Introduktion

For nylig udgav vi en research review om overholdelse af træning før udskrivelse og funktionelle resultater efter operation for lårbenshalsbrud. Da studiet viste, at højere overholdelse før udskrivelse hænger sammen med bedre funktion efter 3 måneder, ser den tidlige postoperative periode ud til at være en afgørende faktor for at genvinde uafhængighed og deltagelse. Men lårbensbrud opstår ikke bare sådan, selv når knoglesundheden er god. Hos ældre voksne er tilstedeværelsen af skrøbelighed (frailty) en vigtig medvirkende faktor til risikoen for hoftebrud. Skrøbelige ældre har større risiko for at brække hoften og samtidig kan deres tilstand påvirke deres postoperative bedring negativt. Da hoftebrud øger risikoen for tidlig dødelighed, er det helt centralt at identificere, hvem der kan være i risiko for tidlig død. Skrøbelighedsvurdering menes at være en vigtig medvirkende faktor sammen med forekomsten af postoperative komplikationer, men betydningen af, at de to ting optræder samtidig, er endnu ikke blevet undersøgt. Disse oplysninger kan hjælpe med effektivt at designe rehabiliteringsforløb og støtte, så man kan optimere de postoperative resultater – men også mindske den øgede dødelighedsrisiko

Metoder

Det var et retrospektivt kohortestudie udført på et tertiært undervisningshospital i Korea. Patienter på 65 år eller derover, som fik foretaget operation for lårbenshals-/hoftebrud mellem januar 2009 og december 2014, blev inkluderet, hvis de gennemgik en præoperativ, omfattende geriatrisk vurdering (CGA) inden for 90 dage. Ud fra den omfattende geriatrisk vurdering blev Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS) beregnet.

Komorbiditet blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Index. Fysisk funktion blev vurderet ud fra de rapporterede instrumentelle aktiviteter i dagligdagen (IADL). Gangfunktion blev målt med den modificerede Barthel-index, Lawton & Brody-index og Koval-graden. Psykosocial funktion blev vurderet ved hjælp af Mini-Mental State Examination (MMSE) og Geriatric Depression Scale. Næringsstatus blev vurderet med Mini Nutritional Assessment (MNA). Risikoen for postoperativ delirium blev vurderet ved hjælp af Nursing Delirium Screening Scale. Risikoen for fald blev vurderet på baggrund af Predisposition for Falling Assessment Guide.

Alle disse oplysninger blev integreret i Hip-MFS for at beregne en samlet skrøbelighedsscore.

Pointene summeres for at skabe Hip-MFS. En grænseværdi for skrøbelighed blev defineret i et tidligere studie og blev sat til Hip-MFS > 8.

Resultater

Det primære endepunkt var 5-års all-cause mortalitet efter hoftefrakturoperation, defineret som tiden fra operationsdatoen til død. Kun den første operation blev medtaget, når patienter gennemgik mere end én hoftefrakturoperation i studieperioden. Postoperative komplikationer blev vurderet retrospektivt og omfattede pneumoni, urinvejsinfektion, delirium, pulmonal tromboemboli og uplanlagt indlæggelse på intensivafdeling efter operationen.

Resultater

536 patienter indgik i analysen. Den gennemsnitlige alder i stikprøven var 80,5 +/- 7 år; størstedelen var kvinder (71,3%). Stikprøven var næsten ligeligt fordelt mellem personer, der fik fraktur på collum femoris (48,3%), eller som havde intertrochantære frakturer (51,7%). De fleste gennemgik bipolar hemiartroplastik (67,5%), efterfulgt af intramedullær nailing (22,6%), multiple pinning (4,9%), sliding hip screw (3,9%) og total hoftealloplastik (1,1%). De fleste patienter fik regional/partiel anæstesi (87,7%), sammenlignet med fuld narkose i kun 12,3%.

Postoperative komplikationer forekom hos 41,6% af patienterne, hvor delirium var den hyppigste (36,2%). De øvrige komplikationer var pneumoni og urinvejsinfektioner (begge 4,5%), uplanlagt indlæggelse på intensivafdeling i 5%, dyb venetrombose i 1,7%, lungeemboli i 1,5% og apopleksi i 0,7%. Nogle havde flere postoperative komplikationer samlet (to komplikationer hos 13 personer, tre komplikationer hos 12 personer, fire komplikationer hos 2 patienter og én person med 5 postoperative komplikationer.

Den mediane observationstid var på omkring 2.000 dage. Primærendpunktsanalysen viste en samlet mortalitetsrate på 60,4% i studieperioden. Et år postoperativt var mortalitetsraten 13,8%, og mortalitetsraten efter 5 år var 43,8%. De udvalgte komponenter i den omfattende geriatriske vurdering var forbundet med 5-års mortalitet af alle årsager, som det fremgår af tabel 1.

