Αυχενική σπονδυλωτική μυελοπάθεια (CMS) | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Επιδημιολογία

Η αυχενική σπονδυλωτική μυελοπάθεια (CSM) είναι μια νευρολογική πάθηση που αποτελεί την κύρια αιτία τραυματισμού του νωτιαίου μυελού στους ενήλικες. Με απλά λόγια, πρόκειται για συμπίεση ή βλάβη του νωτιαίου μυελού στον αυχένα, κυρίως λόγω της φυσικής διαδικασίας γήρανσης που επηρεάζει τους αυχενικούς σπονδύλους. Ο όρος "μυελοπάθεια" προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις "μυελόν", που σημαίνει "νωτιαίος μυελός" και "πάθος", που σημαίνει "νόσος".

Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την CSM. Northover et al. (2012) διεξήγαγαν μια μελέτη παρατήρησης στην οποία συμμετείχαν 41 ασθενείς και τα ευρήματά τους αποκάλυψαν μια αναλογία ανδρών προς γυναίκες 2,7:1, με τη μέση ηλικία κατά τη διάγνωση να είναι 63,8 έτη. Παρατηρήθηκε ότι η CSM επηρεάζει συνήθως πολλαπλά τμήματα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, με το επίπεδο C5/C6 να είναι το πιο συχνά προσβεβλημένο.

Επιπλέον, οι Aizawa et al. (2016) διεξήγαγαν μια μελέτη σχετικά με χειρουργικές επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 1998 και 2012. Διαπίστωσαν ότι το 19,8% αυτών των χειρουργικών επεμβάσεων σχετιζόταν με αυχενική μυελοπάθεια, αναδεικνύοντας την επικράτηση αυτής της πάθησης στο ευρύτερο πλαίσιο της υγείας της σπονδυλικής στήλης. Άλλα προβλήματα της σπονδυλικής στήλης, όπως η στένωση του οσφυϊκού σπονδυλικού σωλήνα (35,9%) και η κήλη του οσφυϊκού δίσκου (27,7%), είχαν επίσης εξέχουσα θέση στην έρευνά τους.

Η CSM είναι μια σύνθετη ιατρική κατάσταση με πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία που περιλαμβάνει δομικές αλλαγές στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αρκετοί βασικοί παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη και την εξέλιξή της:

Παράγοντες κινδύνου:

1. Τραύμα: Τραυματικά γεγονότα, όπως ατυχήματα ή τραυματισμοί, μπορούν να επιταχύνουν τον εκφυλισμό των αυχενικών δίσκων της σπονδυλικής στήλης και να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης CSM.
2. Αξονικό βάρος που φέρει ο λαιμός/κεφαλή: Δραστηριότητες που συνεπάγονται υπερβολικό αξονικό βάρος στον αυχένα ή το κεφάλι μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένη μηχανική καταπόνηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, επιδεινώνοντας την εκφύλιση των δίσκων και άλλες δομικές αλλαγές.
3. Γενετική προδιάθεση των σπονδύλων: Ορισμένα άτομα μπορεί να έχουν μια γενετική προδιάθεση που καθιστά τους αυχενικούς σπονδύλους τους πιο επιρρεπείς σε εκφυλιστικές αλλαγές, οι οποίες μπορεί να συμβάλουν στην ΚΣΜ.
4. Κάπνισμα: Το κάπνισμα είναι γνωστό ότι έχει επιζήμιες επιπτώσεις στην υγεία των αγγείων και την οξυγόνωση των ιστών, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει την εξέλιξη της ΚΣΜ και των συναφών συμπτωμάτων.

Παθοφυσιολογία

1. Εκφύλιση δίσκου (διογκωμένος δίσκος): Η CSM συχνά ξεκινά με τον εκφυλισμό των μεσοσπονδύλιων δίσκων στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με αποτέλεσμα να διογκώνονται ή να προεξέχουν μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα.
2. Υποπεριοστικός σχηματισμός οστού (κοιλιακά του σπονδυλικού σωλήνα): Σε απόκριση στην αυξημένη μηχανική καταπόνηση, ο οργανισμός σχηματίζει νέο οστίτη ιστό στην πρόσθια (κοιλιακή) πλευρά του σπονδυλικού σωλήνα, στενεύοντας δυνητικά τον χώρο για τον νωτιαίο μυελό.
3. Οστεοποίηση του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου: Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος μπορεί να υποστεί οστεοποίηση, σκλήρυνση και ασβεστοποίηση, συμβάλλοντας στη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.
4. Υπερτροφία του Ligamentum Flavum: Η υπερτροφία του Ligamentum Flavum προκαλεί την πάχυνση και τη μείωση της ελαστικότητάς του, με αποτέλεσμα να καταπατά περαιτέρω το χώρο εντός του σπονδυλικού σωλήνα και να συμπιέζει το νωτιαίο μυελό.

