Αστάθεια της επιγονατίδας | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Παθομηχανισμός

Η αστάθεια της επιγονατίδας πλήττει κυρίως τους δραστήριους έφηβους ασθενείς και κορυφώνεται στην ηλικία μεταξύ 10 και 20 ετών. Αποτελεί το 3% των οξέων τραυματισμών του γόνατος και τα ποσοστά υποτροπής ποικίλλουν ανάλογα με την πηγή, αλλά παρατηρούνται συχνά.

Παθομηχανισμός

Ο τένοντας του τετρακεφάλου ασκεί μια δύναμη στην επιγονατίδα που είναι ελαφρώς πλάγια προς τη μέση γραμμή και αυτή αντιτίθεται από τον μέσο επιγονατιδομηριαίο σύνδεσμο και τον μέσο επιγονατιδομηριαίο σύνδεσμο. Όταν υπάρχουν ανατομικά χαρακτηριστικά όπως η δυσπλασία της τροχαλίας, η αυξημένη γωνία Q, η επιγονατίδα alta, η αυξημένη απόσταση κνημιαίου κονδύλου-τροχαλιαίας αύλακας και οι στρεπτικές ανωμαλίες, μπορεί να αυξήσουν περαιτέρω τον κίνδυνο αστάθειας ή εξαρθρήματος της επιγονατίδας. Λόγω της εξάρθρωσης ή του εξαρθρήματος της επιγονατίδας, ο οπισθοπατελικός χόνδρος συγκρούεται με τον πλάγιο μηριαίο κόνδυλο. Ως εκ τούτου, τα ελαττώματα του χόνδρου είναι συχνά και στο 90% περίπου των περιπτώσεων ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη ή επιμήκυνση. Τα τραυματικά εξαρθρήματα συνδέονται συχνότερα με μεγαλύτερη βλάβη του χόνδρου λόγω του μηχανισμού υψηλής ενέργειας.

Κλινική εικόνα

Τα εξαρθρήματα της επιγονατίδας συμβαίνουν συχνότερα κατά τη διάρκεια του αθλητισμού, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συμβούν και ατραυματικά. Σε ένα τραυματικό συμβάν, το γόνατο είναι ως επί το πλείστον λυγισμένο και υπόκειται σε βλαισότητα ή δέχεται πρόσθιο ή μέσο χτύπημα στο γόνατο. Ο ασθενής πιθανότατα θα σας πει ότι το γόνατο υποχωρεί και ότι ακούγεται ένα "σκάσιμο" ή ένας ήχος που μπορεί να ακολουθείται από οίδημα και ενδεχομένως αιμάρθρωση. Η πλειονότητα αυτών των τραυματισμών υποχωρεί αυτόματα και μερικές φορές η παρουσία αιμάρθρωσης μπορεί να είναι το μόνο σημάδι που υποδηλώνει ότι έχει συμβεί εξάρθρωση.

Δύο "τύποι" ασθενών που βιώνουν αστάθεια της επιγονατίδας προτείνονται από τους Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Σημαίνει "Αδύναμη, Ατραυματική, Επικίνδυνη ανατομία, Πόνος και Υποστροφή". Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει νεότερους ασθενείς με μειωμένη δύναμη και νευρομυϊκό έλεγχο των τετρακέφαλων μυών (ιδίως του μέσου σπονδύλου) και μειωμένη σταθερότητα του πυρήνα. Αυτή η ομάδα συνδέεται περαιτέρω με ανατομικά προβλήματα που συμβάλλουν στην αστάθεια και την υποτροπή της επιγονατίδας, όπως δυσπλασία της τροχαίας, ρηχή και κοντή τροχαία αύλακα, pes planus, μεγάλη απόσταση κνημιαίου κονδύλου-τροχαίας αύλακας, αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων, ενισχυμένη κλίση της επιγονατίδας, βλαισότητα του άκρου και στροφικές ανωμαλίες της κνήμης και του μηριαίου οστού. Παρουσιάζονται συχνότερα με συμπτώματα επιγονατιδομηριαίου πόνου και υποτροπιάζουσες υποχωρήσεις παρά με ειλικρινή επεισόδια εξάρθρωσης. Οι κινήσεις που απαιτούν ελάχιστη δύναμη βρίσκονται συνήθως στη βάση των συμπτωμάτων αστάθειας και οι υποξοντώσεις ή εξαρθρώσεις συμβαίνουν συχνά χωρίς τραύμα.

