Σύνδρομο θωρακικής εξόδου | Διάγνωση & θεραπεία για φυσιοθεραπευτές

Ο όρος "σύνδρομο θωρακικής εξόδου" (ΣΘΕ) επινοήθηκε αρχικά από τον Peet το 1956 και έχει αναδειχθεί σε ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα θέματα της μυοσκελετικής ιατρικής και αποκατάστασης (Hooper et al. (2010). Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου ορίζεται ως η συμπίεση νεύρων ή αιμοφόρων αγγείων κοντά στη βάση του λαιμού. Συγκεκριμένα, μπορεί να συμβεί συμπίεση του βραχιόνιου νευρικού πλέγματος, της υποκλείδιας αρτηρίας, της υποκλείδιας φλέβας ή οποιουδήποτε συνδυασμού αυτών των αγγείων(Levine et al. 2018). Ο πόνος και η δυσφορία του TOS αποδίδονται γενικά στη συμπίεση της υποκλείδιας φλέβας, της υποκλείδιας αρτηρίας και του κατώτερου κορμού του βραχιόνιου πλέγματος καθώς διέρχονται από τη θωρακική έξοδο(Watson et al. 2009).
Το παρακάτω βίντεο θα σας δώσει μια επισκόπηση των διαφορετικών μορφών του TOS καθώς και της παθοφυσιολογίας που κρύβεται πίσω από αυτό:

Ενώ η διάκριση μεταξύ tnTOS και sTOS ήταν κοινή στο παρελθόν, οι Illig et al. (2016) της Εταιρείας Αγγειακής Χειρουργικής δημοσίευσαν πρότυπα αναφοράς για την TOS και αναφέρουν ότι οι όροι "αληθής, αμφισβητούμενος ή μη ειδικός nTOS" θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς η διαφορά μεταξύ "αληθούς" και "αμφισβητούμενου/μη ειδικού" TOS βασίζεται μόνο σε αντικειμενικά συμπτώματα που παρατηρούνται σε ανωμαλίες της νευρικής αγωγιμότητας ή ατροφία των μυών του χεριού. Επιπλέον, ο όρος αγγειακό TOS θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς ο όρος αυτός δεν προσφέρει επαρκείς λεπτομέρειες για τον χαρακτηρισμό των ασθενών με φλεβικό TOS (vTOS) ή αρτηριακό TOS (aTOS).

Επιδημιολογία

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου διαγιγνώσκεται συνήθως στην πρώιμη ενήλικη ζωή (20-40 ετών) και είναι πιο διαδεδομένο σε όσους έχουν τον ώμο λυγισμένο για το μεγαλύτερο μέρος της εργάσιμης ημέρας, έχουν επανειλημμένα τραύματα στην άρθρωση του ώμου και σε όσους παρουσιάζουν ανώμαλη στάση του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των θέσεων που απαιτούνται για το παίξιμο οργάνων με δοξάρι (Levine et al. 2018).
Η πιο συχνά εμφανιζόμενη αιτία του TOS θεωρείται ότι είναι η κίνηση με το μαστίγιο, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια στην ατλαντοαξονική άρθρωση, προκαλώντας τη βράχυνση του περιβάλλοντα μυϊκού συστήματος (όπως ο στερνοκλειδομαστοειδής και ο σκαληνός), προκειμένου να αντισταθμιστεί η χαλαρότητα της άρθρωσης.

Η επίπτωση της TOS αναφέρεται ότι είναι περίπου 8% του πληθυσμού και η αναλογία γυναικών προς άνδρες εκτιμάται μεταξύ 2:1 έως 4:1, ενώ οι Urschel et al. (2008) αναφέρουν ότι το αγγειακό ΤΟΣ είναι πιο ίσο μεταξύ μη αθλητικών ανδρών και γυναικών, αλλά βρέθηκε ότι είναι ακόμη μεγαλύτερο στους ανταγωνιστικούς αθλητικούς άνδρες έναντι των γυναικών(Melby et al. 2008). Το 98% όλων των ασθενών με TOS εμπίπτουν στην κατηγορία των νευρογενών TOS (nTOS) και μόνο το 2% έχουν αγγειακό TOS. Ενώ τα νευρολογικά συμπτώματα εμφανίζονται πιο εμφανώς, η πλειονότητα αυτών δεν μπορεί να αξιολογηθεί αντικειμενικά με ανωμαλίες της νευρικής αγωγιμότητας ή ατροφία και συνεπώς θα εμπίπτουν στην παλαιότερα αποκαλούμενη "συμπτωματική ή αμφισβητούμενη" ταξινόμηση TOS(Davidovic et al. 2003).

