Σύνδρομο πόνου στον μείζονα τροχαντήρα | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή

Η γλουτιαία τενοντοπάθεια ή το σύνδρομο του μείζονος τροχαντήρα (GTPS) περιγράφει τον πλευρικό πόνο στο ισχίο που προέρχεται από ερεθισμό των τενόντων του μέσου και του ελάσσονος γλουτιαίου. Παλαιότερα ονομαζόταν τροχαντήρια θυλακίτιδα, αν και η ονοματολογία άλλαξε καθώς προέκυψαν περισσότερα στοιχεία από ακτινολογικές, ιστολογικές και χειρουργικές μελέτες που έδειχναν μη φλεγμονώδεις αλλαγές στους τένοντες και όχι φλεγμονή του θύλακα(Grimaldi et al. 2016).

Σε γενικές γραμμές, οι τένοντες που υφίστανται φυσιολογική και τακτική φόρτιση βρίσκονται σε κατάσταση ομοιόστασης- ελαφρώς μεγαλύτερη από την κανονική φόρτιση θα οδηγήσει σε μια καθαρή αναβολική βιολογική απόκριση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της εφελκυστικής αντοχής και ευνοεί την ικανότητα του τένοντα να φέρει φορτίο.

Ένα άτομο που κάνει καθιστική ζωή μπορεί να μην προκαλεί αυτές τις καθαρές αναβολικές αντιδράσεις μέσω της τακτικής φόρτισης των τενόντων και το υπερβολικό βάρος απαιτεί μεγαλύτερη φέρουσα ικανότητα, η οποία μπορεί να προκαλέσει καταβολικές βιολογικές αντιδράσεις και να μειώσει την εφελκυστική αντοχή των τενόντων.

Από την άλλη πλευρά, ένα πολύ δραστήριο άτομο που θέτει επανειλημμένα τον τένοντα σε φορτία πολύ μεγαλύτερα από το φυσιολογικό χωρίς επαρκή χρόνο αποκατάστασης εμποδίζει τον τένοντα να προσαρμοστεί κατάλληλα και μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη τενοντοπάθειας(Magnusson et al. 2010).

Επιδημιολογία

Η γλουτιαία τενοντοπάθεια θεωρείται η πιο συχνή τενοντοπάθεια του κάτω άκρου και είναι συχνότερη στις γυναίκες άνω των 40 ετών(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Οι τυπικοί ασθενείς τείνουν να είναι μάλλον καθιστικοί και υπέρβαροι, αν και η πάθηση μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε αθλητικούς πληθυσμούς, ειδικά σε δρομείς(Del Buono et al. 2012).

ΒΕΛΤΙΏΣΤΕ ΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΉ ΣΑΣ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΣΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΟ ΙΣΧΊΟ ΠΟΥ ΣΧΕΤΊΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΤΡΈΞΙΜΟ - ΔΩΡΕΆΝ!

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Κλινική εικόνα & εξέταση

Σύμφωνα με τους Grimaldi et al. (2015), το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της πάθησης είναι ο μέτριος έως έντονος πόνος και η ευαισθησία πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα με πιθανή ακτινοβολία στον πλάγιο μηρό. Ο ύπνος στο πάσχον πόδι είναι δύσκολος, γεγονός που μειώνει την ποιότητα του ύπνου. Το παρατεταμένο κάθισμα και η επακόλουθη έγερση από την καθιστή θέση είναι επώδυνες, ιδίως από χαμηλές καθιστές θέσεις, όπου το ισχίο είναι λυγισμένο πέραν των 90°. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι δυνάμεις εφελκυσμού και συμπίεσης των τενόντων γύρω από τον μείζονα τροχαντήρα είναι υψηλότερες σε αυτές τις θέσεις.

