Πλευρική Επικονδυλαλγία / Αγκώνας του τένις | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Επιδημιολογία

Η πλευρική επιδιδυλαλγία είναι ένα συχνό παράπονο των ασθενών, που συνήθως αναφέρεται ως αγκώνας του τένις(Pitzer et al. 2014). Η συσχέτιση με την ονομασία αγκώνας του τένις για την πλευρική επικονδυλαλγία (LE) οφείλεται στο γεγονός ότι η πάθηση έχει συνδεθεί εδώ και καιρό με τα αθλήματα ρακέτας και εκτιμάται ότι 10-50% των παικτών του τένις αναπτύσσουν LE κατά τη διάρκεια της καριέρας τους(Van Hoofwegen et al. 2010).
Ο αγκώνας του τένις θεωρείται ότι οφείλεται σε υπερβολική χρήση του εκτείνοντος κερκιδικού μυός (ECRB) με επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό που οδηγεί σε πρωτογενή τενοντίωση του ECRB, με ή χωρίς τη συμμετοχή του εκτείνοντος διγλώχινου μυός (De Smedt et al. 2007).

Ο όρος επικονδυλίτιδα αμφισβητήθηκε με την πάροδο του χρόνου, καθώς οι ιστολογικές μελέτες απέτυχαν να δείξουν φλεγμονώδη κύτταρα (μακροφάγα, λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα) στον προσβεβλημένο ιστό. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ινοβλαστικό ιστό και αγγειακή διείσδυση που οδήγησαν στον όρο "τενοντίωση". Αυτό ορίζει μάλλον μια εκφυλιστική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από αφθονία ινοβλαστών, αγγειακή υπερπλασία και αδόμητο κολλαγόνο (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) διεξήγαγαν μια μεγάλη μελέτη ελέγχου περιπτώσεων με 4998 ασθενείς οι οποίοι ελέγχθηκαν αναδρομικά για παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη LE.
Διαπίστωσαν ότι η παθολογία του στροφικού πετάλου (OR 4,95), η νόσος De Quervain (OR 2,48), το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (OR 1,50), η θεραπεία με κορτικοστεροειδή από το στόμα (OR 1,68) και το προηγούμενο κάπνισμα (OR 1,20) ήταν παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη αγκώνα του τένις. Ο διαβήτης, το τρέχον κάπνισμα, ο δάκτυλος σκανδάλης, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η πρόσληψη αλκοόλ και η παχυσαρκία δεν βρέθηκαν να σχετίζονται με το LE.

Μια μελέτη των Sanders et al. (2015) διαπίστωσαν ότι η ετήσια επίπτωση της LE μειώθηκε διαχρονικά από 4,5 ανά 1000 άτομα το 2000 σε 2,4 ανά 1000 άτομα το 2012 στον πληθυσμό των ΗΠΑ. Αναφέρουν ότι το ποσοστό υποτροπής εντός δύο ετών ανέρχεται στο 8,5% και παραμένει σταθερό με την πάροδο του χρόνου. Το ποσοστό των περιπτώσεων που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά εντός δύο ετών τριπλασιάστηκε από 1,1% το 2000 σε 3,2% μετά το 2009. Περίπου 1 στους 10 ασθενείς με επίμονα συμπτώματα μετά από έξι μήνες χρειάστηκε χειρουργική επέμβαση.
Στην παρούσα μελέτη, η μέση ηλικία για τη διάγνωση ήταν 47 ±11 έτη με ίση κατανομή μεταξύ των δύο φύλων. Η ηλικιακή ομάδα μεταξύ 40 και 49 ετών έχει την υψηλότερη επίπτωση με 7,8 ανά 1000 σε άνδρες ασθενείς και 10,2 ανά 1000 γυναίκες ασθενείς.
Τα πιο συχνά αναφερόμενα επαγγέλματα ήταν υπάλληλοι γραφείου/γραμματείς και ακολουθούσαν οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, κυρίως νοσηλευτές. Ο δεξιός αγκώνας επηρεάστηκε στο 63% (έναντι. 25% αριστερά) με 12% των ασθενών να έχουν προσβληθεί και οι δύο αγκώνες. Με βάση αυτά τα δεδομένα, θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι το κυρίαρχο χέρι προσβάλλεται συχνότερα, δεδομένου ότι εκτιμάται ότι το 70-95% του παγκόσμιου πληθυσμού είναι δεξιόχειρες (Holder et al. 2001)
Περιορισμοί στην εργασία αναφέρθηκαν στο 16% των ασθενών, με το 4% να χάνει 1-12 εβδομάδες εργασίας.

