Introduktion

Lårbensfrakturer udgør en stor risiko for øget funktionstab hos ældre. Et år efter en fraktur i proximale lårben ligger dødeligheden på omkring 29%. Den 5-årige overlevelsesrisiko efter en lårbensfraktur er på omkring 60%, så dødeligheden fortsætter med at stige til cirka 40%. De tal understreger, at vi bør fokusere på at tilbyde det mest effektive behandlingsforløb for at forbedre den funktionelle bedring. Den funktionelle bedring varierer meget fra person til person og påvirkes af funktionsniveauet før frakturen, komorbiditet, kognitiv funktion, perioperative komplikationer og hvor meget rehabilitering vedkommende får. Mange går ud fra, at en vellykket operation alene er nok, men kliniske retningslinjer anbefaler tidlig mobilisering, gradvis styrketræning, balance- og gangtræning – sammen med funktionsorienteret rehabilitering – når en hoftefraktur først er opstået. Selv om det her er noget, der ofte anbefales på behandlende hospitaler, er der ikke altid opfølgning i perioden efter udskrivelse. Løbende genoptræning i hjemmet eller på klinik er også værdifuld, forudsat at genoptræningsplanen bliver fulgt. En praktisk udfordring er, at genoptræning ændrer sig hurtigt fra hospitalsopholdet til perioden efter udskrivelse. På hospitalet bliver træning og mobilisering som regel enten overvåget eller gentagne gange opfordret af sundhedsprofessionelle. Efter udskrivelse flytter ansvaret i stigende grad over på patienten og deres pårørende/omsorgspersoner. Derfor kan det blive en vigtig faktor for den efterfølgende bedring, om patienter faktisk udfører de ordinerede øvelser.

Tidligere forskning har allerede vist, at efterlevelse efter hoftebrud varierer, og at den kan påvirkes af symptomer, psykologiske faktorer og patientens omgivelser. Wu og kolleger identificerede imidlertid flere mangler. Meget tidlig efterlevelse, mens patienterne stadig er på hospitalet før udskrivelse, har fået relativt lidt opmærksomhed hos personer, der specifikt kommer sig efter operation for fraktur på femoralhalsen. Desuden er potentielt relevante faktorer som smerter, frygt for bevægelse, rehabiliteringens tillid, social støtte og kontinuitet i rehabiliteringsindsatsen sjældent blevet undersøgt samlet. Endelig var det stadig uklart, hvor stærkt efterlevelse på dette tidlige tidspunkt var koblet til et klinisk genkendeligt udfald, såsom hoftefunktion tre måneder senere. Derfor blev denne undersøgelse gennemført for at undersøge betydningen af efterlevelse af træning før udskrivelse og modificerbare mekanismer hos ældre voksne med frakturer på femoralhalsen—og om det hang sammen med efterlevelse og funktionel bedring efter 3 måneder.

Metoder

Forskerne gennemførte et prospektivt observationsstudie med kohorte-design på en ortopædkirurgisk afdeling i Kina fra januar til december 2025. Undersøgerne observerede rehabilitering, mens den fandt sted som led i den almindelige behandling, men de ordinerede eller standardiserede ikke en særlig rehabiliteringsintervention til studiet; derfor er studiedesignet observationsbaseret. 

Deltagerne var voksne på mindst 60 år, som havde pådraget sig en fraktur i lårbenshalsen og havde fået operativ behandling med intern fiksering, hemiartroplastik eller total hoftealloplastik. Der var krav om en stabil postoperativ tilstand. Patienter blev udelukket, hvis svære kognitive eller psykiatriske problemer forhindrede en pålidelig deltagelse, hvis frakturen var patologisk eller relateret til en tumor, hvis der forelå multipeltraume, hvis der var større, eksisterende neurologiske eller hofterelaterede funktionsnedsættelser, eller hvis postoperative komplikationer gjorde rutinemæssig mobilisering utryg eller umulig.

Den rehabilitering, der blev leveret som almindelig klinisk behandling, blev observeret og kunne være forskellig mellem de personer, der deltog i det observationsbaserede studie. Rehabiliteringsprofessionelle vurderede mobilitet og gav anvisninger for progressioner, mens sygeplejerskerne understøttede de ordinerede aktiviteter, overvågede symptomer og sikkerhed og gav patient- og pårørendeundervisning. 

Træningsfastholdelse blev vurderet før udskrivelse ved hjælp af Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, som består af 15 punkter. Den dækker fastholdelse af fysisk træning, fastholdelse af psykisk træning og fastholdelse af aktiv læring. Scoren ligger mellem 15-75, og højere score betyder bedre fastholdelse. 

