Εισαγωγή

Παρά τις προόδους στην έρευνα και τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές, ο πόνος στη μέση (LBP) παραμένει η κύρια αιτία αναπηρίας παγκοσμίως. Η επιμονή της αντικατοπτρίζει τους περιορισμούς των σημερινών διαγνωστικών και θεραπευτικών μοντέλων, καθώς η οσφυαλγία περιλαμβάνει πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων.

Η παραδοσιακή παθολογοανατομική διάγνωση είναι συχνά αναποτελεσματική επειδή οι ανωμαλίες της μαγνητικής τομογραφίας εμφανίζονται συχνά σε ασυμπτωματικά άτομα, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη σύνδεση των δομικών ευρημάτων με τον πόνο. Ωστόσο, παλαιότερες διαγνωστικές μελέτες που βασίζονται στην έγχυση υποδηλώνουν ότι ο εντοπισμός συγκεκριμένων πηγών πόνου -όπως ο μεσοσπονδύλιος δίσκος- είναι δυνατός.

Ο δισκογενής πόνος, που προκαλείται από έναν κατεστραμμένο ή δυσλειτουργικό μεσοσπονδύλιο δίσκο, είναι πλέον μια καλά υποστηριζόμενη έννοια, με μηχανισμούς που περιλαμβάνουν εσωτερική διάσπαση του δίσκου και ενσφήνωση των νεύρων. Παρουσιάζεται συνήθως ως μη ριζικός, ευαίσθητος στη φόρτιση πόνος. Αν και η προκλητική δισκογραφία αποτελεί το χρυσό διαγνωστικό πρότυπο, η επεμβατικότητά της περιορίζει τη χρήση της, δημιουργώντας την ανάγκη για αξιόπιστους μη επεμβατικούς κλινικούς δείκτες.

Ένας τέτοιος δείκτης είναι το Φαινόμενο Κεντρικοποίησης (ΦΚ) - ο πόνος μετακινείται εγγύς ή εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κινήσεων, όπως περιγράφεται σε αυτό το άρθρο του Physiotutors . Η ΔΠ παρουσιάζει καλή διαγνωστική αξία για τον δισκογενή πόνο, αλλά καταγράφει μόνο ένα μέρος του φάσματος του, καθώς δεν θα παρουσιάσει κάθε ασθενής ΔΠ, αλλά μπορεί ακόμη να βελτιωθεί σημαντικά με επαναλαμβανόμενες κινήσεις. Μια σχετική έννοια, η Προτίμηση κατεύθυνσης (DP), αναφέρεται σε συγκεκριμένες κινήσεις που παρέχουν σταθερή βελτίωση των συμπτωμάτων, ακόμη και χωρίς συγκέντρωση. Δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης είναι κλινικά σημαντική αλλά δεν υπάρχουν μελέτες που να επικυρώνουν τη διαγνωστική της ακρίβεια.

Η μελέτη αυτή αποσκοπεί επομένως:

1. Αξιολογήστε την εγκυρότητα της της δοκιμασίας κατευθυντικής προτίμησης χρησιμοποιώντας τη δισκογραφία ως πρότυπο αναφοράς και συγκρίνετέ την με την CP.
2. Ανάπτυξη κλινικού διαγνωστικού κανόνα (CDR) για ασθενείς χωρίς προτίμηση κατεύθυνσης.
3. Ανάπτυξη CDR για περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η επαναλαμβανόμενη δοκιμή κίνησης.

Μέθοδοι 

Η παρούσα μελέτη αποτελεί δευτερογενή ανάλυση μιας προοπτικής, διπλά τυφλής μελέτης διαγνωστικής ακρίβειας ( Laslett et al., 2005b) που ακολούθησε τις κατευθυντήριες γραμμές αναφοράς STARD.