1. STAID: "STrong, Ανατομία κανονική, αστάθεια και εξάρθρωση". Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει περισσότερους ασθενείς που υπέστησαν εξάρθρημα επιγονατίδας σε μεγαλύτερη ηλικία και περισσότερο μονόπλευρα. Τείνουν να έχουν ισχυρότερη δύναμη τετρακέφαλου και σταθερότητα κορμού και δεν έχουν σαφείς ανατομικούς παράγοντες που να προδιαθέτουν. Το γεγονός του εξαρθρήματος είναι τραυματικής φύσης και συχνά δεν έχουν κανένα παράπονο για πόνο στην επιγονατίδα πριν από το εξάρθρημα.

Εξέταση

Επιθεώρηση

Σε περίπτωση που η επιγονατίδα εξακολουθεί να είναι εξαρθρωμένη, το πιθανότερο είναι να έχει μετατοπιστεί πλευρικά. Σε πιο ανεπαίσθητες περιπτώσεις αστάθειας της επιγονατίδας με επαναλαμβανόμενες υποχωρήσεις, συχνά είναι ορατά σημάδια αδυναμίας και σπατάλης του τετρακεφάλου. Αξιολογήστε την ευθυγράμμιση των άκρων και την παρουσία αυξημένης γωνίας Q. Πολλοί ασθενείς έχουν το άκρο τους σε θέση βλαισότητας, η οποία μπορεί να οφείλεται σε μηριαία αντεστροφή, υπερπρονισμό του ποδιού ή εξωτερική στροφή της κνήμης, αλλά εξίσου και σε αδύναμη μυϊκή λειτουργία του ισχίου.

Λειτουργική αξιολόγηση

Το εύρος κίνησης και η δύναμη των κάτω άκρων πρέπει να αξιολογούνται αμφίπλευρα, αλλά η σύγκριση με τις κανονικές τιμές μπορεί να είναι ενδιαφέρουσα σε περίπτωση που υπάρχουν αμφίπλευρα ελλείμματα δύναμης.

Πρόκληση

• -Patellar Apprehension Test
• Δοκιμασία κινητής πατελλόνης Apprehension Test

Ενεργός εξέταση

Το σημάδι J μπορεί να είναι ενδεικτικό της λανθασμένης τροχιάς της επιγονατίδας. Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθεί η (μη) ικανότητα κίνησης και φόρτισης της άρθρωσης του γόνατος, καθώς και σημάδια ανησυχίας κατά τη διάρκεια της κίνησης.

• Παθητική εξέταση

Ο πόνος και το οίδημα συχνά εμποδίζουν την παθητική αξιολόγηση. Όταν είναι δυνατόν, η εξέταση αποκαλύπτει συχνά ευαισθησία στον έσω επικόνδυλο του μηριαίου οστού και στην επιγονατίδα, καθώς και σύλληψη κατά την πλάγια μετατόπιση της επιγονατίδας. Ο πλάγιος μηριαίος επικονδύλιος μπορεί να είναι ευαίσθητος από τη σύγκρουση με την επιγονατίδα κατά την εξάρθρωση ή/και την ανάταξη. Η ευαισθησία πάνω από την προέλευση του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (σημείο Bassett) μπορεί να είναι ενδεικτική μιας συνδεσμικής ρήξης. Μια αυξημένη πλευρική ολίσθηση της επιγονατίδας (2 ή 3 τεταρτημόρια του πλάτους της επιγονατίδας) συνοδευόμενη από σύλληψη μπορεί να δώσει μια ιδέα για συνδεσμική χαλάρωση ή ρήξη.