Κλινική εικόνα & εξέταση

Είναι σημαντικό ο κλινικός ιατρός να εξετάζει προσεκτικά και τουλάχιστον να προσπαθεί να διαφοροποιήσει κλινικά, όπου είναι δυνατόν, ποιο ακριβώς συστατικό του νευροαγγειακού συμπλέγματος προσβάλλεται και πού ακριβώς συμπιέζεται. Αυτό θα καθορίσει όχι μόνο ποιες περαιτέρω έρευνες απαιτούνται, αλλά μπορεί και να επηρεάσει την καταλληλότερη θεραπευτική στρατηγική. Στην πραγματικότητα, αυτό είναι συχνά ευκολότερο να ειπωθεί παρά να γίνει(Watson et al. 2009). Δυστυχώς, δεν υπάρχει καμία εξέταση ή έρευνα που να μπορεί να αποδείξει με συνέπεια τη διάγνωση του TOS.

Ο ακόλουθος πίνακας είναι μια σύγχρονη προσαρμογή των Hooper et al. (2010) και παρουσιάζει μια επισκόπηση της παρουσίασης των φλεβικών, αρτηριακών και νευρολογικών TOS:

Λόγω της σύγχυσης γύρω από έναν σαφή ορισμό του nTOS, οι Illig et al. (2016) της Εταιρείας Αγγειακής Χειρουργικής δημοσίευσε πρότυπα αναφοράς για το TOS με πρωταρχικό στόχο να παράσχει μια σαφή και συνεπή κατανόηση και ορισμό του τι συνιστά διάγνωση nTOS. Παρακολουθήστε το παρακάτω βίντεο για να μάθετε περισσότερα σχετικά με τα κριτήρια συναίνεσης:

Εξέταση
Στη συνέχεια, θα εξηγήσουμε πώς να χρησιμοποιήσετε τη φυσική εξέταση για να επιβεβαιώσετε ή να απορρίψετε τα 3 κριτήρια που μπορεί να έχετε διαπιστώσει κατά τη διάρκεια της λήψης ιστορικού ασθενούς, ακολουθώντας τις υποδείξεις των Illig et al. (2016). Το τέταρτο κριτήριο - μια δοκιμαστική ένεση - είναι εκτός του πεδίου εφαρμογής και δεν είναι εφικτό για έναν φυσιοθεραπευτή. Η διάγνωση της nTOS επιβεβαιώνεται εάν και τα 3 εναπομείναντα στοιχεία είναι θετικά:

1) Τα τοπικά ευρήματα μπορούν να επιβεβαιωθούν από την ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του σκαληνού τριγώνου και της εισόδου του ελάσσονος θωρακικού.

2) Θετικά περιφερικά ευρήματα

Η δοκιμασία τάσης των άνω άκρων είναι ευαίσθητη για ερεθισμό του νευρικού ιστού, συμπεριλαμβανομένων των αυχενικών ριζών, του βραχιόνιου πλέγματος και των περιφερικών νεύρων, καθώς και για ασθενείς με σύνδρομο πόνου στο χέρι. Έχει υποστηριχθεί για τη διάγνωση της νευρογενούς TOS με αναφερόμενη υψηλή ευαισθησία. Η δοκιμασία φαίνεται να είναι εξαιρετική για τον έλεγχο ευαισθητοποίησης του νευρικού ιστού στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στο βραχιόνιο πλέγμα και στα άνω άκρα, αλλά δεν είναι ειδική για μια περιοχή. Η δοκιμασία συνιστάται ως μέρος της εξέτασης και για τη χρησιμότητά της στη θεραπεία που περιλαμβάνει νευρική κινητοποίηση(Hooper et al. 2010).

Υπάρχουν διάφορες δοκιμασίες πρόκλησης για TOS που έχουν σχεδιαστεί για να τονίσουν ένα από τα 3 πιθανά διαστήματα παγίδευσης. Αυτά είναι:

• Roos / Elevated Arm Stress Test (Και τα 3 διαστήματα)
• Δοκιμή απελευθέρωσης Cyriax (και τα 3 διαστήματα)
• Δοκιμή Adson (οπίσθιο τρίγωνο σκαληνών)
• Δοκιμή Eden (Κοστοκλειδική περιοχή)
• Δοκιμασία Wright σε 180° (Κωστοκλειδικός χώρος)
• Δοκιμή Wright σε 90° (χώρος Retropectoralis minor)

 