Συμμετέχοντες:

Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με χρόνιο πόνο στη χαμηλά στην πλάτη οι οποίοι υποβλήθηκαν τόσο σε προκλητική δισκογραφία (το διαγνωστικό χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του δισκογενούς πόνου) όσο και σε αξιολόγηση φυσικοθεραπείας McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) σε κέντρο φροντίδας σπονδυλικής στήλης στη Νέα Ορλεάνη (2001-2002). Και οι δύο αξιολογήσεις έπρεπε να πραγματοποιηθούν εντός τριών μηνών η μία από την άλλη, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κλινικές αλλαγές μεταξύ των αξιολογήσεων. Οι συμμετέχοντες έπρεπε να μιλούν αγγλικά, να παρέχουν συγκατάθεση και να διατηρούν την τύφλωση του εξεταστή. Δύο φυσικοθεραπευτές -ένας ανώτερος καθηγητής McKenzie και ένας πιστοποιημένος κλινικός- διεξήγαγαν αντίστοιχα το 93% και το 7% όλων των αξιολογήσεων. Για την παρούσα επαναληπτική ανάλυση, οι αρχικοί φάκελοι ασθενών μεταφέρθηκαν στη Γαλλία, καταχωρήθηκαν διπλά σε νέα βάση δεδομένων και επικυρώθηκαν από τρίτο ερευνητή.

Δοκιμή δείκτη (Προτίμηση κατεύθυνσης - DP):

Η προτίμηση της κατεύθυνσης ήταν η δοκιμή δείκτη, η οποία ορίστηκε ως ταχεία, διαρκής, αναστρέψιμη, αναπαραγώγιμη και παρατηρήσιμη βελτίωση του πόνου κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων δοκιμών κίνησης προς μία κατεύθυνση. Η βελτίωση καταγράφηκε χρησιμοποιώντας σχέδια πόνου και αναλογικές κλίμακες 0-100.

• Ταχεία: αλλαγές που παρατηρούνται μέσα σε μία συνεδρία.
• Διαρκής: Διατηρείται μέχρι το τέλος της συνεδρίας.
• Αναστρέψιμη: Η αντίθετη κατεύθυνση της κίνησης επιδεινώνει τα συμπτώματα.
• Αναπαραγώγιμο: Το μοτίβο παρατηρείται τουλάχιστον δύο φορές.

Οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν ως DP+ εάν πληρούσαν τα βασικά κριτήρια (γρήγορος, διαρκής και βελτιωμένος πόνος). Μια δευτερεύουσα, αυστηρότερη ανάλυση συμπεριέλαβε μόνο όσους πληρούσαν και τα πέντε κριτήρια. Αποκλείστηκαν οι συμμετέχοντες που δεν μπόρεσαν να ολοκληρώσουν τη δοκιμή.

Κριτήριο Πρότυπο (Δισκογραφία): Κριτήριο Πρότυπο (Δισκογραφία):

Η δισκογραφία θεωρήθηκε θετική (Disco+) εάν:

1. Έγχυση σε ύποπτο δίσκο αναπαρήγαγε σύμφωνο πόνο και
2. Ένας παρακείμενος δίσκος ελέγχου δεν παρήγαγε πόνο. Αυτό εξασφάλισε την ειδικότητα και ελαχιστοποίησε τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα (<6%).

Χειρισμός τυφλών και δεδομένων:

Οι φυσικοθεραπευτές ήταν τυφλοί σε όλες τις απεικονίσεις, τις προηγούμενες ενέσεις και τα δεδομένα του ερωτηματολογίου (RMDQ, MZDI, MSPQ). Η δισκογραφία και οι κλινικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν ανεξάρτητα. Όλα τα δεδομένα των ασθενών αποθηκεύτηκαν με ασφάλεια και εισήχθησαν αργότερα εκ νέου για τη δευτερογενή ανάλυση.

Ανάλυση

Οι ερευνητές περιέγραψαν πρώτα τον πληθυσμό της μελέτης (DP+/DP-, disco+/disco-, πλήρεις/ατελείς εξετάσεις) χρησιμοποιώντας μέσους όρους και τυπικές αποκλίσεις για ποσοτικά δεδομένα και ποσοστά για κατηγορικά δεδομένα.

Για τον πρωταρχικό στόχο, υπολόγισαν την ευαισθησία, την ειδικότητα και τους λόγους πιθανότητας (LR+ και LR-) της Δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης για την ανίχνευση δισκογενούς πόνου που επιβεβαιώνεται με δισκογραφία.