Da studiet blev gennemført for at undersøge risikoen mellem skrøbelighed og mortalitet, blev mortalitetsraterne sammenlignet mellem personer med højere skrøbelighed og lavere skrøbelighedsscorer. Tilsvarende for postoperative komplikationer og mortalitet.

Da man undersøgte den 5-årige mortalitet hos patienter, der havde oplevet postoperative komplikationer, sammenlignet med dem, der ikke havde, lå den førstnævnte gruppe på 58,3% i forhold til 33,5% i den sidstnævnte. Denne forskel gav en hazard ratio på 2,16. Dødeligheden i gruppen med lav risiko i Hip-MFS var 25,4% sammenlignet med 73,5% i gruppen med høje Hip-MFS-score. Det førte til en hazard ratio på 3,154. Interessant nok fandt studiet en dosis-respons-sammenhæng mellem Hip-MFS og mortalitet efter 5 år. For hver 1-points stigning i Hip-MFS blev der observeret en hazard ratio på 1,388.

Der blev gennemført en univariat Cox-regressionsanalyse for at indsamle de faktorer, der var nødvendige for den multivariable, justerede model. Der blev foretaget justeringer for kliniske og demografiske faktorer, hvilket gav hazard ratios på 1,513 for gruppen med højrisiko Hip-MFS og 1,47 for gruppen med postoperative komplikationer.

Forfatterne sammenlignede den prædiktive evne af Hip-MFS og ASA-klassifikationen i forhold til at forudsige 5-års dødelighed af alle årsager. ASA-klassifikationen bygger på en traditionel anæstesiologisk vurdering. Hip-MFS var en mere præcis prediktor for dødelighed, hvilket fremgår af arealet under kurven (AUC) på 0,746. Desuden var Hip-MFS markant bedre end kronologisk alder til at forudsige dødelighed, baseret på AUC-analysen.

Sammenhængen mellem skrøbelighed og postoperative komplikationer blev vurderet ved at oprette 4 grupper.

Postoperative komplikationer og en højrisiko Hip-MFS

Postoperative komplikationer og et lavrisiko-HiP-MFS

Ingen postoperative komplikationer og en højrisiko Hip-MFS

Ingen postoperative komplikationer og lav risiko ved Hip-MFS

Disse grupper blev sammenlignet ved hjælp af deres Kaplan-Meier-kurver, og det viste, at de med postoperative komplikationer og højrisiko Hip-MFS havde den dårligste prognose. I den anden ende af spektret havde gruppen uden postoperative komplikationer og lavrisiko Hip-MFS den bedste prognose. Dem med postoperative komplikationer, men som havde en lavrisiko Hip-MFS-score, havde en bedre 5-års overlevelse end dem med postoperative komplikationer og en højrisiko Hip-MFS-score, hvilket indikerer skrøbelighed.

Spørgsmål og tanker

Er skrøbelighed noget, vi bare skal bruge til prognoser, eller noget, vi skal forsøge at ændre?

Undersøgelsen viser, at Hip-MFS identificerer personer med en dårligere langtidsprognose. Den viser dog ikke, at et lavere Hip-MFS, eller interventioner rettet mod scorets bestanddele, vil reducere dødelighed. Alligevel kan mange af dens komponenter i hvert fald potentielt ændres eller håndteres: mobilitet, ernæringstilstand, muskelmasse, faldrisiko og dele af den fysiske uafhængighed. Det gør scoren potentielt mere brugbar end alder alene. I stedet for at sige: „Denne patient er 85, derfor er deres prognose dårlig,“ opfordrer den os til at spørge, hvorfor netop denne patient har begrænset fysiologisk reserve – og hvilke komponenter man stadig kan arbejde med.

Skal en høj skrøbelighedsscore ændre intensiteten i rehabiliteringen?

Ikke nødvendigvis. Disse fund bør ikke tolkes som en begrundelse for at tilbyde skrøbelige patienter mindre rehabilitering, fordi deres prognose er dårligere. Hvis noget, så peger fundene på en population, som kan have behov for øget tværfaglig støtte. Undersøgelsen sammenlignede ikke rehabiliteringsstrategier og giver ingen evidens for, at skrøbelige patienter bør få lavere træningsmængder, langsommere mobilisering eller mindre ambitiøse funktionsmål.

Kan rehabilitering påvirke dødeligheden på lang sigt?