Frygt for bevægelse blev vurderet ved hjælp af den 17-item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Rehabiliterings-self-efficacy blev vurderet med den 12-item Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale. Social støtte blev målt ved hjælp af Social Support Rating Scale (SSRS). Postoperativ smerteintensitet blev målt med den 0-10 numeriske ratingskala (NRS). Harris Hip Score var effektmål for funktionel bedring og blev registreret efter 3 måneder. Den samlede score spænder fra 0-100 og bygger på items vedrørende smerte, funktion og bevægeudslag, hvor en højere score indikerer bedre hoftefunktion.

Resultater

To hundrede og tredive ældre patienter blev inkluderet efter at have fået en lårbenshalsfraktur, hvor der var behov for kirurgisk reparation. Deres gennemsnitsalder var 71,5 år, og gruppen var næsten ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. 

Lige inden udskrivelse var den funktionelle adherence-score 49,9 ± 6,9 ud af 75 point. Den gennemsnitlige HHS-score efter 3 måneder var 69,2 ± 5,9 ud af 100. Tabellen herunder viser de øvrige resultater.

Når hver patientkarakteristik blev undersøgt separat, var der højere adherence hos gifte patienter, hos patienter med osteoporose, hos patienter hvor frakturen skyldtes andre årsager end et fald, og hos patienter der havde fået dokumenteret rehabiliteringsvejledning eller en plan for rehabilitering efter udskrivelse. Disse forskelle mellem grupperne betyder ikke, at disse faktorer uafhængigt forårsagede bedre adherence.

Patienter, der var mere utrygge ved bevægelse eller oplevede mere smerte, havde tendens til at rapportere dårligere træningsadfærd. Omvendt havde patienter med større tillid til rehabilitering og stærkere social støtte en tendens til at overholde planen bedre. Bedre tidlig overholdelse var også tæt forbundet med bedre hoftefunktion efter tre måneder.

Korrelationsmatricen vises i figur 3.

Når disse faktorer blev set i sammenhæng, var lavere frygt for bevægelse, højere rehabiliteringsself-efficacy, stærkere social støtte, mindre smerte, dokumenteret rehabiliteringsvejledning og en rehabiliteringsplan efter udskrivelse fortsat uafhængigt forbundet med bedre træningsadherence. Osteoporose var også forbundet med højere adherence, selvom denne uventede konstatering kan afspejle resterende confounding.

Når der er justeret for de andre variable i modellen, hang bedre tidlig træningscompliance stadig tæt sammen med bedre hoftefunktion efter tre måneder. Hver 1 point højere compliance-score var forbundet med cirka 0,84 point højere på Harris Hip Score. Compliance og social støtte hang dog moderat sammen, hvilket gjorde det sværere at adskille deres individuelle bidrag til bedring.

Spørgsmål og tanker

Forudsiger overholdelse virkelig bedring, eller er det tidlig bedring, der forudsiger overholdelse?

Det kan være det vigtigste uafklarede spørgsmål. Patienter, der allerede klarer sig fysisk godt kort tid efter operationen, finder sandsynligvis genoptræningen lettere, oplever mere succesfuld bevægelse, bliver mindre bange og rapporterer større selvtillid. Deres bedre HHS tre måneder senere kan derfor delvist afspejle deres initiale restitutionskapacitet snarere end den adfærdsmæssige effekt af selve overholdelsen.

Et nyttigt fremtidigt studie bør måle fysisk funktionsniveau ved udskrivelse og justere for det, før man vurderer, om adherence uafhængigt kan forudsige den efterfølgende ændring i funktion.

Hvorfor blev funktion før fraktur ikke inkluderet?

For en hoftefrakturpopulation virker det særligt vigtigt. En tidligere selvhjulpen samfundsgående gangstander og en person, der allerede før frakturen kræver betydelig assistance, har meget forskellige funktionelle niveauer. Uden at tage tilstrækkeligt højde for udgangspunktet bliver fortolkningen af den senere HHS svær.

Hvad betyder “god adherence” helt konkret, når alle får en anden ordination?

Adhærens er kun klinisk meningsfuld i forhold til, hvad patienten blev bedt om at gøre. En patient, der gennemfører 100% af et lavdosis-program, har høj adhærens, men kan få en mindre rehabiliteringsstimulus end en person, der gennemfører 70% af et krævende, progressivt program.