Φυσική εξέταση

Grimaldi et al. (2016) διεξήγαγαν μια μελέτη διαγνωστικής ακρίβειας σε διάφορες διαγνωστικές εξετάσεις που αντιπαραβλήθηκαν με ευρήματα μαγνητικής τομογραφίας ενδεικτικά της γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

Η διάταξη της μελέτης του Grimaldi μιμείται καλύτερα τις κλινικές καταστάσεις, καθώς δεν βλέπουμε τον ασυμπτωματικό ασθενή και κρίνοντας από τα ευρήματά τους, μια θετική εξέταση μπορεί πρακτικά να τεκμηριώσει την ύπαρξη γλουτιαίας τενοντοπάθειας, αν και ο αποκλεισμός της πάθησης με μια αρνητική εξέταση δεν είναι δυνατός, γι' αυτό και της δίνουμε ισχυρή κλινική αξία για να συμπεριλάβουμε την πάθηση.

Θα πρέπει να αποκλείσετε την οσφυϊκή μοίρα ή την άρθρωση SI ως πιθανή πηγή σωματικού αναφερόμενου πόνου στην πλάγια περιοχή του ισχίου.
Ουσιαστικά, ο σχηματισμός της διάγνωσης απαιτεί(Grimaldi et al. 2017):

1) Πόνος κατά την ψηλάφηση

Ο πόνος κατά την ψηλάφηση ήταν η πιο ειδική εξέταση στη μελέτη με ευαισθησία 80% και ειδικότητα 46,7%. Αυτή ήταν η πιο ευαίσθητη δοκιμασία στη μελέτη και λόγω του αρνητικού λόγου πιθανοφάνειας της τάξεως των τεσσάρων τριών, της δίνουμε μια μάλλον αδύναμη κλινική αξία για τον αποκλεισμό της γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

2) 1 θετικό ενεργό τεστ από τα ακόλουθα: (π.χ. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Η δοκιμασία Single leg stance test ήταν η πιο ειδική δοκιμασία στη μελέτη.

FADER-R

Για τη διεξαγωγή της δοκιμής ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση. Στη συνέχεια, λυγίστε το ισχίο στις 90°, προσαγάγετε το ισχίο και προσθέστε εξωτερική στροφή μέχρι το τέλος του εύρους. Τώρα, ζητήστε από τον ασθενή να εκτελέσει ισομετρική εσωτερική στροφή ενάντια στην αντίστασή σας, η οποία θα αυξήσει τόσο τις εφελκυστικές όσο και τις συμπιεστικές δυνάμεις στον τένοντα του μέσου και του ελάχιστου γλουτιαίου. Θετική δοκιμασία είναι η αναπαραγωγή του πόνου στο πλάγιο ισχίο του ασθενούς στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα τουλάχιστον 2/10 στην NPRS.

ADD-R

Για τη διενέργεια της δοκιμασίας ο ασθενής ξαπλώνει στον πάγκο σε διαγώνια πλάγια θέση στην ανεπηρέαστη πλευρά του με το ισχίο και το γόνατο λυγισμένα σε 80-90 μοίρες.

Στηρίξτε το πάσχον πόδι με το γόνατο τεντωμένο, σε ουδέτερη θέση, ώστε το πόδι να είναι σε ευθεία γραμμή με τον κορμό. Οι πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες είναι κάθετες στο τραπέζι θεραπείας. Ενώ σταθεροποιείται η λεκάνη, το πόδι μετακινείται σε προσαγωγή του ισχίου με υπερπίεση. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να εκτελέσει ισομετρική απαγωγή του ισχίου έναντι αντίστασης. Η θέση αυτή προσθέτει τόσο παθητικά όσο και ενεργητικά εφελκυστικά και συμπιεστικά φορτία στους τένοντες του μέσου και του ελάσσονου γλουτιαίου.  Θετική δοκιμασία είναι η αναπαραγωγή του πόνου στο πλάγιο ισχίο του ασθενούς στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα τουλάχιστον 2/10 στην NPRS.

3) Απεικονιστικά στοιχεία που συσχετίζονται με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα

Θεραπεία

Grimaldi et al. (2015) έγραψαν ένα κλινικό σχόλιο σχετικά με την προτεινόμενη διαχείριση της πάθησης, καθώς εξακολουθούν να λείπουν μελέτες υψηλής ποιότητας. Οι συστάσεις αυτές βασίζονται στην παθοβιολογία, σε γενικές πληροφορίες σχετικά με τη διαχείριση του πόνου των τενόντων και στις αρχές και έννοιες της βελτιστοποίησης της λειτουργίας των απαγωγών μυών του ισχίου, της κίνησης του ισχίου και της ευθυγράμμισης των κάτω άκρων.

