Σύνδρομο ιππουρίδας | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Παθομηχανισμός

Το ιπποκάμπου είναι η απόληξη του νωτιαίου μυελού. Συνήθως ο νωτιαίος μυελός τελειώνει στο επίπεδο του L2, όπου καταλήγει σε νεύρα που μοιάζουν με καλώδιο. Μοιάζει με την ουρά του αλόγου και γι' αυτό ονομάζεται ιππόκαμπος. Το σύνδρομο ιππουρίδας είναι συνήθως αποτέλεσμα συμπίεσης των κάτω νεύρων S2, S3, S4 και S5. Η συμπίεση των ανώτερων νευρικών ριζών επηρεάζει κυρίως το πόδι (τα πόδια) και δεν οδηγεί στα τυπικά συμπτώματα, όπως για παράδειγμα η αναισθησία της σέλας. Το σύνδρομο ιππουρίδας είναι μια σοβαρή παθολογία που απαιτεί άμεση δράση.

Παθομηχανισμός

Η πιο συχνή αιτία είναι μια μαζική κήλη ή πρόπτωση οσφυϊκού δίσκου που συμπιέζει τις ρίζες του ιπποκάμπου. Άλλες πιθανές αιτίες μπορεί να είναι μια μάζα που προκαλείται από μόλυνση ή αιμάτωμα ή ένα οστικό θραύσμα από κάταγμα σπονδυλικής ανεπάρκειας. Στην προοπτική πολυκεντρική μελέτη κοόρτης παρατήρησης των Woodfield et al. στο The Lancet (2022), τα πιο επηρεασμένα επίπεδα ήταν τα L4-L5 και L5-S1.

Επιδημιολογία

Οι Woodfield et al. το 2022 διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες μεταξύ 30 και 39 ετών είχαν την υψηλότερη επίπτωση της CES με 7,2 (95% CI: 4,7-10,6) ανά 100.000 γυναίκες στον πληθυσμό ετησίως. Στον πληθυσμό της Σκωτίας που παραπέμφθηκε για επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση, η ακατέργαστη επίπτωση ήταν 2,7 ασθενείς ανά 100.000 ενήλικες ετησίως. Σύμφωνα με τους Greenhalgh et al. (2018), το σύνδρομο ιππουρίδας εμφανίζεται συχνότερα μεταξύ των ηλικιών 31-50 ετών.

Κλινική εικόνα

Σημεία και συμπτώματα

Πρέπει να υπάρχει ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα.

• Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και/ή του εντέρου
• Μειωμένη αίσθηση στην περιοχή της σέλας
• Σεξουαλική δυσλειτουργία, με πιθανό νευρολογικό έλλειμμα στο κάτω άκρο (απώλεια κινητικών/αισθητικών ικανοτήτων, αλλαγή αντανακλαστικών).

Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να σχετίζονται με πόνο στη μέση, καθώς η πιο συχνή αιτία του συνδρόμου ιππουρίδας είναι η κήλη του οσφυϊκού δίσκου.

Μπορούν να παρατηρηθούν τρεις τύποι εμφάνισης του συνδρόμου ιππουρίδας, ανάλογα με την εικόνα του ασθενούς:

1. Ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων ιππουρίδας με απουσία ιστορικού προβλημάτων στην πλάτη
2. Οξεία έναρξη δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης και ή συμπτωμάτων ιππουρίδας μαζί με ιστορικό προβλημάτων στην πλάτη και ισχιαλγίας
3. Σταδιακά εξελισσόμενη εμφάνιση συμπτωμάτων ιππουρίδας με μακροχρόνια προβλήματα στην πλάτη. Συχνά υπάρχει σπονδυλική στένωση.

Ο πρώτος τύπος παρουσίασης του συνδρόμου ιππουρίδας είναι σπάνιος. Ο τύπος 2 είναι η πιο κοινή μορφή συνδρόμου ιππουρίδας. Ο τελευταίος τύπος, με αργή εξέλιξη, εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους και συνήθως δεν είναι επείγον. Ωστόσο, απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση των συμπτωμάτων, ιδίως επειδή τα άτομα αυτής της ηλικιακής ομάδας μπορεί να αγνοούν τη σημασία της αλλαγής της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης και του εντέρου. Συχνά μπορεί να το αποδίδουν στην αύξηση της ηλικίας τους. Επίσης, μπορεί να είναι λιγότερο σεξουαλικά ενεργοί, γεγονός που μπορεί να καλύψει τα συμπτώματα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας.

Η παραπάνω ταξινόμηση βασίζεται στην παρουσίαση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, η ακόλουθη ταξινόμηση είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη, καθώς είναι χρήσιμη και εύκολη στην απομνημόνευση.