Hvorfor er osteoporose forbundet med bedre adherence?

Forfatterne behandler det selv med rette som en hypotese-genererende forklaring. Måske havde patienter, der allerede var diagnosticeret med osteoporose, haft mere kontakt med sundhedsprofessionelle, fået tidligere undervisning om frakturforebyggelse, eller opfattede deres skade som et stærkere advarselssignal. Men intet i denne undersøgelse viser, hvorfor sammenhængen opstod.

Kan adhærens ændres?

Undersøgelsen identificerer patienter, der typisk er mere eller mindre tilbøjelige til at følge behandlingen. Den beviser ikke, at interventioner, der retter sig mod kinesiofobi, self-efficacy, social støtte, smerter eller udskrivningsplanlægning, med succes vil øge adherence. Det vigtigste er dog, at den heller ikke viser, at en øgning af adherence i sig selv forbedrer funktionelt udfald, da det kræver et interventionsstudie.

Hvilken genoptræning fik patienterne?

Der var ingen fast studieøvelsesprotokol. I stedet fik deltagerne afdelingens rutinemæssige postoperative rehabiliteringsprogram. Afhængigt af den kirurgiske procedure, belastningsrestriktioner, smerter, medicinsk stabilitet og tolerabilitet bestod rehabiliteringen typisk af:

• ankelpumpninger;
• isometriske kontraktioner af quadriceps;
• isometriske kontraktioner i glutealmuskulaturen;
• lejringsmobilitet;
• overfør praksis;
• progressiv stående stilling;
• gang med et hjælpemiddel;
• bevægelighedsøvelser inden for de postoperative forholdsregler.

Belastningsrestriktioner og medicinske forholdsregler blev fastsat af det ortopædkirurgiske team. Rehabiliteringsprofessionelle vurderede mobilitet og gav råd om progression, mens sygeplejerskerne støttede de ordinerede aktiviteter, fulgte symptomer og sikkerhed og vejledte patienter og pårørende.

Træningsøvelsernes frekvens, varighed og progression blev fastlagt individuelt i stedet for at være standardiserede.

Det har en vigtig implikation for fysioterapeuter, der læser undersøgelsen: Vi ved, om deltagerne rapporterede, at de fulgte “funktionelle øvelser”, men vi ved ikke præcist, hvor meget træning hver enkelt patient blev ordineret, hvor svær den var, eller helt nøjagtigt hvordan rehabiliteringen blev trappet op.

Udskrivningsrehabilitering

Forskerne registrerede også, om læge- eller plejepersonalejournalerne angav, at patienterne havde:

• modtog vejledning i rehabilitering under indlæggelse; og
• har modtaget en genoptræningsplan efter udskrivelse.

En udskrivningsplan kan indeholde træningsråd, begrænsninger for belastning, sikkerhedsforanstaltninger, instruktioner til pårørende og aftaler om opfølgning.

Vigtigt nok var det ikke randomiserede behandlinger. Nogle patienter fik dokumenteret vejledning, mens andre ikke fik, af grunde som studiet ikke systematisk registrerede.

Hvad betyder adherence til fysisk træning, adherence til psykologisk træning og adherence til aktiv læring?

Functional Exercise Adherence Scale til ortopædiske patienter indeholder tre dimensioner: adherence til fysisk træning, adherence til psykologisk træning og adherence til aktiv læring. Tilsammen skal disse dimensioner ikke kun fange, om patienter udfører de øvelser, de er blevet ordineret, men også deres vilje til at engagere sig i rehabiliteringen samt i hvilken grad de aktivt søger information og lærer, hvordan de skal gennemføre deres rehabilitering. Hvert item scores fra 1 til 5, hvilket giver en samlet score på 15–75, hvor højere scores indikerer bedre adherence.

Træningsadherence handler om, hvorvidt patienten faktisk udfører de ordinerede funktionelle øvelser.

Overholdelse af psykologiske øvelser handler om patientens vilje og motivation til at deltage i og fortsætte i genoptræningen.

Aktiv læringsadfærd handler om, hvorvidt patienten aktivt forsøger at forstå rehabiliteringsprocessen, opsøger information eller vejledning og lærer, hvordan øvelserne udføres korrekt.

De enkelte spørgeskemapunkter blev ikke gengivet i Wu et al., så disse beskrivelser skal forstås som praktiske forklaringer af de tre skala-dimensioner – ikke som den nøjagtige ordlyd af de oprindelige punkter.