Αυτές οι δομικές αλλαγές οδηγούν συλλογικά σε συμπίεση και στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, με αποτέλεσμα τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και τις επιπλοκές που σχετίζονται με την CSM. Η αναγνώριση αυτών των παραγόντων κινδύνου και η κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται είναι ουσιώδους σημασίας τόσο για την πρόληψη όσο και για τη διαχείριση. Η έγκαιρη διάγνωση και οι κατάλληλες παρεμβάσεις είναι ζωτικής σημασίας για τον μετριασμό των επιπτώσεων αυτών των δομικών αλλοιώσεων στο νωτιαίο μυελό.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Η αυχενική σπονδυλωτική μυελοπάθεια (CSM) χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, αν και δεν υπάρχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που να καθορίζουν αποκλειστικά την πάθηση. Οι ασθενείς με CSM μπορεί να παρουσιάσουν τα ακόλουθα:

1. Ανωμαλίες στη βάδιση: Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν αλλαγές στο μοτίβο βάδισης, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει ασταθές βάδισμα, παραπάτημα και δυσκολία στη διατήρηση της ισορροπίας.

2. Δυσκαμψία στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης: Το CSM μπορεί να οδηγήσει σε δυσκαμψία και μειωμένο εύρος κίνησης στον αυχένα, καθιστώντας δύσκολη την άνετη κίνηση του κεφαλιού.

3. Έντονος πόνος στα χέρια: Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν αιχμηρό πόνο και δυσφορία στα χέρια τους. Τα συμπτώματα αυτά συχνά σχετίζονται με συμπίεση νεύρων στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

4. Κινητική δυσλειτουργία: Τα κινητικά προβλήματα είναι κοινά και μπορεί να εκδηλωθούν ως μυϊκή αδυναμία, δυσκολίες συντονισμού και μείωση των λεπτών κινητικών δεξιοτήτων, όπως ο χειρισμός αντικειμένων.

5. Αλλαγές στην αίσθηση: Οι αισθητηριακές αλλοιώσεις είναι συχνές και μπορεί να περιλαμβάνουν μυρμήγκιασμα, μούδιασμα ή αίσθημα "καρφίτσας και βελόνας" στα χέρια και τα χέρια.

6. Απώλεια δύναμης: Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν απώλεια δύναμης στα άνω άκρα, με αποτέλεσμα να δυσκολεύονται στις καθημερινές εργασίες και δραστηριότητες.

7. Μειωμένη ιδιοδεκτικότητα: Η ιδιοδεκτικότητα, δηλαδή η αίσθηση της θέσης και της κίνησης του σώματος, μπορεί να είναι μειωμένη, καθιστώντας δύσκολο για τα άτομα να συντονίσουν τις κινήσεις τους.

8. Θέματα τουαλέτας: Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίζουν δυσκολίες με τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου λόγω της συμμετοχής του νωτιαίου μυελού.

9. Σημάδι του L'Hermitte: Πρόκειται για ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα που χαρακτηρίζεται από μια αίσθηση που μοιάζει με ηλεκτρικό σοκ και ακτινοβολεί προς τα κάτω στη σπονδυλική στήλη και στα άκρα όταν ο αυχένας κάμπτεται. Αποτελεί κλασικό δείκτη συμμετοχής του αυχενικού μυελού στην CSM.

