Introduktion

Ankel- og fodskader er noget, man ofte møder i fysioterapipraksis. Ottawa Ankle Rules er et nyttigt klinisk beslutningsværktøj til at identificere patienter, som kan have behov for billeddiagnostisk vurdering efter en akut ankel- eller fodskade. Nogle skader i forfoden kan dog stadig være svære at få øje på under den indledende vurdering. I en tidligere artikel fra Physiotutors gennemgik vi Lisfranc-skader, som kan overses ved første møde i sundhedsvæsenet og på almindelige røntgenbilleder, hvilket potentielt kan bidrage til vedvarende symptomer og funktionelle begrænsninger.

Denne artikel har fokus på Chopart-læsioner – en anden potentielt alvorlig skade i mellemfoden. Den er betydeligt mindre hyppig, men kan have vigtige konsekvenser for både diagnostik, den medicinske behandling og rehabiliteringen. Da skaderne kan blive overset, og fordi der er begrænset evidens, er det særligt relevant for fysioterapeuter at genkende det kliniske billede og forstå de nuværende strategier for behandling.

Denne litteraturgennemgang giver et evidensbaseret overblik over diagnostik og behandling af Chopart-skader med særlig fokus på forhold, der er relevante for fysioterapeutisk praksis.

Metoder

For at gennemføre denne litteraturgennemgang blev medicinske databaser systematisk søgt igennem for Chopart-læsioner, efter en PRISMA-informeret tilgang. Da evidensgrundlaget var sparsomt, blev der ikke anvendt foruddefinerede inklusions- eller eksklusionskriterier i den indledende litteratursøgning. Efter denne indledende identifikationsfase blev den indhentede litteratur screenet, og inklusions- og eksklusionskriterierne blev efterfølgende anvendt som beskrevet i tabel 2. Processen resulterede i, at 58 studier blev inkluderet.

Resultater

Blandt de 58 inkluderede studier var 36 case reports, 4 kohortestudier og 4 case series. De resterende 14 studier behandlede epidemiologi, diagnostik, behandling og outcome ved Chopart-luxationer og frakturluxationer.

Anatomi

Da den oprindelige undersøgelse kun giver begrænset anatomisk information i sin introduktion, vil vi først gennemgå den relevante anatomi for Chopart-leddet.

Midtarsalleddet, også kendt som Chopart-leddet, er opkaldt efter den franske kirurg François Chopart, som beskrev en amputationsmetode gennem ledforbindelsen mellem bagfoden og forfoden. Chopart-leddet består af to led: talonavicularleddet (TNJ) og calcaneocuboidleddet (CCJ). Tilsammen danner disse led den karakteristiske S-formede “cyma line”, som afgrænser Chopart-leddet, som vist i figur 1.

TNJ’en understøttes superiorielt af det dorsale talonavikulære ligament samt den mediale del af det bifurkaterede ligament, mens springligamentet giver inferior støtte.

På samme måde støttes CCJ superiorly af det dorsale calcaneocuboidale ligament og den laterale del af det bifurkaterede ligament. Inferiort bidrager det korte plantare ligament til ledets plantare stabilitet.

TNJ bidrager til pronation og supination i tarsus, da den indgår som en del af talocalcaneonaviculare-leddet. CCJ’et giver derimod mulighed for ca. 25° rotation, der hænger sammen med inversion og eversion i bagfoden. Tilsammen gør de to ledflader, at forfoden kan forblive inverteret eller ev artet i forhold til bagfoden. Det låser effektivt TNJ og CCJ og giver stabilitet i mellemfoden under gangens afviklingsfase (push-off).

Chopart-skader kan overordnet inddeles i fire grupper ud fra de involverede strukturer: ligamentære skader med eller uden luksation samt frakturer med eller uden luksation, som påvirker enten eller begge dele af CCJ og TNJ. En ren luksation betyder luksation af naviculare og/eller cuboid uden en tilknyttet fraktur. En fraktur-luksation involverer en fraktur i naviculare og/eller cuboid, sammen med frakturer, der involverer én eller flere af talus, calcaneus, naviculare eller cuboid.

Frakturer skal forekomme i eller over et af følgende steder: talus, calcaneus, cuboid eller naviculare-knoglen, inklusive avulsionsfrakturer, som vist i fig. 2.

Chopart-læsioner kan klassificeres ud fra retningen og kraftens størrelse. Følgende tabel beskriver typerne af læsioner og deres beskrivelse. Vær opmærksom på, at swivel-luksation (drejeluksation) henviser til en TNJ- og/eller CCJ-luksation, der opstår som følge af en medial eller lateral deformerende kraft. Ved en swivel-type Chopart-luksation forbliver talocalcaneal-ligamentet intakt og fungerer som et drejningspunkt, hvor calcaneus og forfoden roterer i forhold til talus.