3) Απουσία άλλων πιθανών διαγνώσεων
Η φυσική εξέταση της TOS είναι συχνά μακρά και πολύπλοκη, καθώς ο κλινικός ιατρός πρέπει να εξετάσει ολόκληρο το άνω άκρο και την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Δεν απαιτείται μόνο νευρολογική εξέταση, αλλά και συχνές εξετάσεις παγίδευσης περιφερικών νεύρων. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών που διαγιγνώσκονται αρχικά με TOS, η τελική διάγνωση είναι είτε ριζοπάθεια είτε νευροπάθεια. Σε περισσότερο από το 60% των ασθενών που παραπέμφθηκαν σε αγγειοχειρουργούς για χειρουργική επέμβαση TOS, διαπιστώθηκε εναλλακτική διάγνωση(McGillicuddy et al. 2004). Έτσι, η διάγνωση του TOS θα πρέπει να εξετάζεται μόνο μετά τον αποκλεισμό του αυχενικού ριζιτικού συνδρόμου και της περιφερικής νευροπάθειας. Εάν δεν είστε σίγουροι για το πώς να διαγνώσετε το αυχενικό ριζοειδές σύνδρομο και πώς να το διακρίνετε από την παγίδευση των περιφερικών νεύρων, θα θέλαμε να σας παραπέμψουμε στο κεφάλαιο για το αυχενικό ριζοειδές σύνδρομο.

Υπάρχουν πολλές αιτίες παρόμοιων συμπτωμάτων πόνου, όπως ρήξεις του στροφικού πετάλου, υποακρωμιαία θυλακίτιδα, συγκολλητική καψουλίτιδα (ο λεγόμενος παγωμένος ώμος), σύνδρομα γληνοβραχιόνιας πρόσκρουσης και πλευρική επικονδυλίτιδα (αγκώνας του τένις). Καμία από αυτές, ωστόσο, δεν θα εκδηλώσει νευρολογικές ανωμαλίες. Έτσι, η νευρολογική αξιολόγηση θα περιορίσει τη διάγνωση σε ριζοπάθεια, νευροπάθεια ή TOS(McGillicuddy et al. 2004). Στο βίντεο που ακολουθεί θα εξηγήσουμε ποια χαρακτηριστικά διακρίνουν το TOS από παρόμοιες διαγνώσεις όπως το αυχενικό ριζιτικό σύνδρομο C6-8 και η μέση ή ωλένια νευροπάθεια:

ΒΕΛΤΙΏΣΤΕ ΜΑΖΙΚΆ ΚΑΙ ΔΩΡΕΆΝ ΤΙΣ ΓΝΏΣΕΙΣ ΣΑΣ ΣΧΕΤΙΚΆ ΜΕ ΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΗ ΜΈΣΗ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Θεραπεία

Εάν ένα άτομο διαγνωστεί με αρτηριακό ή φλεβικό TOS, η χειρουργική επέμβαση είναι συνήθως η μόνη επιλογή λόγω της σοβαρότητας του τραυματισμού(Aligne et al. 1992). Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση από τους Peek et al. (2017) έδειξαν ότι η χειρουργική θεραπεία της TOS φαίνεται να είναι ευεργετική στους περισσότερους ασθενείς και σχετικά ασφαλής.
Η μεγαλύτερη πρόκληση παραμένει η διάγνωση του TOS, ιδίως του νευρογενούς TOS. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους η άσκηση πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή για τη θεραπεία της πραγματικής νευρογενούς και συμπτωματικής TOS. Lo et al. (2011) διεξήγαγαν συστηματική ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας της φυσικής θεραπείας για την TOS. Παρόλο που δεν υπάρχουν αδιάσειστα στοιχεία με τη μορφή ελεγχόμενων μελετών, τα περισσότερα από τα άρθρα που εξετάστηκαν δείχνουν ότι η συντηρητική θεραπεία είναι σε θέση να μειώσει τον πόνο στην TOS. Οι συγγραφείς συνιστούν επίσης ότι η θεραπεία πρέπει να διατηρηθεί για τουλάχιστον 6 μήνες για να διασφαλιστούν επαρκή αποτελέσματα.

Η θεραπεία θα πρέπει να επικεντρώνεται στα θετικά ευρήματα κατά την εξέτασή σας. Ένα κοινό χαρακτηριστικό που παρουσιάζουν τα άτομα με TOS είναι η λυγισμένη θέση του κεφαλιού, ο καταθλιπτικός και μετατοπισμένος προς τα εμπρός ώμος και η παρατεταμένη ωμοπλάτη(Laulan et al. 2011). Αυτή η ανώμαλη θέση του ώμου, σε συνδυασμό με 90° απαγωγή ή κάμψη (όπως παρατηρείται συνήθως σε άτομα των οποίων τα επαγγέλματα απαιτούν τεντώματα, ιδίως πάνω από το κεφάλι, και επαναλαμβανόμενη φόρτιση), θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση του κοστοκλειδοκλειδικού χώρου, αυξημένη τριβή του νευροαγγειακού δεματίου στην υποσπονδυλική δέσμη και βράχυνση του στερνοκλειδομαστοειδούς. Οι ασκήσεις αντίστασης μπορούν να εκτελούνται είτε με ταινίες αντίστασης είτε με αλτήρες και με στόχο την επίτευξη μυϊκής αντοχής (δηλαδή, χαμηλό βάρος και μεγάλος αριθμός επαναλήψεων). Ωστόσο, οι ασκήσεις ενδυνάμωσης από μόνες τους δεν θα μεταβάλουν την παθοφυσιολογία του TOS.Για να παρατηρηθούν βελτιώσεις πρέπει να ενσωματωθεί ένας συνδυασμός ενδυνάμωσης, διατάσεων και προσαρμογών της στάσης Watson et al. (2010).