Ταξινόμηση CESI/CESR

Αυτό το σύστημα ταξινόμησης ορίζει 5 στάδια του συνδρόμου ιππουρίδας.

1. Υποψία συνδρόμου ιππουρίδας (CESS) υπάρχει όταν υπάρχει αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία ή απώλεια της κινητικής ή αισθητικής λειτουργίας των ποδιών. Στην περίπτωση αυτών των συμπτωμάτων, αυτό αναφέρεται ως κλινικό CESS. Από την άλλη πλευρά, η ακτινολογική ΚΕΣΣ είναι όταν στη μαγνητική τομογραφία παρουσιάζεται μια μεγάλη δισκοκήλη, η οποία συμπιέζει τον ιππόκαμπο. Το στάδιο αυτό μπορεί να συνοδεύεται από μεταβλητά νευρολογικά συμπτώματα και σημεία και μια υπόνοια διαταραχής του σφιγκτήρα.
2. Το πρώιμο σύνδρομο ιππουρίδας (CESE) ορίζεται ως σύνδρομο ιππουρίδας μόνο με συμπτώματα. Υπάρχει φυσιολογική ουροδόχος κύστη, έντερο και σεξουαλική λειτουργία. Μπορεί να υπάρχει αλλαγή στο μοτίβο της ούρησης, αλλά η αίσθηση του περινέου είναι φυσιολογική. Ή μπορεί να υπάρχει αλλαγή στην αίσθηση του περινέου με φυσιολογική λειτουργία της ουροδόχου κύστης.
3. Το CESI ορίζεται ως σύνδρομο ατελούς ιππουρίδας. Ο ασθενής έχει προβλήματα με την ούρηση και αυτά οφείλονται σε νευρογενή προέλευση. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν μεταβολή της αίσθησης κατά την ούρηση, απώλεια της επιθυμίας για κένωση, κακή ροή ούρων, ανάγκη για σφίξιμο και μεταβολή της αίσθησης του περινέου. Αλλά αυτά τα συμπτώματα δεν οδηγούν σε απώλεια της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης. Αυτά τα άτομα εξακολουθούν να έχουν εκτελεστικό έλεγχο της ουροδόχου κύστης και μπορούν να κενώνουν, ακόμη και αν αυτό είναι πιο δύσκολο.
4. Από την άλλη πλευρά, το σύνδρομο ιππουρίδας με κατακράτηση (CESR) αναφέρεται στο σύνδρομο ιππουρίδας με ανώδυνη κατακράτηση της ουροδόχου κύστης. Οι ασθενείς αυτοί δεν έχουν πλέον τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης τους. Τα ούρα κατακρατούνται και υπάρχει υπερχείλιση, αν και ανώδυνη. Όταν οι ασθενείς φτάνουν σε αυτό το στάδιο, είναι αδύνατο να αντιστραφούν τα πράγματα.
5. Το σύνδρομο πλήρους ιππουρίδας (CESC) αναφέρεται σε ολική απώλεια της αισθητικής και κινητικής λειτουργίας.

Εξέταση

Είναι ακατάλληλο να ρωτάτε απλώς αν ο ασθενής έχει ακράτεια. Η ακράτεια είναι ένα προχωρημένο στάδιο της CES, και στις περισσότερες περιπτώσεις πριν από την ακράτεια υπάρχουν ανεπαίσθητες αλλαγές στην αίσθηση, τη ροή και τη συχνότητα των ούρων που πρέπει να διερευνηθούν. Ομοίως, πρέπει να αξιολογούνται τόσο τα υποκειμενικά όσο και τα αντικειμενικά χαρακτηριστικά της αισθητικότητας του περινέου, του περιπρωκτικού και των γεννητικών οργάνων. - Από Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

Υποκειμενική εξέταση

Η υποκειμενική εξέταση είναι πολύ σημαντική, ιδίως στην αρχή της εμφάνισης του συνδρόμου ιππουρίδας. Έχουν αναγνωριστεί πέντε χαρακτηριστικά γνωρίσματα του συνδρόμου ιππουρίδας. Ωστόσο, δεν υπάρχει χρονολογική σειρά στην παρουσίαση των συμπτωμάτων.