Όπως συμβαίνει με πολλές, αν όχι όλες τις τενοντοπάθειες, η διαχείριση του φορτίου είναι μία από τις βασικές αρχές της αποκατάστασης. Στην περίπτωση του GTPS, θέλουμε να αποφύγουμε τη συμπίεση και το τέντωμα. Ακολουθούν ορισμένα πράγματα που πρέπει να λάβετε υπόψη για να τα αποφύγετε:

Πτυχές που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη μείωση της συμπίεσης

Αποφύγετε την προσαγωγή του ισχίου ("κρέμεστε από το ένα ισχίο" ενώ στέκεστε, στέκεστε με τα πόδια σταυρωμένα, κάθεστε με τα γόνατα σταυρωμένα ή τα γόνατα ενωμένα, καθώς και τον ύπνο σε πλάγια θέση. Καθώς ο ύπνος συχνά διαταράσσεται στο GTPS, ακολουθούν ορισμένες συμβουλές: ο ύπνος ανάσκελα με τα πόδια ελαφρώς απαγωγικά μειώνει τη συμπίεση στους τένοντες και μπορείτε επίσης να χρησιμοποιείτε ένα μαξιλάρι ανάμεσα στα πόδια όταν κοιμάστε στο πλάι. Εάν τα συμπτώματα είναι αμφοτερόπλευρα, το άλλο ισχίο μπορεί να μαλακώνεται με ένα στρώμα με κέλυφος αυγού.

Πτυχές που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη μείωση των εφελκυστικών φορτίων

Οποιαδήποτε δραστηριότητα που περιλαμβάνει έναν γρήγορο κύκλο διάτασης-σύντασης (συστολή) θα πρέπει να μειώνεται. Για τους αθλητές, αυτό μπορεί να σημαίνει προσωρινή αποφυγή μεγάλων αποστάσεων, υψηλών ρυθμών, τρεξίματος σε λόφους και πλειομετρικών ασκήσεων. Η άσκηση με βάση το νερό μπορεί να χρησιμεύσει ως προσωρινή εναλλακτική λύση.

Ισομετρικές ασκήσεις

Έχει αποδειχθεί ότι οι ισομετρικές ασκήσεις αποτελούν ένα καλό σημείο εκκίνησης για την αποκατάσταση της τενοντοπάθειας, αν και η βέλτιστη δόση φόρτισης για τους γλουτιαίους δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Ένα καλό σημείο εκκίνησης για ισομετρικές ασκήσεις στο GTPS είναι να εκτελείτε ισομετρική απαγωγή σε πλάγια θέση. Εδώ ο ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί μαξιλάρια ανάμεσα στα πόδια για να εμποδίζει την προσαγωγή του ισχίου.

Για αμφίπλευρα προβλήματα ο ασθενής μπορεί να ξαπλώσει σε ύπτια θέση με τους γοφούς ελαφρώς απαγωγείς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας θηρακοειδής βρόγχος για ελαφριά αντίσταση. Ακόμα και η εκτέλεση όρθια είναι μια επιλογή.  Οι ασθενείς καλούνται να αυξήσουν τη συστολή αργά και να ελαχιστοποιήσουν τον πόνο. Μπορούν να κρατήσουν τη συστολή για περίπου 45 δευτερόλεπτα και να την επαναλάβουν 4 φορές αρκετές φορές την ημέρα.

Κατ' οίκον ασκήσεις χαμηλής ταχύτητας και υψηλού φορτίου

Ως επόμενο βήμα, θα εξετάσουμε ασκήσεις χαμηλής ταχύτητας και υψηλού φορτίου που γίνονται εύκολα στο σπίτι. Εδώ πρέπει να βρεθεί μια λεπτή ισορροπία, καθώς υπάρχει η πιθανότητα να υπερφορτωθεί και να επιδεινωθεί ο τένοντας. Ένας καλός δείκτης για την αξιολόγηση της προόδου είναι η αλλαγή του νυχτερινού πόνου που είναι συχνό φαινόμενο στο GTPS.