Σε μια μελέτη του στρατού των ΗΠΑ, τα ποσοστά επίπτωσης της LE ήταν 2,98 ανά 1000 ανθρωποέτη(Wolf et al. 2010).
Μια άλλη μελέτη των Leach et al. (1987) αναφέρει ότι η LE είναι 7-10 φορές πιο συχνή από την έσω επικονδυλαλγία.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Ο πόνος στον αγκώνα είναι το κύριο παράπονο των ασθενών με επικονδυλαλγία. Ενώ ο πόνος αυτός μπορεί να είναι οξύς στην έναρξη λόγω τραύματος ή τραυματισμού, είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σταδιακά.
Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν ιστορικό επαναλαμβανόμενης σύλληψης και φόρτισης του αντιβραχίου(Orchard et al. 2011). Ο πόνος συνήθως επιδεινώνεται με τη δραστηριότητα και ανακουφίζεται με την ανάπαυση και μπορεί να ακτινοβολεί ή όχι προς τα κάτω στο αντιβράχιο κατά μήκος των εκτεινόντων μυών του καρπού (LE). Επιπλέον, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν αδυναμία στο χέρι και δυσκολία στη μεταφορά αντικειμένων(Pitzer et al. 2014).

Εξέταση

Για ενδελεχή αξιολόγηση και διαφορική διάγνωση, η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ο ώμος, ο αγκώνας και ο καρπός πρέπει να εξετάζονται και στις δύο περιπτώσεις. Εκτός από τον αποκλεισμό της αυχενικής ριζοπάθειας της C5-C6 ως πιθανής ανταγωνιστικής διάγνωσης, η βλάβη του αυχένα και του ώμου έχει βρεθεί ότι είναι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες για την αποκατάσταση της πλευρικής επικονδυλαλγίας(Smidt et al. 2006). Οι ασθενείς με πλευρική επικονδυλαλγία παρουσιάζουν ευαισθησία στην προέλευση του ECRB, στο σημείο ή λίγο πιο μακριά από τον πλευρικό επικόνδυλο. Αν και οι ασθενείς έχουν συνήθως φυσιολογικό εύρος κίνησης, ορισμένοι μπορεί να έχουν περιορισμούς στην ενεργητική έκταση του αγκώνα λόγω πόνου στον πλάγιο αγκώνα. Το ήπιο οίδημα των μαλακών μορίων πάνω από την προέλευση του εκτείνοντα δεν είναι ασυνήθιστο και ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν πληρότητα στο τρίγωνο του ακρολοφίου(Orchard et al. 2011).

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΉΣΤΕ ΔΎΟ 100% ΔΩΡΕΆΝ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΆ ΣΕΜΙΝΆΡΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΟΝ ΏΜΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΗΝ ΩΛΈΝΗ-ΠΛΕΥΡΆ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΎ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Αν και η πορεία της LE είναι ευνοϊκή με το 89% των ασθενών να αναφέρουν βελτίωση του πόνου μετά από παρακολούθηση 1 έτους, μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη των Peterson et al. (2011) έδειξαν ανώτερα αποτελέσματα όσον αφορά τον πόνο με καθημερινή προοδευτική άσκηση σε σύγκριση με μια προσέγγιση αναμονής και παρακολούθησης σε τρίμηνη παρακολούθηση. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κοινή συναίνεση ως προς το ποιος τρόπος άσκησης είναι ανώτερος από κάποιον άλλο. Αν και η ισομετρική άσκηση φαίνεται γενικά να μειώνει τον πόνο στην τενοντοπάθεια, οι Coombes et al. (2016) έδειξαν αύξηση της έντασης του πόνου μετά από οξεία ισομετρική άσκηση που εκτελέστηκε με ένταση πάνω, αλλά όχι κάτω από το ατομικό κατώφλι πόνου. Έτσι, ενώ η ισομετρική άσκηση μπορεί να εξακολουθεί να έχει θέση στην αποκατάσταση της πλευρικής επικονδυλαλγίας, η άσκηση πάνω από το όριο του πόνου μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική στον αγκώνα σε σύγκριση με άλλες περιοχές του σώματος.

Μια άλλη μελέτη των Peterson et al. (2014) συνέκριναν ένα συγκεντρωτικό έναντι ενός έκκεντρου προγράμματος καθημερινής άσκησης στο σπίτι σε ασθενείς με χρόνια LE.  Διαπίστωσαν ταχύτερη μείωση του πόνου και αύξηση της δύναμης στην ομάδα της έκκεντρης άσκησης από δύο μήνες και μετά. Ωστόσο, και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν σημαντικά όσον αφορά τον πόνο και τη δύναμη και η ακατέργαστη διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν ήταν σημαντική στους 12 μήνες παρακολούθησης. Για το λόγο αυτό, οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και οι δύο τρόποι άσκησης προκειμένου να απλουστευθεί η εκτέλεση της άσκησης, αλλά η έμφαση στην έκκεντρη φάση εργασίας πιθανόν να προσφέρει πλεονέκτημα.