1. Αμφίπλευρη νευρογενής ισχιαλγία, αντίληψη αμφίπλευρης αδυναμίαςΜειωμένη αίσθηση του περινέου: αισθητική διαταραχή στην "περιοχή της σέλας"
2. Δυσλειτουργία του ουροποιητικού και του εντέρου
   1. Η δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης είναι το πιο συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα και μπορεί να κυμαίνεται από αυξημένη συχνότητα ούρησης, δυσκολία στην ούρηση, αλλαγή στη ροή των ούρων, ακράτεια ούρων και κατακράτηση ούρων.
   2. Η απώλεια ή η μείωση του πρωκτικού τόνου μπορεί να είναι εμφανής εάν ο ασθενής αναφέρει δυσλειτουργία του εντέρου.
3. Η δυσλειτουργία του εντέρου μπορεί να περιλαμβάνει ακράτεια κοπράνων, αδυναμία ελέγχου των κινήσεων του εντέρου και/ή αδυναμία αίσθησης του πότε το έντερο είναι γεμάτο με επακόλουθη υπερχείλιση.
4. Απώλεια της σεξουαλικής λειτουργίας
5. Μούδιασμα σέλας

Είναι σημαντικό ότι τα τακτικά συνταγογραφούμενα αναλγητικά φάρμακα για τον (οσφυαλγία) πόνο, όπως τα οπιοειδή, μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα που μεταμφιέζονται σε CES.

Κλινική εξέταση

Η συστηματική ανασκόπηση των Hoeritzauer et al. (2018) βρήκαν 7 μελέτες διαγνωστικής ακρίβειας για το σύνδρομο ιππουρίδας, αλλά καμία δεν ήταν ακριβής στον εντοπισμό της παρουσίας της παθολογίας.

Η πλήρης νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει δερματοσκοπικό έλεγχο, μυοσκοπικό έλεγχο για την ανεύρεση μυϊκής αδυναμίας και έλεγχο αντανακλαστικών. Η αισθητηριακή δοκιμασία μπορεί να πραγματοποιηθεί με την αξιολόγηση της αίσθησης σε ελαφρύ άγγιγμα και τσιμπήματα στην περιοχή της σέλας, συμπεριλαμβανομένων των γλουτών, του εσωτερικού των μηρών και της περιπρωκτικής περιοχής.

Εάν υποψιάζεστε ότι η βλάβη βρίσκεται ψηλότερα (κεντρικό νευρικό σύστημα), θα πρέπει να διενεργηθούν δοκιμασίες του ανώτερου κινητικού νευρώνα, όπως το αντανακλαστικό Babinski, δοκιμασία κλονισμού, δοκιμασία μυϊκού τόνου, αίσθηση της θέσης των αρθρώσεων και δοκιμασία βάδισης.

Angus et al. (2021) διαπίστωσαν αναδρομικά ότι τα άτομα με σύνδρομο ιππουρίδας είχαν συχνότερα απώλεια του αντανακλαστικού του αχίλλειου τένοντα τόσο μονόπλευρα όσο και αμφίπλευρα.

Το σύνδρομο ιππουρίδας αποτελεί κλινική διάγνωση, αλλά θα πρέπει να υποστηρίζεται από απεικονιστικό έλεγχο (μαγνητική τομογραφία), καθώς μπορεί να υπάρχουν διαφορετικές αιτίες για την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Θεραπεία

Έγκαιρη και κατάλληλη παραπομπή

Τα άτομα με σύνδρομο ιππουρίδας (CES) παραπέμπονται συνήθως αργά, σε σημείο που η νευρολογική βλάβη δεν μπορεί να αποκατασταθεί. Τα συμπτώματα και/ή σημεία που αναφέρονται στις κατευθυντήριες γραμμές για την επείγουσα παραπομπή, απεικόνιση και θεραπεία της CES είναι αυτά της όψιμης, μη αναστρέψιμης CES. Μπορεί να είναι πολύ αργά για να παραπέμψετε τον ασθενή σε αυτό το σημείο. Ο Todd το 2017 πρότεινε ένα σύνολο πραγματικών κόκκινων και λευκών σημαιών. Οι λευκές σημαίες αναφέρονται σε σημαίες "ήττας και παράδοσης", πράγμα που σημαίνει ότι αν βρείτε αυτά τα σημεία και συμπτώματα, η βλάβη μπορεί να είναι ήδη μη αναστρέψιμη και, επομένως, η παραπομπή του ασθενούς μπορεί να είναι ήδη πολύ αργά. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να ελέγχετε για συγκεκριμένες κόκκινες σημαίες, καθώς προειδοποιούν για περαιτέρω ζημίες που θα μπορούσαν να αποφευχθούν.

Παραπομπή έκτακτης ανάγκης 

Όταν ένας ασθενής παραπονιέται για πόνο στη μέση, στο πόδι ή και στα δύο, με πρόσφατη έναρξη (εντός δύο εβδομάδων) οποιουδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα, απαιτείται επείγουσα παραπομπή στην πλησιέστερη μονάδα με υπηρεσία επείγουσας μαγνητικής τομογραφίας.

