και δεν μπορεί να υπάρξει κέρδος στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων. Ο τίτλος του άρθρου μπορεί να θεωρηθεί παραπλανητικός και όσοι δεν μπορούν να έχουν πρόσβαση στο PDF θα βασιστούν πιθανότατα λανθασμένα στα ευρήματα που προκύπτουν από την περίληψη, αναφέροντας τα συμπεράσματα από μία μόνο RCT (Hopewell et al. 2021). Παρόλο που η εν λόγω RCT είχε τον μικρότερο κίνδυνο μεροληψίας από όλες τις μελέτες, η παρούσα εργασία που συνοψίζει την εν λόγω RCT δεν θα πρέπει να θεωρηθεί ως απόδειξη επιπέδου 1α.

Οι άλλες μελέτες που παρείχαν δεδομένα για μετα-ανάλυση ήταν αμφισβητήσιμου κινδύνου μεροληψίας. Περιελάμβαναν συνολικά 131 συμμετέχοντες, αλλά και οι δύο μελέτες διεξήχθησαν στην Τουρκία, γεγονός που μπορεί να περιορίσει τη γενίκευση. Η μετα-ανάλυση δεν διαπίστωσε καμία διαφορά μεταξύ ένεσης κορτικοστεροειδών συν ένεση αναισθητικού συν άσκηση σε σύγκριση με το Kinesio Taping συν άσκηση. Τα στοιχεία αυτά αξιολογήθηκαν ως πολύ χαμηλής βεβαιότητας. Άλλα αποτελέσματα περιγράφονται αφηγηματικά στο κείμενο, αλλά είναι απλώς περιγραφικά και πολύ χαμηλής τεκμηρίωσης. 

Οι αναλύσεις υποομάδων σχετικά με την επίδραση της καθοδήγησης της ένεσης με βάση την ψηλάφηση ή την καθοδήγηση με υπερήχους, αν και είχαν προγραμματιστεί, δεν διεξήχθησαν λόγω ανεπαρκών διαθέσιμων δεδομένων. Το ίδιο συνέβη και στην περίπτωση της μεροληψίας δημοσίευσης. Λόγω των πολύ λίγων μελετών που συμπεριλήφθηκαν, δεν ήταν δυνατή η αξιολόγηση της μεροληψίας δημοσίευσης. 

Περίπου το 80% των μελετών που συμπεριλήφθηκαν μέτρησαν τον πόνο, ενώ όλες μέτρησαν τη λειτουργία, η οποία είναι απαραίτητη. Ο πόνος είναι εξαιρετικά ατομικός και επηρεάζεται από πολύ περισσότερα πράγματα από το ίδιο το νοσηρό σκανδάλη, αν αυτό εξακολουθεί να υπάρχει. Αυτή η μετατόπιση από την εστίαση στον πόνο στη λειτουργικότητα μπορεί, κατά τη γνώμη μου, να δώσει περισσότερο νόημα στα αποτελέσματα γενικά.  

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Παρά το γεγονός ότι χαρακτηρίζεται ως "συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση", το έγγραφο αυτό παρουσιάζει κυρίως αφηγηματικές συγκρίσεις και συγκρίσεις μεμονωμένων μελετών, με ελάχιστη συγκέντρωση δεδομένων. Το μόνο συμπέρασμα που βασίζεται σε μέτρια βεβαιότητα είναι ότι βραχυπρόθεσμα, η χορήγηση μιας πρόσθετης ένεσης κορτικοστεροειδών για την RCRSP επιπλέον της φυσιοθεραπείας και της συνταγογραφούμενης άσκησης μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργία, αλλά το αποτέλεσμα αυτό εξαφανίζεται μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, μπορούμε να είμαστε επικριτικοί ως προς τα στοιχεία μέτριας βεβαιότητας, δεδομένου ότι δεν έγιναν αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών και η επίδραση αυτή βασίστηκε στα ευρήματα μιας μόνο μελέτης. Ως εκ τούτου, τα αποδεικτικά στοιχεία παραμένουν ελάχιστα και τα συμπεράσματα του παρόντος άρθρου είναι αμφισβητήσιμα. 

Αναφορά

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Αποτελεσματικότητα των πρόσθετων ή αυτόνομων ενέσεων κορτικοστεροειδών σε σύγκριση με παρεμβάσεις φυσικοθεραπευτή στην τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.