Introduktion

Da det er kendetegnet ved smerte og hævelse, fører det til en reduktion i den vægtbærende kapacitet. Det får folk til at nedsætte deres gang- og løbedistance. Ved undersøgelse af akillestendinopati er der beskrevet flere kliniske tests til diagnosticering af tilstanden og overvågning af symptomer. Det er dog uklart, om disse tests giver forudsigelige oplysninger. For at estimere prognosen for akillestendinopati-resultater, sammenhængen mellem fysiske tests udført ved baseline og resultater i VISA-A-spørgeskemaet efter 24 uger.

Metoder

Denne undersøgelse var en sekundær analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af van der Vlist et al. (2020). I det oprindelige RCT undersøgte man effekten af en højvolumeninjektion uden kortikosteroider med en placeboinjektion (begge kombineret med et træningsprogram) på smerter og funktionelle resultater efter 24 uger hos patienter med kronisk akillestendinopati i midterste del af kroppen.

Dette RCT fandt ingen fordele ved injektionen sammenlignet med placeboinjektionen. Alligevel fandt undersøgelsen signifikante forbedringer i VISA-A-spørgeskemaet efter 24 uger i begge grupper. Da begge grupper deltog i træningsprogrammet, blev de i denne sekundære analyse betragtet som en homogen gruppe.

De inkluderede deltagere havde akillestendinopati af mindst 2 måneders varighed med utilfredsstillende resultater efter at have deltaget i mindst 6 ugers træning. Desuden var deres akillessene øm ved palpering og fortykket.

Patienterne med kronisk akillestendinopati i midten deltog i et gradueret træningsprogram for lægmusklerne, og de udfyldte VISA-A-spørgeskemaet ved baseline og efter 2, 6, 12 og 24 uger. Derudover udførte de følgende fysiske tests:

• Ankel-dorsalfleksion ROM med bøjet knæ eller strakt knæ. Dette blev målt ved hjælp af den vægtbærende dorsalfleksionstest.
• Lægmuskelstyrken blev målt ved hjælp af et håndholdt dynamometer.
• Springhøjden blev betragtet som et præstationsmål, og den maksimale springdistance med ét ben blev registreret.
• Smerter blev målt ved palpation (VAS, 0-100) og efter 10 hop (VAS-10-hop).

Det blev undersøgt, om baseline-værdierne for disse fysiske tests var forbundet med forbedringer i VISA-A-spørgeskemaet.

Resultater

I alt 80 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen. Medianalderen var 50 år, og antallet af mænd og kvinder var næsten ligeligt fordelt. Disse deltagere havde symptomer i en median på 63 uger.

Analysen afslørede en signifikant sammenhæng mellem baseline ankel-dorsalfleksion ROM (målt med bøjet knæ) og ændring i VISA-A. Betakoefficienten var 0,2, hvilket betyder, at VISA-A steg med 0,2 point for hver 1° stigning i dorsifleksions-ROM. Smerten var også forbundet med forbedringer i VISA-A-score. Beta-koefficienterne for smerte ved palpering og smerte efter 10 hop var henholdsvis -0,2 og -0,3. Disse sammenhænge indikerer, at resultaterne af visse fysiske tests ved baseline kan hjælpe med prognosen for akillestendinopati efter 24 uger.

Spørgsmål og tanker

Sammenhængen mellem ankel-ROM og forbedringen af VISA-A-resultaterne var signifikant. Vi kan dog sætte spørgsmålstegn ved relevansen af denne sammenhæng, hvis vi regner på det. Lad os sige, at en person har en spektakulær stigning på 30° i dorsifleksion ROM. Den tilhørende forbedring vil være 0,2 point x 30° = 6 point. Da den maksimale ankeldorsalfleksion ROM svarer til ca. 30°, vil selv de største gevinster i dorsalfleksion ikke føre til den minimalt klinisk relevante forskel på 7 point i VISA-A. Da denne sammenhæng sandsynligvis ikke er klinisk meningsfuld, bør vi så sigte mod at forbedre ankeldorsalfleksionens bevægelsesområde? Sikkert ikke.