Για τους δευτερεύοντες στόχους, ανέπτυξαν κλινικούς διαγνωστικούς κανόνες (CDR) ακολουθώντας τις καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές. Η μέθοδος Best Subset Selection (BeSS) προσδιόρισε το καλύτερο προγνωστικό μοντέλο με βάση το χαμηλότερο Bayesian Information Criterion (BIC). Η απόδοση του μοντέλου και τα βέλτιστα διαγνωστικά όρια αξιολογήθηκαν με καμπύλες ROC, περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) και δείκτη Youden.

Τα ελλείποντα δεδομένα στα ερωτηματολόγια πριν από την επίσκεψη αντικαταστάθηκαν με τη χρήση μέσου υπολογισμού, ενώ αποκλείστηκαν οι περιπτώσεις με ελλείποντα αποτελέσματα κλινικών εξετάσεων. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε σε p < 0,05.

Αποτελέσματα 

Συμμετέχοντες

Από τους 294 επισκέπτες της κλινικής, 216 συμφώνησαν να συμμετάσχουν. Μετά τους αποκλεισμούς (ελλείποντα δεδομένα, υπερβολική καθυστέρηση μεταξύ των δοκιμών και αδυναμία εκτέλεσης δοκιμών κίνησης), 81 συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν τουλάχιστον μέρος της κλινικής εξέτασης και 64 την ολοκλήρωσαν πλήρως.

Το δείγμα αντανακλούσε έναν τυπικό πληθυσμό τριτοβάθμιας περίθαλψης με χρόνιο, σοβαρή οσφυαλγία που διαρκούσε κατά μέσο όρο πάνω από 45 μήνες. Οι μέσες βαθμολογίες πόνου κυμαίνονταν από 33,8/100 (καλύτερες) έως 87,9/100 (χειρότερες). Οι συμμετέχοντες παρουσίασαν υψηλή αναπηρία (RMDQ = 19,1), μέτρια κατάθλιψη (MZDI = 32,4, 48% καταθλιπτικό) και αξιοσημείωτη σωματοποίηση (MSPQ = 15,9, 57%). Πάνω από τους μισούς (53%) έκαναν χρήση οπιοειδών και το 32% είχε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη (12,6% πολλαπλές). Οι περισσότεροι ανήκαν σε χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες (πάνω από 70% εργατοϋπάλληλοι ή χαμηλόβαθμοι υπάλληλοι).

Δεν υπήρχαν δημογραφικές διαφορές μεταξύ των διαγνωστικών υποομάδων (DP+/DP-, disco+/disco-). Ωστόσο, οι συμμετέχοντες που ολοκλήρωσαν την πλήρη κλινική εξέταση ανέφεραν σημαντικά χαμηλότερο πόνο, αναπηρία και κατάθλιψη από εκείνους που την ολοκλήρωσαν μόνο εν μέρει, αν και η σωματοποίηση, η χρήση οπιοειδών και το ιστορικό χειρουργικής επέμβασης δεν διέφεραν.

Πρωταρχικός στόχος: Η εξέταση της δισκοπάθειας με τη μέθοδο της δισκοπάθειας με τη μέθοδο της δισκοπάθειας με τη μέθοδο της δισκοπάθειας με τη μέθοδο της δισκοπάθειας:Δοκιμασία κατευθυντικής προτίμησης έδειξε μέτρια ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα για τον εντοπισμό δισκογενούς πόνος που επιβεβαιώνεται με δισκογραφία.

• Για συμμετέχοντες που πληρούν ≥3 από τα 5 κριτήρια DP:
  • Ευαισθησία: 0.45
  • Ειδικότητα: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Για τους συμμετέχοντες που ολοκληρώνουν την πλήρη εξέταση 5 κριτηρίων:
  • Ευαισθησία: 0.48
  • Ειδικότητα: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Για λόγους σύγκρισης, το φαινόμενο του συγκεντρωτισμού κατέδειξε ελαφρώς χαμηλότερη ευαισθησία (0,33-0,35) αλλά παρόμοια ειδικότητα (0,91-0,94).