Ætiologi ved Chopart-skade

Chopart-skader er sjældne, og én epidemiologisk undersøgelse angiver en forekomst på 2,2 pr. 100.000 personer pr. år. Trafikuheld rapporteres som den primære ætiologi. I en undersøgelse af 110 patienter med Chopart-skader havde 25% en ren luksation, 55% en fraktur-luksation og 20% en kombineret Lisfranc- og Chopart fraktur-luksation. Disse fund bør dog tolkes med forsigtighed, da en anden undersøgelse af 128 patienter rapporterede en betydeligt lavere andel af rene luksationer (3,7%).

Diagnose

Kun få af de inkluderede studier rapporterede deres diagnostiske metoder. I de to studier, hvor de gjorde, blev der udført både røntgen og CT-scanninger. Interessant nok bliver diagnosen ved Chopart-skader ofte stillet sent, og den første tolkning af røntgenbilleder kan undervurdere omfanget og alvoren af skaden—CT giver derimod en mere omfattende vurdering.

Ledelse

Blandt den tilgængelige litteratur varierede håndteringsstrategierne afhængigt af skadestypen.

Fraktur-luksationer: 83% af de 60 indberettede skader blev behandlet kirurgisk. Der blev udført åben reposition og intern fiksation (ORIF), med eller uden brug af ekstern fiksation.

Kiropræktive luksationer: Af de 28 anmeldte tilfælde blev 19 behandlet med lukket reposition, mens 6 patienter havde behov for supplerende indgreb, herunder intern og/eller ekstern fiksering.

Med hensyn til komplikationer blev compartment syndrome af og til rapporteret efter skader i forreste fod/midt-fod og Chopart-skader samt efter Chopart-luksationer, og krævede fasciotomi, hvis det forekom.

Interessant nok blev primær amputation rapporteret i cirka 5% af fraktur-luksationer og i 25% af de kombinerede Lisfranc- og Chopart-fraktur-luksationer. I en kohorte på 128 patienter havde 7 behov for artrodesis af Chopart-leddet, mens ca. 5% gennemgik forsinket knoglefusion af Chopart-leddet.

Resultater

AOFAS-skalaen blev brugt til at vurdere resultater. AOFAS måler smerte, funktion og fodens stilling/alignment. Den samlede score vurderes ud fra 100, hvor en score på 100/100 indikerer en helt rask ankel og fod.

Hvad angår skadetyper, her er de resultater, der er rapporteret i AOFAS:

• Isolerede Chopart-frakturer: 81/100 (1 undersøgelse, n=28)
• Chopart-fraktureringer med luksationer: 70,3/100 (3 studier, n=54)
• Chopart-rene luxationer: 79/100 (1 studie, n=14)
• Kombineret Chopart-Lisfranc frakturforskydning: 58/100 (2 studier, n= 54)

På tværs af alle grupper så man bedre resultater hos patienter, der fik ORIF. Ved 9 års opfølgning var Chopart-frakturdislokationer forbundet med hyppigere radiografiske abnormiteter og posttraumatiske artritiske forandringer end isolerede Chopart-frakturer. Strukturelle abnormiteter, især forkerte længder af den mediale og laterale søjle, var stærkt forbundet med dårligere gangkvalitet, mens posttraumatisk artritis så ud til at have lille indflydelse på gangen.

Der blev identificeret flere negative prognostiske faktorer, herunder trafikulykker, arbejdsskader, åbne skader, polytraume, ledsagende frakturer og forsinket operation (>1 døgn efter skaden). ORIF som initial behandling var forbundet med bedre resultater end intern fiksering efter lukket reposition.

Når det gælder case reports, peger resultaterne på, at CT-scanninger ofte er nødvendige for en tilstrækkelig vurdering af Chopart-læsioner, mens lukket reponering har en relativt høj fejlrate. Langtidskomplikationer, især smerter og fejlstilling, er også almindelige på trods af kirurgisk behandling.

Spørgsmål og tanker

Den kliniske undersøgelse bør sigte mod at identificere plantar ekkymose, som er beskrevet i litteraturen som et patognomonisk tegn på en betydelig skade i mellemfoden. Rivning i plantarbåndet kan føre til hæmatomdannelse og efterfølgende plantar ekkymose. Et patognomonisk tegn er dog ikke nødvendigvis sensitivt; derfor udelukker fravær af plantar ekkymose ikke en betydelig skade i mellemfoden.