Det kan godt være, men dette studie kan ikke besvare det spørgsmål. Gangfunktion før fraktur indgår i Hip-MFS, og funktionel afhængighed var forbundet med dødelighed i de univariate analyser. Studiet undersøgte dog ikke, om forbedret mobilitet efter operation ændrer overlevelsen efter fem år. Den skelnen er afgørende: en variabel, der forudsiger et udfald, er ikke automatisk et behandlingsmål, der ændrer udfaldet.

Er der forskel på mænd og kvinder?

Postoperative komplikationer og skrøbelighedsstatus hang begge sammen med højere 5-års all-cause dødelighed, selv efter justering for relevante kliniske og demografiske variable. Det, der stak ud for mig, var den højere risiko hos mænd sammenlignet med kvinder. Jeg havde egentlig forventet det modsatte, fordi det, vi oftest ser, er skrøbelighed hos ældre kvinder. I kohorten udgjorde mænd 25,2 % af de overlevende versus 33,2 % af dem, der døde inden for fem år, og køn forblev statistisk signifikant i den multivariable model. Forfatterne peger også på, at mandligt køn hænger sammen med større langtidsdødelighed. Faktisk bidrager mandligt køn med 1 point til Hip-MFS, mens kvindeligt køn bidrager med 0 point.

Det er vigtigt at forstå, at prævalens og prognose er to forskellige emner. Kvinder kan udgøre flertallet af skrøbelige ældre og flertallet af hoftebrudspatienter, men blandt patienter, der faktisk får et hoftebrud, kan mænd have en dårligere overlevelsesprognose. Det, der især var interessant i denne undersøgelse, var, at den mandlige ulempe bestod, selvom modellen justerede for alder og flere markører for generel helbredstilstand. Det tyder på, at køn kan fange noget ud over bare “mænd var ældre eller mere syge”, selvom denne undersøgelse ikke kan fortælle os præcist, hvad det er.

Et af de opfølgende spørgsmål, jeg havde, var, om den højere dødelighed hos mænd delvist kan skyldes, at skrøbelighed i højere grad bliver genkendt hos kvinder — og dermed fører til tidligere eller mere målrettet behandling. Da skrøbelighed så ofte forbindes med ældre kvinder, spekulerede jeg på, om sårbare mænd nogle gange kan blive identificeret som højrisiko-personer i mindre grad. Denne undersøgelse undersøgte dog ikke kønsforskelle i mængden eller typen af perioperativ eller rehabiliterende pleje, så dette forbliver en hypotese — snarere end en forklaring på den højere dødelighed, man observerer hos mænd.

En PubMed-søgning førte mig til denne artikel af Arosio et al. (2025), som undersøgte det, der kaldes sex-frailty-paradokset. Paradokset er næppe forklarligt med én enkelt mekanisme. Foreslåede forklaringer omfatter kønsrelaterede forskelle i biologisk aldring, immun- og inflammatoriske reaktioner, hormonpåvirkning, mønstre i kronisk sygdom, kropssammensætning og muligvis også adfærdsmæssige og sociale faktorer. Deres arbejde behandler især “inflammaging”, altså kroniske, lavgradige inflammatoriske forandringer forbundet med aldring, som et muligt biologisk bidrag – med forskellige aldringstrajektorier mellem mænd og kvinder. Hovedideen er, at mænd muligvis er mere sårbare over for konsekvenserne af ophobede “deficits”, selv om kvinder samlet set ophober flere deficits.

Det, at skrøbelighed hænger sammen med markant højere dødelighed efter hoftebrud, rejser også spørgsmålet om, hvorvidt vi griber ind tidligt nok. Patienter selvfølgelig ikke ved, at et hoftebrud er på vej, men redskaber til vurdering af frakturrisiko som FRAX kan hjælpe med at identificere personer, der har forhøjet risiko, før bruddet opstår. Det her er noget andet end screening for skrøbelighed, selv om de to ofte overlapper hos ældre. Set fra et fysioterapeutisk perspektiv virker det langt mere fordelagtigt at identificere modificerbare bidragydere som faldrisiko, nedsat fysisk kapacitet og tab af selvstændighed, før et brud sker, end først at støde ind i de her problemer efter en potentielt livsændrende skade. Om sådanne forebyggelsesstrategier i sidste ende faktisk reducerer den langsigtede dødelighed, der ses i denne undersøgelse, kan man dog ikke konkludere ud fra denne undersøgelse.