Når man ser på sammenhængen mellem forbedring af smerter efter 10 hop og VISA-A-score, indikerer forfatterne, at dette ville føre til en klinisk relevant forskel mellem grupperne. Lad os tage eksemplet med smerter efter 10 hop. Beta-koefficienten var -0,3. Medianen for den rapporterede smerte efter 10 hop var 42, og det interkvartile interval omfattede scores fra 23 til 63 ud af 100 på VAS. Det giver en forskel på 40 point. Denne forskel på 40 point ville føre til en forbedring af VISA-A-scoren på 12 point (-0,3×40), hvilket ville være klinisk relevant, da det overskrider MCID på 7 point.

Derfor ser det ud til, at man i stedet for at fokusere på at forbedre ROM i ankeldorsalfleksion bør fokusere på at mindske smerte og følsomhed for at forbedre de selvrapporterede resultater hos personer med kronisk akillestendinopati i mellemhøjde. Det er vigtigt at være opmærksom på, at dette studie ikke fandt nogen sammenhæng mellem baseline-styrke og ændringer i VISA-A. Så det er ligegyldigt, hvor svag eller stærk man er i begyndelsen af genoptræningen af kronisk midtstillet akillestendinopati. Uanset hvilke metoder du kan finde til at mindske irritabiliteten, bør det være dit hovedfokus.

Tal nørdet til mig

VISA-A er et patientrapporteret værktøj, som ofte bruges til at vurdere sværhedsgraden af akillestendinopati. Det faktum, at det er forbundet med VAS-smertescoren, er dog ikke så overraskende, da 5 ud af de 8 spørgsmål i VISA-A-spørgeskemaet handler om smerter.

De fysiske tests blev altid udført i samme rækkefølge. Vi startede med en opvarmning, hvor deltagerne blev bedt om at gå op og ned ad fire trapper, efterfulgt af en vægtbærende udfaldstest, styrkevurdering, maksimalt enkeltbensspring og palpation for smerteprovokation. Vi kan gå ud fra, at irritabiliteten og smerterne vil stige yderligere under testprocedurerne. Dette kan derfor have skabt større smertescorer, og dermed muligvis også de signifikante sammenhænge, der blev fundet. Det er muligt, at hvis smerterne var blevet vurderet, før de andre tests blev udført, ville resultaterne have været lavere og muligvis ikke forbundet med forbedringerne i VISA-A. Det er også muligt, at disse resultater afspejler regression til gennemsnittet, da det er kendt, at højere scorer sandsynligvis vil flade ud til lavere scorer, mens allerede lave scorer ikke altid har meget plads til forbedring.

Begge grupper fra det tidligere RCT af van der Vlist i 2020 blev taget sammen i denne undersøgelse og betragtet som homogene. Ved baseline i dette RCT var grupperne sammenlignelige, og resultaterne indikerede, at højvolumeninjektionen uden kortikosteroider ikke havde nogen merværdi i forhold til et træningsprogram hos patienter med kronisk akillestendinopati i midten. Vi kan gå ud fra, at beslutningen om at analysere denne gruppe som én kan begrundes.

Tag budskaber med hjem

Ankeldorsalfleksion målt med bøjet knæ og smerteprovokation ved palpation og efter 10 hop er kliniske tests, der er nemme at måle ved baseline, og som kan hjælpe med at fastlægge prognosen for akillestendinopati efter 24 uger. Men målingen af ankel-ROM er sandsynligvis ikke klinisk relevant. Der ser ud til at være et overlap mellem smerte ved palpation og VISA-A-spørgeskemaet, hvor 5 ud af 8 spørgsmål også handler om smerte, og det kan have spillet en rolle i de fundne sammenhænge.

Reference

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Har fysiske tests en prognostisk værdi ved kronisk akillestendinopati i midten? Journal of Science and Medicine in Sport. 

Yderligere reference

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Effektiviteten af en højvolumeninjektion som behandling af kronisk akillestendinopati: Randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ, m3027.