Η γενική χαλαρότητα των συνδέσμων μπορεί να εκτιμηθεί με τη βαθμολογία Beighton. Ορισμένοι συγγραφείς περιγράφουν ένα ψηλαφητό ελάττωμα κατά μήκος του έσω δικτυωτού ή του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου.

Μια θετική δοκιμασία λείανσης της επιγονατίδας μπορεί να υποδηλώνει τραυματισμό του χονδροειδούς.

Η πλευρική κλίση της επιγονατίδας μπορεί να υποδηλώνει ένα σφιχτό πλευρικό δικτυωτό.

Θεραπεία

Ξεκινήστε την πλήρη επιβάρυνση με το βάρος όσο είναι ανεκτό και προχωρήστε το εύρος κίνησης σταδιακά μαζί με την αποκατάσταση της ιδιοδεκτικότητας και της δύναμης. Η υπερκινητικότητα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εξάρθρωσης της επιγονατίδας, οπότε η καλή δύναμη και ο νευρομυϊκός έλεγχος σε όλο το εύρος της κίνησης είναι σημαντικά.

• Η σταθερότητα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης διατηρείται από τους στατικούς σταθεροποιητές (ανατομία της άρθρωσης), τους ενεργητικούς σταθεροποιητές (M. Quadriceps femoris), και παθητικούς σταθεροποιητές (δικτυωτοί σύνδεσμοι). Δεδομένου ότι μόνο οι ενεργητικοί σταθεροποιητές μπορούν να προπονηθούν με συντηρητική αντιμετώπιση, η αποτελεσματική ενδυνάμωση θα πρέπει αρχικά να επικεντρωθεί στην αντιμετώπιση της υπερβολικής πλάγιας μετατόπισης της επιγονατίδας και της βλαισότητας του γόνατος. Ως εκ τούτου, ο μέσος γλουτιαίος μυς και ο γλουτιαίος μυς μπορούν να στοχευθούν ήδη από νωρίς στην αποκατάσταση. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι αρκετά δυνατός ώστε να αντέχει τις ροπές εξωτερικής στροφής που προκαλούνται από τις βλαισές δυνάμεις, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια του μαρκαρίσματος στο ράγκμπι. Και εδώ ο μυϊκός ισχιακός μυς παίζει σημαντικό ρόλο.

• Η στήριξη ή η ταινία McConnell μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να επιστρέψει στις αθλητικές δραστηριότητες ή να ξεπεράσει τον φόβο του να επιβαρύνει το γόνατο στην πρώτη φάση της αποκατάστασης. Οι αρθρωτοί βραχίονες γόνατος ή οι βραχίονες πλευρικής σταθεροποίησης μπορούν να ενισχύσουν την αίσθηση σταθερότητας του ασθενούς και να αυξήσουν την εμπιστοσύνη του στο γόνατο.

Αναφορές

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Εισαγωγή ενός συστήματος ταξινόμησης για ασθενείς με αστάθεια της επιγονατίδας (WARPS και STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Αντιμετώπιση του πρώτου πλάγιου εξαρθρήματος της επιγονατίδας. Γόνατο. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Εξάρθρωση επιγονατίδας: μια επισκόπηση. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Επιστροφή στον αθλητισμό μετά από εξάρθρωση επιγονατίδας ή μετά από χειρουργική επέμβαση για αστάθεια επιγονατίδας-μηριαίου. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Μια αλγοριθμική προσέγγιση στη διαχείριση του υποτροπιάζοντος πλάγιου εξαρθρήματος της επιγονατίδας. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Θεραπεία των εξαρθρώσεων της επιγονατίδας για πρώτη φορά και αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για υποτροπιάζουσα αστάθεια της επιγονατίδας. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Ανάπτυξη ενός πολυμεταβλητού μοντέλου με βάση ατομικούς παράγοντες κινδύνου για επαναλαμβανόμενο πλάγιο εξάρθρημα επιγονατίδας. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.