Tal nørdet til mig

Forfatterne brugte Cox proportional hazards-regression, som ser på den hastighed, hvormed en hændelse – i dette tilfælde død – indtræffer over tid. Et hazard ratio over 1 betyder, at dødsfald typisk forekommer i højere tempo i den ene gruppe. For eksempel betyder den høje Hip-MFS (HR 1.513), at den skrøbelige gruppe – afhængigt af modellens antagelser og efter justering for de inkluderede kovariater – oplevede en ca. 51% højere risiko for at dø på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af opfølgningsperioden end gruppen med lav risiko. Det betyder ikke, at 51% flere skrøbelige patienter døde.

Forfatterne sammenlignede også Hip-MFS med kronologisk alder og ASA-klassifikation for at se, hvilken måling der var bedst til at skelne patienter, som ville overleve, fra dem, som ville dø inden for 5 år. Hip-MFS klarede sig bedst med et AUC på 0,746, sammenlignet med cirka 0,65 for alder og 0,59 for ASA-klassifikation. Det betyder, at skrøbelighedsscoren gav en bedre prognostisk differentiering, selvom et AUC på 0,746 stadig kun er moderat præcist — ikke særligt høj præcision.

Den retrospektive udformning har en iboende begrænsning: der er en risiko for informationsbias. Da postoperative komplikationer blev identificeret via retrospektiv journalgennemgang, kan nogle hændelser være blevet overset eller utilstrækkeligt dokumenteret. Derudover havde forfatterne fokus på en på forhånd defineret gruppe af komplikationer. Andre klinisk relevante komplikationer er derfor muligvis ikke blevet fanget i analysen. For eksempel blev postoperative sårkomplikationer eller infektioner i operationsområdet ikke rapporteret. Det betyder ikke, at de ikke forekom, kun at de ikke blev inkluderet blandt de komplikationer, der blev analyseret i dette studie.

For det andet var det en enkelt-centret koreansk kohorte, og patienterne blev opereret i perioden 2009 til 2014. Kirurgisk behandling, ortogeriatrisk håndtering, deliriumforebyggelse, mobiliseringsprotokoller, behandling af osteoporose og rehabilitering kan afvige fra nutidig praksis og fra hinanden på tværs af sundhedssystemer.

For det tredje fik kun 589 ud af 1.363 kirurgiske patienter en omfattende geriatrisk vurdering, og yderligere 53 blev udelukket, fordi der manglede Hip-MFS-data. Den endelige analyse omfattede derfor kun 536 af de oprindelige 1.363 patienter. Selvom forfatterne henviser til tidligere arbejde, der tyder på, at der ikke var vigtige baseline-forskelle mellem deltagere og ikke-deltagere, er selektionsbias stadig en mulighed.

Budskaber, der kan tages med hjem

Prognosen ved hoftebrud ser ud til at afhænge af meget mere end blot patientens kronologiske alder. I denne kohorte havde patienter, der blev klassificeret som skrøbelige ved hjælp af en multidimensionel vurdering, en markant dårligere overlevelse efter fem år, og Hip-MFS forudsagde mortalitet bedre end både alder og ASA-klassifikation.

Når skrøbelighed og postoperative komplikationer optrådte sammen, havde de en additiv effekt på langtidsdødelighed. Skrøbelighed syntes dog at være den stærkere prognostiske faktor. Endnu mere bemærkelsesværdigt var det, at skrøbelige patienter, som undgik postoperative komplikationer, stadig havde dårligere overlevelse end mindre skrøbelige patienter, der fik en komplikation. Det peger på, at patientens underliggende fysiologiske reserve kan have væsentlig betydning for langtidsrecuperation og overlevelse. Klinisk kan det være med til at identificere patienter, som har behov for tættere tværfagligt opfølgning og potentielt mere intensiv støtte, selvom denne undersøgelse ikke undersøgte, om en intensivering af behandlingen forbedrer overlevelsen.

Resultater fra den bredere forskning i køn og skrøbelighed tyder også på, at skrøbelighed ikke nødvendigvis har helt samme prognostiske betydning hos mænd og kvinder. Derfor vil en mand og en kvinde med en tilsyneladende tilsvarende grad af skrøbelighed ikke nødvendigvis have samme risiko for dødelighed på længere sigt.

Budskabet bør derfor ikke være, at “skrøbelige patienter har en dårlig prognose”. En mere brugbar tolkning er, at mobilitet passer ind i et bredere økosystem af kognition, ernæring, komorbiditet, muskelmasse og selvstændighed. Hoftebrudrehabilitering bør derfor ses som en del af tværfaglig skrøbelighedsbehandling – ikke kun som en genopretning af hoftestyrke og gangfunktion.

Reference

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Prognose for 5-års overlevelse efter hoftefrakturoperation ved hjælp af en omfattende skrøbelighedsscore-model baseret på geriatrisk udredning. J Korean Med Sci. 31. marts 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.