Δευτερεύοντες στόχοι: Δευτερεύοντες στόχοι: 

Ο πρώτος δευτερεύων στόχος - η ανάπτυξη ενός κλινικού διαγνωστικού κανόνα (CDR) για ασθενείς που δεν παρουσίαζαν προτίμηση κατεύθυνσης - δεν μπορούσε να επιτευχθεί επειδή το σύνολο δεδομένων περιλάμβανε πολύ λίγους συμμετέχοντες DP- με πλήρη δεδομένα στις απαιτούμενες επεξηγηματικές μεταβλητές. Επιπλέον, αρκετές μεταβλητές δεν είχαν επαρκείς παρατηρήσεις ανά κατηγορία, εμποδίζοντας τη στατιστική μοντελοποίηση.

Ο δεύτερος δευτερεύων στόχος αποσκοπούσε στην καθιέρωση ενός CDR για καταστάσεις στις οποίες δεν ήταν δυνατή η διενέργεια επαναλαμβανόμενων δοκιμών κίνησης. Αυτή η ανάλυση περιελάμβανε 55 πλήρεις περιπτώσεις (53,4% του δείγματος). Το μοντέλο που προέκυψε ενσωμάτωσε διάφορα κλινικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένου του περιορισμένου εύρους κίνησης κατά την έκταση, της παρουσίας πλευρικής μετατόπισης, των επαναλαμβανόμενων μοτίβων πόνου με επίμονο πόνο μεταξύ των επεισοδίων, της θετικής δοκιμής απόσπασης, της αρνητικής δοκιμής Gaenslen, της θετικής δοκιμής ελατηρίου, της βελτίωσης των συμπτωμάτων με κάμψη, ορθοστασία ή περπάτημα, της επιδείνωσης των συμπτωμάτων με την πρόοδο της ημέρας και του πόνου που προκαλείται από το βήχα. Κάθε μεταβλητή συνέβαλε στη συνολική βαθμολογία, με ένα όριο 0,70 που επιλέχθηκε για τη βελτιστοποίηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας. Ωστόσο, η διαγνωστική απόδοση του μοντέλου ήταν ασθενής, με περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC 0,57, ευαισθησία 0,66, ειδικότητα 0,52, LR+ 1,38 και LR- 0,66. Καμία μεμονωμένη παράμετρος δεν έφθασε σε στατιστική σημαντικότητα. 

Ερωτήσεις και σκέψεις 

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου στη χαμηλά στην πλάτη έχει εξελιχθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Συνεπώς, η χρήση δεδομένων από το 2001-2002 μπορεί να περιορίσει τη συνάφεια της μελέτης. Η μεθοδολογία της μελέτης περιορίζεται περαιτέρω από την τρίμηνη καθυστέρηση μεταξύ των δοκιμών κατεύθυνσης προτίμησης και της δισκογραφίας, χωρίς να παρέχονται πληροφορίες σχετικά με τον συγκεκριμένο χρόνο των αξιολογήσεων. Συστηματική ανασκόπηση υποδεικνύει ότι η αυθόρμητη παλινδρόμηση της κήλης του οσφυϊκού δίσκου μπορεί να παρατηρηθεί εντός δύο έως τριών μηνών, γεγονός που εγείρει ερωτήματα σχετικά με τη χρονική σταθερότητα της δισκογενούς πηγής πόνου. Εάν η δισκογραφία διενεργήθηκε τρεις μήνες μετά την αρχική κλινική εκτίμηση, καθίσταται δύσκολο να διασφαλιστεί ότι ο πόνος που καταγράφηκε και στις δύο χρονικές στιγμές προέρχεται από την ίδια δομική βλάβη. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού διαστήματος, αλλαγές όπως η μερική απορρόφηση της κήλης, ο μεταβαλλόμενος μυϊκός τόνος, οι δυσπροσαρμοστικές κινητικές συμπεριφορές ή οι γνωστικές-συναισθηματικές κινητήριες δυνάμεις του πόνου θα μπορούσαν να έχουν επηρεάσει το προφίλ των συμπτωμάτων και την αντίληψη του πόνου από τον ασθενή.