Οι ακόλουθες ασκήσεις που περιγράφονται από τους Kenas et al. (2015) μπορούν να συμπεριληφθούν σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης για την πλευρική επικονδυλαλγία. Τις τροποποιήσαμε έτσι ώστε να περιλαμβάνεται και το ομόκεντρο τμήμα της άσκησης:

1) Εκτάσεις καρπού:

• Βάλτε τον ασθενή σας να καθίσει με το αντιβράχιο σε πρηνισμό και να στηρίζεται στο μηρό του ή σε οποιαδήποτε άλλη επιφάνεια.
• Ο αγκώνας θα πρέπει να είναι λυγισμένος σε περίπου 60 μοίρες.
• Στη συνέχεια, εκτελέστε απλές κάμψεις με αλτήρες με ελεγχόμενο τρόπο.
• Αν θέλετε να απομονώσετε το έκκεντρο μέρος, μπορείτε απλά να βοηθήσετε τον καρπό να επιστρέψει στην επάνω θέση με το χέρι που δεν συμμετέχει.

2) Έκταση καρπού με μπάρα συστροφής:

• Με τον αγκώνα λυγισμένο στις 90 μοίρες, ο ασθενής κρατάει το κάτω άκρο της ράβδου συστροφής σε μέγιστη έκταση του καρπού.
• Με τον μη εμπλεκόμενο βραχίονα, ο ασθενής πιάνει την κορυφή της ράβδου συστροφής με την παλάμη στραμμένη προς τα έξω και κάμπτει στο μέγιστο τον καρπό, ενώ ο εμπλεκόμενος καρπός διατηρείται σε έκταση.
• Στη συνέχεια, ο ασθενής φέρνει τα χέρια του μπροστά από το σώμα με τους δύο αγκώνες σε έκταση και αφήνει σιγά-σιγά τη ράβδο συστροφής να "ξεστρέψει", επιτρέποντας στον εμπλεκόμενο καρπό να κινηθεί σε έκκεντρη έκταση του καρπού.
• Αν θέλετε να απομονώσετε το έκκεντρο μέρος της άσκησης, μετακινηθείτε στην αρχική θέση και ξεκινήστε από την αρχή.
• Αν θέλετε να συμπεριλάβετε το ομόκεντρο μέρος της άσκησης, βάλτε τον ασθενή σας να κρατήσει τη μπάρα συστροφής μπροστά από το σώμα του.
• Στη συνέχεια, βάλτε τον να μετακινήσει τον πληγέντα καρπό σε πλήρη κάμψη για το ομόκεντρο τμήμα.
• Στη συνέχεια, ο καρπός αφήνεται αργά να κινηθεί σε έκταση και πάλι υπό έκκεντρη συστολή.
• Ένα ωραίο πλεονέκτημα αυτής της άσκησης είναι ότι η μη εμπλεκόμενη πλευρά γυμνάζεται επίσης συγκεντρωτικά ή ισομετρικά στην τελευταία τροποποίηση.

3) Υπερέκταση με ελαστική ζώνη:

• Αγκυρώστε μια ελαστική ταινία σε έναν στύλο στο ύψος του αγκώνα.
• Με λυγισμένο αγκώνα στις 90 μοίρες, ο ασθενής κρατάει την ελαστική ζώνη σε μέγιστη πρηνισμό και απομακρύνεται από την άγκυρα ώστε η ζώνη να είναι υπό τάση.
• Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να εκτελέσει ελεγχόμενη υπερέκταση για το συγκεντρωτικό μέρος και αντιστέκεται στην περιστροφή του αντιβραχίου σε πρηνισμό και πάλι για το έκκεντρο μέρος.
• Αν θέλετε να απομονώσετε μόνο το έκκεντρο τμήμα, ξεκινήστε σε πλήρη υπερέκταση με μικρή τάση στο λουράκι και αυξήστε την τάση απομακρυνόμενοι από τον στύλο.
• Στη συνέχεια, περιστρέψτε 180 μοίρες σε θέση με τις παλάμες προς τα κάτω για να επιτρέψετε την έκκεντρη Υπερέκταση.
• Στη συνέχεια, απομακρυνθείτε προς την άγκυρα και επιστρέψτε στην αρχική θέση.

4) Υπερέκταση με σφυρί ή αλτήρα

• Με τον αγκώνα λυγισμένο στις 60 μοίρες, ο ασθενής πιάνει το άπω άκρο της λαβής ενός σφυριού με ουδέτερη λαβή, έτσι ώστε η πλευρά με το βάρος να είναι από πάνω.
• Στη συνέχεια, το αντιβράχιο περιστρέφεται αργά κατά 90 μοίρες προς μια θέση με την παλάμη προς τα κάτω για να επιτραπεί η έκκεντρη Υπερέκταση.
• Αν θέλετε να απομονώσετε το έκκεντρο τμήμα της άσκησης, επιστρέψτε το σφυρί στην αρχική θέση με το μη εμπλεκόμενο χέρι.
• Αν θέλετε να συμπεριλάβετε το ομόκεντρο τμήμα, προσπαθήστε να υποκλίσετε το αντιβράχιο έτσι ώστε το σφυρί να επιστρέψει στην αρχική θέση.