Den gennemsnitlige adherence-score var 49,9 ud af 75, hvilket svarer til ca. 67% af den maksimalt mulige score. Det stemmer overens med forfatternes beskrivelse af adherence som moderat, selv om de analyserede adherence løbende i stedet for at kategorisere patienterne i grupper med lav, moderat eller høj adherence.

Tal nørdet til mig

Hvad betyder B = 0.842? I lineær regression, B repræsenterer den forventede ændring i udfaldet for en énheds stigning i prædiktoren, mens de øvrige inkluderede variable holdes konstante. Her betyder: B = 0.842 omtrent, at hvert ekstra point på adherence-skalaen var forbundet med 0.842 flere HHS-point efter tre måneder. Konfidensintervallet, 0.688–0.996 viser spændet af koefficientværdier, som passer med den statistiske model og data, givet modellens antagelser. Fordi konfidensintervallet ikke krydser nul, og p < 0.001, er sammenhængen statistisk overbevisende. Det statistiske signifikans kan ikke fortælle os, er om sammenhængen er kausal.

Sammenhæng er ikke lig med årsag

En korrelation på r = 0,838 mellem adherence og HHS ser ekstremt imponerende ud. Men tænk over, hvad studiet faktisk målte: Personer, der var mere adherente før udskrivelse, havde efterfølgende bedre hoftfunktion. Det fortæller os ikke, hvilken af følgende forklaringer der er den rigtige:

Overholdelse → hurtigere bedring: Mere træning forbedrer faktisk den efterfølgende funktion.

Bedre tidlig restitution → højere adherence: Patienter, der allerede var ved at komme sig godt, oplevede øvelserne som nemmere og derfor havde de lettere ved at følge dem.

En tredje variabel → gælder begge: Patienter, der var sundere, mindre skrøbelige, mere kognitivt intakte og mere selvhjulpne før frakturen – eller som fik mere intensiv genoptræning – kan både træne mere og komme sig bedre.

Alle tre mekanismer kan forekomme samtidigt. Det prospektive design viser, at adherence blev målt før den endelige HHS-vurdering, hvilket styrker det tidsmæssige argument i forhold til et tværsnitsstudie. Men tidsrækkefølgen alene fastslår ikke kausalitet.

Adhærens-regressionsmodellen gav et justeret R² = 0,932, hvilket betyder, at de inkluderede variable statistisk forklarede ca. 93% af den observerede varians i adhærens. Et justeret R² på 0,932 er usædvanligt højt for et adfærdsudfald og kræver en grundig fortolkning, især fordi flere psykosociale variable var stærkt indbyrdes korrelerede. En mulig forklaring er, at nogle af spørgeskemaerne måler meget overlappende begreber. Social støtte korrelerede stærkt med adhærens, mens self-efficacy og kinesiophobia også var stærkt relateret til adhærens og til hinanden. Dermed kan variablene delvist være med til at beskrive forskellige aspekter af de samme underliggende patientkarakteristika, fx tro på egen formåen, engagement, psykisk parathed og adgang til støtte.

Der blev observeret multikollinearitet, og det bliver især relevant i HHS-modellen, hvor adherence og social støtte hang tæt sammen, og deres variansinflationsfaktorer (VIF) var:

• VIF for adherence = 6,953

• Social støtte VIF = 6.111

En VIF over cirka 5 giver ofte anledning til bekymring for moderat multikollinearitet. Multikollinearitet betyder ikke nødvendigvis, at hele regressionsmodellen bliver ubrugelig, men det kan gøre de enkelte regressionskoefficienter mindre stabile og sværere at skille ad — især for adherence og social støtte.

For eksempel: Hænger social støtte sammen med bedre funktion, fordi det forbedrer adherence? Eller er bedre adherence blot en markør for personer, der får mere støtte? Eller fanger begge ting i virkeligheden et bredere begreb som rehabiliteringsengagement? Det er noget, dette studie ikke kan besvare tilfredsstillende. Interessant nok var social støtte stærkt korreleret med HHS (r = 0.733), men var ikke længere uafhængigt signifikant, når adherence kom med i HHS-regressionsmodellen. Derfor foreslår forfatterne, at adherence muligvis kan ligge i vejen mellem støtte og bedring, men det forbliver en hypotese, indtil det bekræftes yderligere.

Vigtige begrænsninger

En stor begrænsning er, at adherence kun blev målt én gang—før udskrivelse. Derfor ved vi ikke, om patienterne fastholdt samme niveau af adherence i de efterfølgende tre måneder. En patient kan have haft god adherence på hospitalet, men så være stoppet med at træne derhjemme—eller omvendt.