Επιπλέον, η μέση διάρκεια του πόνου των 43,5 μηνών που παρατηρήθηκε σε αυτή τη μελέτη αμφισβητεί την άποψη ότι ο επίμονος πόνος αντανακλά απαραίτητα τη συνεχιζόμενη δομική παθολογία. Ο χρόνιος πόνος -που συνήθως ορίζεται ως πόνος που διαρκεί περισσότερο από τρεις μήνες- μπορεί αντίθετα να οφείλεται εν μέρει στην κεντρική ευαισθητοποίηση και στις νευροπλαστικές αλλαγές. Αυτό εγείρει αμφιβολίες σχετικά με την ικανότητα της δισκογραφίας, η οποία επικεντρώνεται στη δομική νοσηρότητα, να προσδιορίζει αξιόπιστα την πρωταρχική γεννήτρια πόνου σε πληθυσμό με μακροχρόνια συμπτώματα. Η παρατεταμένη διάρκεια του πόνου μπορεί επίσης να εξηγήσει γιατί στην παρούσα μελέτη εντοπίστηκαν σχετικά λίγοι ασθενείς με προτίμηση στην κατεύθυνση. Η διερεύνηση της οσφυαλγίας σε έναν πιο οξύ ασθενή, όπου οι νοσηροί παράγοντες είναι πιθανότερο να εξηγούν τον πόνο του ασθενούς, θα μπορούσε επομένως να προσφέρει πολύτιμες πρόσθετες γνώσεις.

Σε δομικό επίπεδο, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό του δισκογενούς πόνου με μεταβολές Modic τύπου 1 που σχετίζονται με δισκογενή πόνο, παρουσιάζοντας υψηλό θετικό λόγο πιθανότητας παρά τον μέτριο μόνο αρνητικό λόγο πιθανότητας. Είναι ενδιαφέρον ότι, όπως αναφέρουν οι συγγραφείς στη συζήτηση, τα άτομα με μεταβολές Modic τύπου 1 συνήθως δεν ανταποκρίνονται σε επαναλαμβανόμενες δοκιμασίες κίνησης και επομένως σπάνια ταξινομούνται ως άτομα με προτίμηση κατεύθυνσης. Αυτό υποδηλώνει ότι ο δισκογενής πόνος που σχετίζεται με μεταβολές Modic τύπου 1 και ο δισκογενής πόνος σε ασθενείς με προτίμηση κατεύθυνσης μπορεί να αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικούς κλινικούς φαινότυπους.

Μίλα μου σαν σπασίκλας 

Για να εκτιμήσετε αυτά τα αποτελέσματα της μελέτης, ας συζητήσουμε πρώτα τι είναι η ευαισθησία και η ειδικότητα. Και τα δύο εκφράζονται ως ποσοστά και όσο πιο κοντά στο 100% είναι, τόσο καλύτερες είναι οι επιδόσεις του τεστ. Ευαισθησία αναφέρεται στην ικανότητα μιας εξέτασης να εντοπίζει σωστά τους ασθενείς που έχουν πραγματικά την πάθηση. Μια εξαιρετικά ευαίσθητη εξέταση σπάνια χάνει προσβεβλημένα άτομα, πράγμα που σημαίνει ότι παράγει πολύ λίγα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. 

Από την άλλη πλευρά, εξειδίκευση αντικατοπτρίζει την ικανότητα μιας εξέτασης να αναγνωρίζει σωστά άτομα που δεν πάσχουν από την πάθηση. Ένα τεστ με υψηλή ειδικότητα παράγει πολύ λίγα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, πράγμα που σημαίνει ότι σπάνια χαρακτηρίζει ένα υγιές άτομο ως προσβεβλημένο. 

Οι αναλογίες πιθανότητας (LR) πηγαίνουν την ευαισθησία και την ειδικότητα ένα βήμα παραπέρα και μας βοηθούν να κατανοήσουμε τι σημαίνει στην πραγματικότητα ένα αποτέλεσμα εξέτασης για έναν μεμονωμένο ασθενή. Μια θετική αναλογία πιθανότητας (LR+) μας λέει πόσο πιο πιθανό είναι ένα άτομο με την πάθηση να έχει θετικό τεστ σε σύγκριση με κάποιον χωρίς την πάθηση, ενώ μια αρνητική αναλογία πιθανότητας (LR-) μας λέει πόσο λιγότερο πιθανό είναι ένα άτομο με αρνητικό τεστ να έχει την πάθηση. Με απλά λόγια, η LR+ βοηθά στον αποκλεισμό μιας διάγνωσης (μια καλή LR+ είναι γενικά πάνω από 5, ιδανικά πάνω από 10), και η LR- βοηθά στον αποκλεισμό μιας διάγνωσης (μια καλή LR- είναι γενικά κάτω από 0,3, ιδανικά κάτω από 0,1). Σε αντίθεση με την ευαισθησία και την ειδικότητα, που περιγράφουν την απόδοση της εξέτασης γενικά, οι λόγοι πιθανότητας επιτρέπουν στους κλινικούς γιατρούς να συνδυάσουν την πιθανότητα ενός ασθενούς πριν από την εξέταση (πόσο πιθανή είναι η πάθηση πριν από την εξέταση) με το αποτέλεσμα της εξέτασης για να εκτιμήσουν μια πιθανότητα μετά την εξέταση, δίνοντας μια σαφέστερη εικόνα του πραγματικού κινδύνου του ασθενούς.