• Δυσκολία στην έναρξη της ούρησης ή μειωμένη αίσθηση της ροής των ούρων,
• Τροποποιημένη περιπρωκτική, περινεϊκή ή γεννητική αίσθηση S2-S5 δερματοσωμάτων - η περιοχή μπορεί να είναι μικρή ή τόσο μεγάλη όσο η σέλα ενός αλόγου (υποκειμενικά αναφερόμενη ή αντικειμενικά δοκιμασμένη),
• Σοβαρό ή προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα και στα δύο πόδια, όπως σημαντική κινητική αδυναμία με έκταση του γόνατος, εκτροπή του αστραγάλου ή ραχιαία κάμψη του ποδιού,
• Απώλεια της αίσθησης πληρότητας του ορθού,
• Σεξουαλική δυσλειτουργία - αδυναμία στύσης ή εκσπερμάτισης ή απώλεια της κολπικής αίσθησης.

Επείγουσα παραπομπή = παραπομπή εντός 2 εβδομάδων

Σε περίπτωση που ο ασθενής σας παρουσιάζει αιφνίδια έναρξη αμφίπλευρου πόνου στο πόδι ή μονόπλευρο πόνο στο πόδι που εξελίχθηκε σε αμφίπλευρο πόνο στο πόδι χωρίς σημεία ή συμπτώματα CES, θα πρέπει να κάνετε επείγουσα παραπομπή, δηλαδή ο ασθενής πρέπει να εξεταστεί εντός 2 εβδομάδων.

Δίχτυ ασφαλείας

Στα αρχικά στάδια του συνδρόμου ιππουρίδας, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφή. Προκειμένου να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς γνωρίζουν πώς και πότε να αναζητήσουν φροντίδα την κατάλληλη στιγμή, είναι απαραίτητο να υπάρχουν δίκτυα ασφαλείας για τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν πόνο στην πλάτη μαζί με άλλα συμπτώματα. Όταν κάνετε μια επείγουσα παραπομπή, είναι επίσης σημαντικό να εκπαιδεύσετε τον ασθενή στην αναγνώριση πιθανών προειδοποιητικών σημείων. Σε περίπτωση εξέλιξης των σημείων και των συμπτωμάτων, θα πρέπει να κάνετε επείγουσα παραπομπή. Η παρακάτω κάρτα ασθενούς μπορεί να είναι πολύτιμη για την ασφάλεια του ασθενούς σας. Η κάρτα αυτή μπορεί να βρεθεί σε 30 διαφορετικές γλώσσες στον ακόλουθο σύνδεσμο.

Αναφορές

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Σύνδρομο ιππουρίδας - ένας πρακτικός οδηγός ορισμού και ταξινόμησης. Int Orthop. 2022 Feb;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 Dec 4. PMID: 34862914; PMCID: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; UCES Study Collaborators; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Δημογραφικά στοιχεία του συνδρόμου ιππουρίδας: Μελέτη επίπτωσης με βάση τον πληθυσμό. Νευροεπιδημιολογία. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36315989; PMCID: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX, UCES Collaborators, British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Παρουσίαση, διαχείριση και αποτελέσματα του συνδρόμου ιππουρίδας έως και ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση, με χρήση αναφορών κλινικών ιατρών και συμμετεχόντων: Μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη κοόρτης. Lancet Reg Health Eur. 2022 Nov 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. PMID: 36426378; PMCID: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Ανάπτυξη εργαλειοθήκης για την έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου ιππουρίδας. Prim Health Care Res Dev. 2016 Nov;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Apr 21. PMID: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Assessment and management opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f cauda equina syndrome. Musculoskelet Sci Pract. 2018 Oct;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 Jun 7. PMID: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Προσδιορισμός των πιθανών χαρακτηριστικών κινδύνου για συμπίεση της ιππουρίδας σε ασθενείς του τμήματος επειγόντων περιστατικών που παρουσιάζουν ατραυματικό πόνο στην πλάτη: μια 4ετής αναδρομική ανάλυση κοόρτης σε ένα τριτοβάθμιο κέντρο νευροεπιστημών παραπομπής. Emerg Med J. 2021 Oct 12:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub ahead of print. PMID: 34642235. 

Todd NV. Κατευθυντήριες γραμμές για το σύνδρομο ιππουρίδας. Κόκκινες και λευκές σημαίες. Συστηματική ανασκόπηση και συνέπειες για τη διαλογή. Br J Neurosurg. 2017 Jun;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28637110. 

Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J. Τα κλινικά χαρακτηριστικά και η έκβαση αρνητικών και θετικών περιπτώσεων σάρωσης σε υποψία συνδρόμου ιππουρίδας: αναδρομική μελέτη 276 ασθενών. J Neurol. 2018 Dec;265(12):2916-2926. doi: 10.1007/s00415-018-9078-2. Epub 2018 Oct 8. PMID: 30298195; PMCID: PMC6244667.