Desuden blev rehabiliteringsadhærens selvrapporteret. Studiet overvågede ikke objektivt deltagelse i træning, hvilket indebærer en mulighed for social desirability-bias: patienter, der ønsker at fremstå motiverede, kan rapportere bedre adfærd end den faktiske, der fandt sted. Derudover blev adhærens, self-efficacy, social støtte, kinesiophobia og smerte alle vurderet på omtrent samme tidspunkt ved hjælp af spørgeskemaer. Dette kan have oppustet nogle sammenhænge via common-method variance: personer, der svarer positivt på ét spørgeskema, kan også have en tendens til at svare positivt på andre.

Vi kender ikke rehabiliteringsdosis, fordi rehabiliteringen bevidst blev efterladt som normal klinisk behandling. Det øger den økologiske validitet, men skaber et stort fortolkningsproblem. Frekvens, intensitet, varighed, progression i træningen og fysioterapeutens involvering blev ikke kvantificeret tilstrækkeligt. To patienter kunne derfor begge score højt på “adherence”, selvom de fulgte to meget forskellige programmer. Den ene kunne for eksempel gennemføre hyppig, gradueret gangtræning og styrketræning, mens en anden loyalt gennemførte et markant lettere program. Studiet måler adherence til ordinationen, men det fortæller os ikke, om selve ordinationen var ækvivalent eller optimal.

Vigtige potentielle forvekslingsfaktorer blev ikke fanget tilstrækkeligt, herunder selvstændighed før fraktur, skrøbelighed, komorbiditeter, medicinbrug, indlæggelsens længde, udskrivningsdestination og intensiteten af rehabiliteringen. Det betyder noget, fordi en mere robust og mere selvstændig patient både kan være bedre til at følge behandlingen og komme bedre sig, så det kan få adherence til at virke mere påvirkende, end det reelt er.

Udvælgelse og generaliserbarhed er også bekymringer. Kun 230 ud af de 352 patienter, der først blev screenet, blev inkluderet i den endelige analyse, og forfatterne kunne ikke tilstrækkeligt sammenligne analyserede deltagere med deltagere, der ikke indgik. Derudover blev studiet gennemført på et enkelt hospital i Kina, så sundhedsorganisation, familieinvolvering, udskrivningspraksis og social støtte kan afvige fra andre kontekster.

Budskaber, der kan tages med hjem

Selv den bedste operation er ikke en garanti for, at patienten kommer helt tilbage. Postoperativ rehabilitering er helt central for bedring, men at ordinere øvelser er kun en del af udfordringen. Patienter, der rapporterede en højere grad af adherence, havde også tendens til at rapportere mindre frygt for bevægelse, større tillid til rehabiliteringen, mere social støtte, mindre smerte og bedre kontinuitet i planlægningen af rehabiliteringen.

Det praktiske budskab er derfor ikke blot at give patienterne flere øvelser. Det kan være mere nyttigt at spørge, om personen foran dig realistisk kan gennemføre rehabiliteringsplanen, når der ikke længere er supervision.

Vurder bevægelsesrelateret frygt. Afdæk om patienten forstår, hvad der er sikkert. Opbyg tillid via en realistisk og gennemførlig progression. Målret indsatsen mod smerter, der begrænser deltagelse. Inddrag pårørende, når det er relevant. Gør rehabiliteringsplanen efter udskrivelse konkret i stedet for at overlade patienten til generelle råd.

Studiet beviser ikke, at overholdelse giver bedre bedring. Patienter, der var sundere, mindre skrøbelige, bedre støttet, eller som allerede var ved at komme sig mere succesfuldt, kan både have overholdt planen bedre og opnået højere HHS-scorer. Vigtige faktorer ved baseline, såsom funktion før fraktur, skrøbelighed og rehabiliteringsdosis, blev ikke kontrolleret tilstrækkeligt, mens overholdelse i sig selv kun blev målt én gang og byggede på patienters egenrapportering.

Studiet peger derfor på et stærkt argument for at betragte dårlig tidlig adherence som et klinisk advarselssignal — men endnu ikke på at behandle adherence som et veldokumenteret kausalt behandlingsmål.

Reference

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. m.fl. Tidlig behandlings- og træningsadhærens efter operation og dens sammenhæng med funktionel bedring efter 3 måneder hos ældre voksne efter operation for lårbenshalsbrud: et prospektivt, observationsstudie. BMC Musculoskelet Disord (2026).