Για την παρούσα μελέτη, οι ασθενείς που εμφανίζουν τρία ή περισσότερα σημεία κατευθυντικής προτίμησης είναι πιθανό να έχουν δισκογενή πόνο, επειδή η δοκιμασία έχει υψηλή ειδικότητα (0,91). Ωστόσο, η ευαισθησία είναι χαμηλή (0,45), πράγμα που σημαίνει ότι πολλοί ασθενείς που πράγματι έχουν δισκογενή πόνο μπορεί να μην εντοπιστούν από τη δοκιμασία. Το LR+ του 5,16 υποδεικνύει ότι ένα θετικό αποτέλεσμα της δοκιμής αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ότι ένας ασθενής έχει πραγματικά δισκογενή πόνο, καθιστώντας τη δοκιμή χρήσιμη για τον αποκλεισμό της διάγνωσης. Αντιθέτως, η δοκιμασία δεν είναι πολύ αποτελεσματική για τον αποκλεισμό του δισκογενούς πόνου όταν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό (LR- = 0,60). Για τους ασθενείς που εμφανίζουν και τα πέντε σημεία κατευθυντικής προτίμησης, η ευαισθησία παραμένει σχετικά χαμηλή (0,48), πράγμα που σημαίνει ότι πολλοί ασθενείς που έχουν πράγματι δισκογενή πόνο μπορεί να μην ανιχνευθούν από τη δοκιμασία. Ωστόσο, η ειδικότητα είναι πολύ υψηλή (0,94), υποδεικνύοντας ότι οι ασθενείς που έχουν θετικό τεστ είναι πολύ πιθανό να έχουν πραγματικά δισκογενή πόνο, με πολύ λίγα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Το LR+ του 7,65 δείχνει ότι ένα θετικό τεστ είναι χρήσιμο για τον αποκλεισμό της διάγνωσης, ενώ το LR- του 0,56 δείχνει ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα του θετικού τεστ δεν είναι πολύ αποτελεσματικό για τον αποκλεισμό του δισκογενούς πόνου.  Κατά συνέπεια, η δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης φαίνεται να έχει περιορισμένη χρησιμότητα ως εργαλείο διαλογής σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

Για την αντιμετώπιση των δευτερευόντων στόχων τους, οι ερευνητές αποσκοπούσαν στον εντοπισμό του καλύτερου συνδυασμού κλινικών σημείων και συμπτωμάτων που θα μπορούσε να προβλέψει με ακρίβεια τον δισκογενή πόνο, αναπτύσσοντας ουσιαστικά έναν κανόνα κλινικής απόφασης (CDR). Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Best Subset Selection (BeSS), εξέτασαν συστηματικά διάφορους συνδυασμούς κλινικών ευρημάτων - όπως ο περιορισμός της οσφυϊκής έκτασης, η παρουσία πλευρικής μετατόπισης, ο επίμονος ή επαναλαμβανόμενος πόνος και διάφορες δοκιμασίες πρόκλησης - για να προσδιορίσουν ποιος συνδυασμός προσέφερε την καλύτερη προγνωστική ακρίβεια. Στη συνέχεια εφαρμόστηκε το κριτήριο πληροφόρησης του Bayes (BIC) για την επιλογή του πιο αποτελεσματικού μοντέλου.