Ενώ μπορούμε να στοχεύσουμε τους απαγωγούς του ισχίου σε πλάγια θέση με ασκήσεις όπως οι (με ζώνες) αγκυλώσεις ή η απαγωγή, οι ασκήσεις με βάρη έχουν μεγαλύτερη πρόσληψη των γλουτιαίων από τις ασκήσεις χωρίς βάρη.

Παραδείγματα ασκήσεων μπορεί να είναι:

• Ολισθητήρες με ζώνη: Ο ασθενής στέκεται πίσω από μια καρέκλα για στήριξη. Με τον θηραλοειδή βρόγχο γύρω από τους αστραγάλους και το πόδι του πάσχοντος ισχίου πάνω σε ένα συρόμενο στρώμα ή πετσέτα, ο ασθενής γλιστρά αργά το πόδι σε απαγωγή και επιστρέφει στην αρχική θέση.
• Πλευρικό βήμα: Μερικές φορές, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, η πλαγιολίσθηση με έμφαση στο πόδι που πιέζει μπορεί να είναι αρκετή για να αρχίσει η ενεργοποίηση των απαγωγών του ισχίου.

Οι ασκήσεις θα πρέπει να γίνονται αρχικά τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα με μέτρια ένταση και χαμηλές επαναλήψεις. Παρακολουθήστε στενά την αντιδραστικότητα του τένοντα κατά τις 24 ώρες μετά τις ασκήσεις για να καθορίσετε την κατάλληλη επιβάρυνση. Δείτε αυτό το διάγραμμα για έναν κανόνα αντίχειρα. Επίσης, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ένας καλός δείκτης επιτυχίας είναι η αλλαγή του νυχτερινού πόνου.

Πρωτόκολλο άσκησης για GTPS

Σε πρόσφατες εξελίξεις, οι Mellor et al. (2018) διεξήγαγαν μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με μία μόνο τυφλή μελέτη, η οποία συνέκρινε την εκπαίδευση και την άσκηση με τη χρήση κορτικοστεροειδών σε σχέση με μια προσέγγιση αναμονής. Αυτός ο δοκιμαστικός σχεδιασμός μας επιτρέπει να αναλύσουμε αν οι ασκήσεις πάνω στην εκπαίδευση είναι καλύτερες από τις συνθήκες της φυσικής πορείας.

Μετά από οκτώ εβδομάδες, η ομάδα άσκησης ήταν σημαντικά καλύτερη από τις δύο άλλες ομάδες όσον αφορά τον πόνο και τη συνολική αντιλαμβανόμενη αλλαγή με ποσοστό επιτυχίας 80%. Κατά την παρακολούθηση των 12 μηνών, η ομάδα άσκησης ήταν και πάλι καλύτερη όσον αφορά τη συνολική αντιλαμβανόμενη αλλαγή από την ομάδα αναμονής και την ομάδα έγχυσης κορτικοστεροειδών και μπορεί επομένως να θεωρηθεί αποτελεσματικός τρόπος διαχείρισης της γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

Η ομάδα άσκησης έλαβε εκπαίδευση σχετικά με την πάθηση, συμβουλές σχετικά με τη διαχείριση των φορτίων και τις ακόλουθες ασκήσεις για τη σταδιακή ανάπτυξη της ικανότητας των τενόντων:

Οι ασκήσεις έγιναν σε 14 εξατομικευμένες συνεδρίες με φυσιοθεραπευτή κατά τη διάρκεια οκτώ εβδομάδων, καθώς και καθημερινά στο σπίτι. Για όλες τις ασκήσεις, χρησιμοποιείται η κλίμακα Borg για την παρακολούθηση της δυσκολίας. Η προθέρμανση γινόταν σε ελαφρύ επίπεδο 11-12, η λειτουργική επανεκπαίδευση σε επίπεδο 13-15, δηλαδή κάπως σκληρό έως σκληρό, και η στοχευμένη ενδυνάμωση κινούταν προς ένα σκληρό έως πολύ σκληρό επίπεδο 14-17 στην κλίμακα Borg. Καμία αλλαγή στον τροχαντηριακό πόνο δεν ήταν αποδεκτή κατά τη διάρκεια της λειτουργικής επανεκπαίδευσης. Το μέγιστο NPRS 5/10 ήταν ανεκτό, εφόσον αυτό υποχώρησε μετά την άσκηση και δεν αύξησε τον πόνο τη νύχτα ή το επόμενο πρωί.

Ακολουθούν οι ασκήσεις από το πρωτόκολλο γραπτώς:

Προθέρμανση/ενεργοποίηση χαμηλού φορτίου Ασκήσεις

• Στατική απαγωγή σε ύπτια θέση
• Στατική απαγωγή σε όρθια θέση

Λειτουργικές ασκήσεις επανεκπαίδευσης:

• Γέφυρα (διπλό πόδι)
• Γέφυρα αντιστάθμισης
• Ενιαία αιώρηση με ένα πόδι
• Επέκταση ενός ποδιού
• Κατάληψη (διπλό πόδι)

Άσκηση με επίκεντρο το ένα πόδι

• Offset squat
• Κατάληψη με ένα πόδι
• Step-ups
• Scooter (ολίσθηση σε στρώμα)

Ασκήσεις ενδυνάμωσης

• Παράκαμψη
• Πλαϊνές διαφάνειες ζώνης (διαφάνειες πόρτας)
• Μίνι κάθισμα με αμφίπλευρη απαγωγή

Θα θέλατε να μάθετε περισσότερα για το GTPS; Στη συνέχεια, ελέγξτε τους ακόλουθους πόρους:

• Γλουτιαία vs. Ψευδοεξάσκηση στην τενοντοπάθεια των γλουτιαίων (ανασκόπηση έρευνας)
• Ο ρόλος των κρουστικών κυμάτων στη διαχείριση της χρόνιας τενοντοπάθειας - Συχνές ερωτήσεις (Blog Post)
• Επεισόδιο podcast 007 - Παθολογίες του ισχίου με τους Glen Robbins και Benoy Mathew

Αναφορές

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Επίπτωση και επιπολασμός της τενοντοπάθειας των κάτω άκρων στο γενικό πληθυσμό. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Αντιμετώπιση του συνδρόμου του μεγαλύτερου τροχαντήρα: συστηματική ανασκόπηση. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Γλουτιαία φόρτιση έναντι ασκήσεων εικονικής άσκησης για τη βελτίωση του πόνου και της δυσλειτουργίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σύνδρομο πόνου στον ευρύτερο τροχαντήρα: Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Γλουτιαία τενοντοπάθεια: ανασκόπηση των μηχανισμών, της αξιολόγησης και της διαχείρισης". Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Χρησιμότητα των κλινικών εξετάσεων για τη διάγνωση της επιβεβαιωμένης με μαγνητική τομογραφία τενοντοπάθειας του γλουτιαίου σε ασθενείς που παρουσιάζουν πλευρικό πόνο στο ισχίο". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Η παθογένεια της τενοντοπάθειας: εξισορρόπηση της απόκρισης στη φόρτιση. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Εκπαίδευση συν άσκηση έναντι της χρήσης ένεσης κορτικοστεροειδών έναντι μιας προσέγγισης αναμονής και παρακολούθησης της συνολικής έκβασης και του πόνου από την τενοντοπάθεια των γλουτιαίων: προοπτική, μονή τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., και J. S. A. G. Schouten. "Μυοσκελετικός πόνος στις Κάτω Χώρες: επιπολασμός, συνέπειες και ομάδες κινδύνου, η μελέτη DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Σύνδρομο πόνου στον μείζονα τροχαντήρα: επιδημιολογία και σχετιζόμενοι παράγοντες. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Σύνδρομο πόνου στον μείζονα τροχαντήρα. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.