Οι συγγραφείς συνιστούν να περιλαμβάνετε μία άσκηση για έκταση του καρπού και μία άσκηση για κάμψη του καρπού ανά συνεδρία με 2 σετ των 10 επαναλήψεων. Κάθε επανάληψη πρέπει να εκτελείται με αργό και ελεγχόμενο τρόπο. Οι συνεδρίες θα πρέπει να πραγματοποιούνται 3 φορές την εβδομάδα με περίοδο ανάπαυσης 24 έως 48 ωρών ενδιάμεσα, ώστε να είναι δυνατή η σωστή αποκατάσταση και η θετική καθαρή σύνθεση κολλαγόνου.

Παρόμοια με τις τενοντοπάθειες σε άλλες περιοχές του σώματος, η καλή διαχείριση του φορτίου είναι το κλειδί για την αποκατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει ή να μειώνει προσωρινά τις δραστηριότητες που επιδεινώνουν τον πόνο στον αγκώνα. Ταυτόχρονα, το πρόγραμμα άσκησης πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στην τρέχουσα ικανότητα του τένοντα και να εξελίσσεται κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, ώστε να προωθείται η προσαρμογή. Για το λόγο αυτό, σας συμβουλεύουμε να ξεκινήσετε με έναν όγκο προπόνησης που ο ασθενής μπορεί να ανεχτεί χωρίς πόνο και να παρακολουθείτε στενά την 24ωρη αντίδραση του ασθενούς στην άσκηση. Εάν δεν υπάρχει επιδείνωση του πόνου μετά το πέρας των 24 ωρών μετά την άσκηση, ο όγκος της προπόνησης μπορεί να αυξηθεί σταδιακά με την προσθήκη επαναλήψεων, σετ ή έντασης με τη μορφή αυξημένης αντίστασης.

Θέλετε να μάθετε περισσότερα για τις παθήσεις του αγκώνα; Στη συνέχεια, ελέγξτε τα άρθρα στο ιστολόγιό μας και τις κριτικές έρευνας:

• Μελέτη περίπτωσης αποκατάστασης τενοντοπάθειας πλευρικού αγκώνα
• Περιορισμός της ροής του αίματος με αντίσταση χαμηλού φορτίου vs. Σαμ για τον αγκώνα του τένις
• Προσθήκη ασκήσεων ενδυνάμωσης σε ένα πολυτροπικό θεραπευτικό πρόγραμμα για την πλευρική επιπολής επιδερμίδα

Αναφορές

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Η ισομετρική άσκηση πάνω αλλά όχι κάτω από το κατώφλι του πόνου ενός ατόμου επηρεάζει την αντίληψη του πόνου σε άτομα με πλευρική επικονδυλαλγία. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Επικονδυλίτιδα στον αγκώνα του αθλητή. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Έκκεντρες παρεμβάσεις για την πλευρική επικονδυλαλγία. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Πλευρική και έσω επικονδυλίτιδα του αγκώνα. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Η αντιμετώπιση του αγκώνα του τένις. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή άσκησης σε σχέση με τη λίστα αναμονής σε χρόνιο αγκώνα του τένις (πλευρική επικονδύλωση). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή έκκεντρης έναντι συγκεντρωτικής διαβαθμισμένης άσκησης σε χρόνιο αγκώνα του τένις (πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα). Κλινική αποκατάσταση, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Χρόνια μέση και πλάγια επικονδυλίτιδα: σύγκριση του πόνου, της αναπηρίας και της λειτουργικότητας. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Τενοντοπάθεια του αγκώνα. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Η επιδημιολογία και η επιβάρυνση της υγειονομικής περίθαλψης από τον αγκώνα του τένις: μια πληθυσμιακή μελέτη. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Πλευρική επικονδυλίτιδα στο τένις: ενημέρωση σχετικά με την αιτιολογία, τη βιομηχανική και τη θεραπεία. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Πλευρική επικονδυλίτιδα στη γενική πρακτική: πορεία και προγνωστικοί δείκτες έκβασης. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Παράγοντες κινδύνου στην πλευρική επικονδυλίτιδα (αγκώνας του τένις): μελέτη ελέγχου περιπτώσεων. Journal of Hand Surgery (Ευρωπαϊκός τόμος), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Επιδημιολογία της πλάγιας και μέσης επικονδυλίτιδας σε στρατιωτικό πληθυσμό. Στρατιωτική ιατρική, 175(5), 336-339.