Ο μειωμένος στερνοκλειδομαστοειδής μπορεί να προκαλέσει μείωση των μυϊκών ομάδων του σκαληνού και του θωρακικού μυός, οδηγώντας σε ακατάλληλη ευθυγράμμιση της κεφαλής και του αυχένα και δυσλειτουργία της στάσης(Vanti et al. 2007). Οι ακόλουθες ασκήσεις διάτασης μπορούν να εκτελεστούν για την αποσυμπίεση της θωρακικής εξόδου στο οπίσθιο σκαληνό τρίγωνο, στον κοστοκλειδικό χώρο και στην υποκορακοειδή σήραγγα:

Καθώς οι παράγοντες που συμβάλλουν στην TOS είναι πολυπαραγοντικοί, η εξέταση όλων των θεραπευτικών επιλογών υπερβαίνει το πεδίο εφαρμογής αυτού του wiki. Αν σας άρεσε αυτή η ανάρτηση και θα θέλατε να μάθετε πώς να θεραπεύετε λεπτομερώς την TOS, δείτε το μάθημα Ορθοπεδική Φυσικοθεραπεία της Σπονδυλικής Στήλης.

Αναφορές

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Αποκατάσταση ασθενών με σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Αγγειακό σύνδρομο θωρακικής εξόδου. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, TL, Denton, J., McGalliard, MK, Brismée, JM, & Sizer, PS (2010). Σύνδρομο θωρακικής εξόδου: μια αμφιλεγόμενη κλινική κατάσταση. Μέρος 1: ανατομία και κλινική εξέταση/διάγνωση. Journal of Manual & Manipulative Therapy ,18 (2), 74-83.

Illig, KA, Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., … & Thompson, R. (2016). Πρότυπα αναφοράς της Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου: εκτελεστική περίληψη. Περιοδικό Αγγειοχειρουργικής ,64 (3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Σύνδρομο θωρακικής εξόδου: ορισμός, αιτιολογικοί παράγοντες, διάγνωση, διαχείριση και επαγγελματικός αντίκτυπος. Περιοδικό Επαγγελματικής Αποκατάστασης , 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, Ιούνιος). Σύνδρομο θωρακικής εξόδου: εμβιομηχανικές και ασκησιολογικές εκτιμήσεις. Στην υγειονομική περίθαλψη (τόμος 6, αριθ. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Συστηματική ανασκόπηση: Η αποτελεσματικότητα των φυσικών θεραπειών για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου στη μείωση των κλινικών συμπτωμάτων. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Αυχενική ριζοπάθεια, νευροπάθεια παγίδευσης και σύνδρομο θωρακικής εξόδου: πώς να διαφοροποιηθεί;: Προσκεκλημένη εισήγηση από τη συνάντηση του κοινού τμήματος για τις διαταραχές της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών νεύρων, Μάρτιος 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Ολοκληρωμένη χειρουργική αντιμετώπιση του αγωνιστικού αθλητή με θρόμβωση της υποκλείδιας φλέβας (σύνδρομο Paget-Schroetter). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, CG, Ünlü, Ç., van de Pavoordt, HD, van den Akker, PJ, & de Vries, JPP (2017). Αποτέλεσμα χειρουργικής θεραπείας για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Χρονικά της αγγειοχειρουργικής , 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Η χειρουργική επέμβαση παραμένει η πιο αποτελεσματική θεραπεία για το σύνδρομο Paget-Schroetter: Εμπειρία 50 ετών. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Συντηρητική θεραπεία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Σύνδρομο θωρακικής εξόδου, μέρος 1: κλινικές εκδηλώσεις, διαφοροποίηση και θεραπευτικοί τρόποι. Manual therapy, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Σύνδρομο θωρακικής εξόδου μέρος 2: συντηρητική αντιμετώπιση της θωρακικής εξόδου. Manual therapy, 15(4), 305-314.