Αυτά τα ποικίλα σημεία και συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν σε σοβαρότητα από άτομο σε άτομο, καθιστώντας την κλινική εικόνα της CSM μοναδική για κάθε ασθενή. Η αναγνώριση αυτών των εκδηλώσεων είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση και την έγκαιρη παρέμβαση για την πρόληψη περαιτέρω βλάβης του νωτιαίου μυελού και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Εξέταση

Εάν υπάρχει υποψία CSM, ο θεραπευτής μπορεί να χρησιμοποιήσει το ακόλουθο σύμπλεγμα δοκιμών(Cook et al. 2010) προκειμένου να βοηθήσει στη λήψη αποφάσεων:

Cook et al. (2010) δημιούργησαν ένα σύμπλεγμα προγνωστικών ευρημάτων κλινικών εξετάσεων για ένα δείγμα ασθενών που χρησιμοποιούσαν μια κλινική διάγνωση ως πρότυπο αναφοράς για την πάθηση. Ο στόχος του συμπλέγματος είναι η ανίχνευση της νόσου σε πρώιμα στάδια, ώστε να αποκλειστεί η πάθηση κατά τη διάρκεια του ελέγχου.

Οι πέντε εξετάσεις ή τα χαρακτηριστικά των ασθενών που περιλαμβάνονται στον κανόνα είναι οι εξής:

1. Απόκλιση της πύλης, η οποία εκδηλώνεται ως ανώμαλη βάδιση με ευρεία βάση, αταξία ή σπαστική πύλη.
2. Θετική δοκιμασία Hoffman ή σημείο Hoffman, το οποίο χαρακτηρίζεται από αντανακλαστική σύσπαση του αντίχειρα και του δείκτη κατά την αναδίπλωση του άπω τμήματος του μεσαίου δακτύλου.
3. Το σημείο του ανεστραμμένου υπερακανθίου, το οποίο προκαλείται με γρήγορο χτύπημα κοντά στη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας, η οποία είναι η πρόσφυση του τένοντα του βραχιόνα και εμφανίζεται σε κάμψη των δακτύλων ή σε ελαφρά έκταση του αγκώνα.
4. Θετικό σημείο Babinski, το οποίο εμφανίζεται ως έκταση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού και αναδίπλωση των άλλων τεσσάρων δακτύλων όταν χαϊδεύετε την πλάγια πλευρά του πέλματος του ποδιού από τη φτέρνα προς τα εμπρός προς το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού.
5. Ηλικία άνω των 45 ετών.

Έτσι, εάν 3+/5 από τα πέντε προαναφερθέντα χαρακτηριστικά είναι θετικά, ο θετικός λόγος πιθανότητας για μυελοπάθεια αυχενικής σπονδύλωσης είναι 30,9. Εάν μόνο ένα είναι θετικό, αν και η αρνητική πιθανή αναλογία είναι στο 0,18

ΒΕΛΤΙΏΣΤΕ ΜΑΖΙΚΆ ΚΑΙ ΔΩΡΕΆΝ ΤΙΣ ΓΝΏΣΕΙΣ ΣΑΣ ΣΧΕΤΙΚΆ ΜΕ ΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΗ ΜΈΣΗ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Θεραπεία

Μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση της αυχενικής σπονδυλωτικής μυελοπάθειας (CSM), η πρωταρχική απόφαση που πρέπει να ληφθεί είναι αν θα ακολουθηθεί χειρουργική ή μη χειρουργική αντιμετώπιση. Η CSM θεωρείται συνήθως χειρουργική πάθηση, καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι οι μη χειρουργικές θεραπείες οδηγούν σε σημαντικές βλάβες στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής με την πάροδο του χρόνου. Συγκεκριμένα, στο τέλος του ενός έτους, η μη χειρουργική θεραπεία οδηγεί σε 6% ποσοστό εξασθένησης, το οποίο αυξάνεται σε 21% στα δύο έτη, 28% στα τρία έτη και ένα σημαντικό 56% στα δέκα έτη. (Fehlings et al. 2017)

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν μελέτες υψηλού επιπέδου που να συγκρίνουν άμεσα τα αποτελέσματα της χειρουργικής έναντι της μη χειρουργικής αντιμετώπισης σε περιπτώσεις αυχενικής σπονδυλωτικής μυελοπάθειας (CSM). Παρόλα αυτά, έχουν αποκτηθεί σημαντικές γνώσεις από διάφορες ερευνητικές προσπάθειες. Sampath et al. (2000) διεξήγαγαν μια προοπτική, πολυκεντρική, μη τυχαιοποιημένη δοκιμή με στόχο τη σύγκριση χειρουργικών και μη χειρουργικών θεραπειών για την ΚΣΜ. Τα ευρήματά τους έδειξαν ότι οι χειρουργημένοι ασθενείς τείνουν να εμφανίζουν καλύτερα αποτελέσματα, που περιλαμβάνουν τη λειτουργική κατάσταση, το συνολικό πόνο και την ανακούφιση από τα νευρολογικά συμπτώματα, παρά το μεγαλύτερο βάρος της νόσου πριν από την επέμβαση.