Imaging er også afgørende, da Chopart-læsioner ofte bliver overset ved den første vurdering. Konventionelle røntgenbilleder kan undervurdere omfanget og sværhedsgraden af skaden eller helt undlade at identificere den. CT anbefales derfor, når en Chopart-læsion er mistænkt, for at give en mere omfattende vurdering af knogle- og ledinvolvering.

Hvad angår behandlingsstrategi, som også blev gennemgået i resultatafsnittet, peger den tilgængelige evidens på ORIF som den foretrukne tilgang, når der er indikation for kirurgisk behandling. Kun lukket reposition ser ud til at være forbundet med dårligere funktionelle resultater på længere sigt, og bør derfor håndteres med forsigtighed. Evidensgrundlaget for fysioterapeutisk behandling er fortsat begrænset. Genopretning og vedligeholdelse af korrekt justering i den mediale og laterale søjle ser ud til at være særligt vigtig for at optimere gangfunktionen på lang sigt.

Tal nørdet til mig

Som forfatterne fremhæver, er litteraturen om Chopart-læsioner fortsat særligt sparsom og heterogen. Evidensen, der understøtter kirurgiske resultater, bygger i vid udstrækning på et begrænset antal kohortstudier, og noget af den vigtigste evidens går helt tilbage flere årtier.

Den undersøgelse, der oftest bliver citeret om ORIF’s overlegenhed, blev publiceret i 2004 og var baseret på et retrospektivt kohortestudie. Patienterne, der indgik i dette studie, blev derfor behandlet efter kirurgiske praksisser fra for flere årtier siden. Selvom det andet store studie blev publiceret i 2023, var det et prospektivt kohortestudie med en gennemsnitlig opfølgning på 10,2 år — hvilket betyder, at en betydelig andel af resultaterne også afspejler behandlingspraksis fra det foregående årti.

De øvrige studier, der bidrager til resultatafsnittet, blev offentliggjort mellem 1997 og 2014 og var generelt mindre betydningsfulde for at understøtte ORIF’s påståede overlegenhed. Samlet set bygger evidensen for nuværende kirurgiske anbefalinger derfor stadig på en forholdsvis lille og heterogen mængde litteratur, hvor en stor del af evidensen stammer fra ældre patientkohorter. Derfor bør størrelsen af den rapporterede fordel ved ORIF tolkes med forsigtighed, da moderne kirurgiske teknikker og den perioperative behandling kan være anderledes end dem, der blev anvendt i de oprindelige kohorter.

Fortolkningen af case-rapporterne er også begrænset. Selv om flere af disse rapporter er nyere, bygger evidensen på meget små stikprøver og en stærkt heterogen rapportering af udfald. I case-rapporterne om fraktur-luksation er der for eksempel kun 7 ud af 24 tilfælde, der rapporterede en AOFAS-score, mens mange andre rapporter primært baserede sig på deskriptive kliniske udfald som smerte, stivhed, funktionelle begrænsninger eller tilbagevenden til aktivitet. Det begrænser muligheden for at foretage pålidelige sammenligninger af behandlingsstrategier eller at drage konklusioner om langsigtede funktionelle udfald.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Tænk ud over anklen: Chopart-skader er sjældne, men potentielt alvorlige skader i forfoden, som man kan overse ved den indledende vurdering.
• Et normalt røntgenbillede kan ikke udelukke det: Den kliniske mistanke skal stadig være høj, især efter højenergitraume. CT kan være nødvendig for at vurdere skadens omfang fuldt ud.
• Hold øje med plantar ekkymose: Selvom den beskrives som et stærkt indicerende tegn på en betydelig skade i mediodelen af forfoden, udelukker dens fravær ikke en Chopart-skade.
• Justering betyder noget: Genopbygning og vedligeholdelse af de mediale og laterale fodsøjler ser ud til at være vigtige for at bevare fodfunktion og gangkvalitet.
• ORIF ser ud til at give bedre resultater: Den tilgængelige evidens peger generelt på, at åben reposition og intern fiksering giver bedre resultater end lukket reposition efterfulgt af fiksering, selv om evidensgrundlaget er begrænset og primært stammer fra ældre, heterogene studier.

Fysioterapeutisk evidens er sparsom: Rehabiliteringen bør derfor styres af den kirurgiske procedure, vævsheling, genopretning af bevægelighed og styrke samt en gradvis tilbagevenden til vægtbæring og funktionelle aktiviteter. Tolke evidensen med forsigtighed: Chopart-læsioner er sjældne, og de nuværende anbefalinger bygger i høj grad på retrospektive kohorter og case reports – frem for veldesignede komparative studier af høj kvalitet.

Reference

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Chopart-luksationer: en gennemgang af diagnostik, behandling og udfald. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 jan;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15. sep 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.