Αφού επέλεξαν το βέλτιστο υποσύνολο προγνωστικών παραγόντων, οι ερευνητές αξιολόγησαν τη διαγνωστική απόδοση του μοντέλου. Χρησιμοποίησαν μια καμπύλη λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη (ROC) για να εξετάσουν τη συμβιβαστική σχέση μεταξύ ευαισθησίας και ειδικότητας, υπολογίζοντας μια περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) 0,57, η οποία υποδηλώνει φτωχή διακριτική ικανότητα. Το βέλτιστο διαγνωστικό όριο, που προσδιορίστηκε μέσω του δείκτη Youden, απέδωσε ευαισθησία 0,66 και ειδικότητα 0,52, με αντίστοιχους θετικούς και αρνητικούς λόγους πιθανότητας (LR+ = 1,38, LR- = 0,66). Συνολικά, τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι το προτεινόμενο CDR είχε περιορισμένη διαγνωστική αξία και δεν ήταν σε θέση να διακρίνει αξιόπιστα μεταξύ δισκογενούς και μη δισκογενούς πόνος για ασθενείς που δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης. Θα πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω RCTs πριν από οποιαδήποτε υιοθέτηση στην κλινική πρακτική. 

Μηνύματα για το σπίτι 

• Υψηλή ειδικότητα, χαμηλή ευαισθησία: Δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης έχει υψηλή ειδικότητα (0,91-0,94) αλλά χαμηλή ευαισθησία (0,45-0,48) για την ανίχνευση δισκογενούς πόνος χαμηλά στην πλάτη. Αυτό σημαίνει ότι ένα θετικό DP τεστ υποδηλώνει έντονα πραγματικό δισκογενή πόνο, αλλά ένα αρνητικό τεστ δεν τον αποκλείει.
• Χρήσιμη για τον αποκλεισμό, όχι για διαλογή: Ο θετικός λόγος πιθανότητας (LR+ 5,16-7,65) υποδεικνύει τη δοκιμασία κατευθυντικής προτίμησης Είναι πολύτιμη για την επιβεβαίωση του δισκογενούς πόνου σε ασθενείς, αλλά η περιορισμένη ικανότητά της να ανιχνεύει όλες τις περιπτώσεις την καθιστά ακατάλληλη ως γενικό εργαλείο διαλογής.
• Οι χρόνιοι παράγοντες έχουν σημασία: Σε πληθυσμούς με μακροχρόνιο χαμηλό πόνο στην πλάτη (μέση διάρκεια >3,5 έτη), είναι πιθανό ότι η δοκιμασία κατευθυντικής προτίμησης μπορεί να εντοπίσει λιγότερες θετικές περιπτώσεις λόγω των ευρύτερων επιπτώσεων των διαφόρων παραγόντων του πόνου.
• Οξεία έναντι χρονίων ασθενών: Δοκιμή κατευθυντικής προτίμησης μπορεί να είναι πιο κατατοπιστική σε ασθενείς με πιο οξεία οσφυαλγία, όπου οι ενοχλητικοί παράγοντες είναι πιο πιθανό να καθοδηγούν τα συμπτώματα.
• Διακριτοί φαινότυποι: Ο δισκογενής πόνος που σχετίζεται με μεταβολές Modic τύπου 1 μπορεί να μην ανταποκρίνεται σε επαναλαμβανόμενες δοκιμασίες κίνησης και σπάνια παρουσιάζει μια προτίμηση στην κατεύθυνση, υποδηλώνοντας διαφορετικούς κλινικούς φαινότυπους που θα πρέπει να εξετάσουν οι φυσικοθεραπευτές.
• Συμπληρωματική αξιολόγηση: Η δοκιμασία προτιμήσεων κατεύθυνσης θα πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα με άλλα κλινικά ευρήματα, το ιστορικό του ασθενούς και, κατά περίπτωση, την απεικόνιση για την καθοδήγηση της εξατομικευμένης διαχείρισης και όχι ως αυτόνομο διαγνωστικό εργαλείο.

Ακολουθεί ένας χρήσιμος οδηγός της Physiotutors για την υποστήριξη των αξιολογήσεων της LBP.

Αναφορά 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography: Συμπληρωματική ανάλυση μιας μελέτης διαγνωστικής ακρίβειας. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.