Το 2013, οι Rhee και συν. δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση σχετικά με τη διαχείριση της CSM, συνιστώντας να μην εφαρμόζεται η μη χειρουργική θεραπεία ως κύρια προσέγγιση για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή μυελοπάθεια. Πρότειναν ότι τα άτομα με ήπια μυελοπάθεια θα μπορούσαν αρχικά να επιλέξουν τη μη χειρουργική αντιμετώπιση, αλλά θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για τυχόν σημεία επιδείνωσης.

Το 2017, η AOSpine North America και η Εταιρεία Ερευνών για την Αυχενική Σπονδυλική Στήλη (CSRS) δημοσίευσαν από κοινού κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της CSM με βάση τη σοβαρότητά της. Για τους ασθενείς με ήπια CSM, θα πρέπει να παρουσιάζονται οι επιλογές της χειρουργικής επέμβασης ή μιας εποπτευόμενης δοκιμής δομημένης αποκατάστασης. Εάν η μη χειρουργική αντιμετώπιση δεν επιφέρει βελτίωση ή η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Σε περιπτώσεις μέτριας έως σοβαρής CSM, οι κατευθυντήριες γραμμές συνηγορούν σθεναρά υπέρ της χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς με συμπίεση του αυχενικού μυελού αλλά χωρίς σαφή σημεία μυελοπάθειας ή συμπίεσης της ρίζας θα πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με τους κινδύνους εξέλιξης της νόσου, εκπαίδευση σχετικά με τα συμπτώματα που πρέπει να προσέχουν και τακτική κλινική παρακολούθηση.

Τέλος, για τους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπίεση του αυχενικού μυελού μαζί με ενδείξεις ριζοπάθειας, οι συγγραφείς προτείνουν την εξέταση είτε χειρουργικής θεραπείας είτε δομημένης αποκατάστασης με στενή παρακολούθηση. Οι κατευθυντήριες γραμμές πρακτικής του 2017 για τη διαχείριση της ΚΣΜ, διαστρωματωμένες ανά σοβαρότητα, συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα:

Θέλετε να μάθετε περισσότερα για την αυχενική περιοχή και την αυχενική ριζοπάθεια ειδικότερα; Στη συνέχεια, ελέγξτε τα άρθρα στο ιστολόγιό μας και τις κριτικές έρευνας:

• Προσδιορισμός του επιπέδου της αυχενικής ριζοπάθειας
• Γιατί οι χάρτες του δερματοειδούς μπορεί να εξακολουθούν να είναι χρήσιμοι
• 3 αλήθειες που δεν σας είπε το πανεπιστήμιο για το ριζικό σύνδρομο
• Φυσικοθεραπεία για επώδυνες ριζοπάθειες

Αναφορές

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Αναδρομική σύγκριση των χειρουργικών αποτελεσμάτων σε ασθενείς με θωρακική μυελοπάθεια που προκαλείται από οστεοποίηση του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου: Οπίσθια αποσυμπίεση με σπονδυλοδεσία με όργανα έναντι τροποποιημένης πρόσθιας αποσυμπίεσης μέσω οπίσθιας προσπέλασης. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Ομαδοποιημένα κλινικά ευρήματα για τη διάγνωση της μυελοπάθειας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας: εισαγωγή, αιτιολογία και πεδίο εφαρμογής. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση ασθενών με εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια: συστάσεις για ασθενείς με ήπια, μέτρια και σοβαρή νόσο και για μη μυελοπαθείς ασθενείς με ενδείξεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Αυχενική σπονδυλωτική μυελοπάθεια: οδηγός διάγνωσης και διαχείρισης. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Μη χειρουργική αντιμετώπιση της αυχενικής μυελοπάθειας: συστηματική ανασκόπηση. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Έκβαση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για αυχενική μυελοπάθεια: προοπτική, πολυκεντρική μελέτη με ανεξάρτητη κλινική ανασκόπηση. Spine, 25(6), 670-676.