Introduktion

Ankelforstuvninger er blandt de mest almindelige tilstande, du møder i fysioterapipraksis. På grund af anatomien i ankelkomplekset er de laterale ankelledbånd særligt udsatte for skade. Inversion på en plantarflekteret fod er den hyppigste mekanisme. Denne mekanisme kan dog også belaste mellemfoden betydeligt—særligt den dorsomediale tarsometatarsale region—hvilket potentielt kan involvere Lisfrancs ligamentkompleks, som er en vigtig stabilisator for mellemfoden.

Lisfranc-skader kræver en specifik behandling, ofte med en periode uden belastning, men de bliver ofte overset eller fejl-diagnosticeret. Selvom de traditionelt har været betragtet som sjældne, peger nyere evidens på, at forekomsten kan være højere, end man tidligere troede—særligt i atletpopulationer.

Denne gennemgang har til formål at give fysioterapeuter praktisk klinisk viden til at genkende, vurdere og henvise patienter korrekt ved mistanke om Lisfranc-skade.

Metoder

Denne undersøgelse er et retrospektivt narrativt review. Medicinske databaser blev systematisk søgt igennem i tråd med PRISMA-retningslinjerne og søgestrategien. Sammenlignende og observationsstudier blev inkluderet uden aldersbegrænsninger, mens case reports, dyrestudier og ekspertopinions blev ekskluderet. I alt blev 48 studier inkluderet i det endelige review.

Resultater

Anatomi

Lisfranc-ledkomplekset består af ledfacetterne mellem de tre kileknogler og knoglehovedet (os cuboideum) samt grundleddene i de fem mellemfodsknogler. Justeringen mellem disse knogler giver strukturel stabilitet til fodens mediale og laterale hvælvinger og forstærkes af Lisfranc-ligamentkomplekset, som består af de dorsale (DLL), interossøse (ILL) og plantare (PLL) ledbånd.

De dorsale og plantare ledbånd udspringer fra kileknoglerne og hæfter primært på metatarsalernes basis. Imidlertid udspringer det interossøse Lisfranc-ledbånd fra den mediale side af den mediale kileknogle og fæster på basis af den anden metatarsal. En plantare forlængelse bidrager også til hæftningen mod den tredje metatarsal.

Lisfranc-komplekset er især vigtigt for stabilitet i mellemfoden, fordi der ikke er et direkte interossøst ledbånd mellem 1. og 2. metatarsal. Derfor bidrager DLL, ILL og PLL til en stor del af den ligamentøse stabilitet i tarsometatarsalregionen.

Forekomst, ætiologi og biomekanik

Nyligt publicerede data peger på, at næsten 30% af Lisfranc-skade-diagnoser oprindeligt bliver overset — især efter lavenergimekanismer eller hos patienter med polytraume. Hos universitetsidrætsudøvere i amerikansk fodbold kan Lisfranc-skader udgøre op til 20% af alle fodskader.

Den typiske mekanisme er, at der påføres en rotationsbelastning på en fod i plantarfleksion, hvilket kan føre til beskadigelse af de dorsale ledbånd og/eller fraktur ved basis af mellemfodsbenene. Andre almindelige mekanismer omfatter torsionsskader i forfoden, knusningsskader og højenergitraumer.

Biomekaniske studier tyder på, at det interossøse Lisfranc-ligament (ILL) er den stiveste del af Lisfranc-ligamentkomplekset. Derfor kan en skade på dette ligament i betydelig grad svække stabiliteten i mellemfoden og kan kræve kirurgisk fiksering, når tilstrækkelig stabilitet ikke kan opretholdes konservativt.

Diagnose, billeddiagnostik og fysisk undersøgelse

Efter traume præsenterer patienter typisk med smerter i midtfoden, hævelse og besvær med at støtte med vægten. Plantar blødning (ecchymose) er især stærkt suggestiv for en Lisfranc-skadesdiagnose.

Klinisk undersøgelse bør omfatte piano-key-testen, mobilisering af første metatarsale–cuneiforme led, abduktionsstress-test og vurdering af den mediale bue. Sammenbrud af buen eller asymmetri sammenlignet med den upåvirkede side kan yderligere øge mistanken. Desuden kan denne Physiotutors-kliniske undersøgelse hjælpe med at guide din vurdering af en Lisfranc-skade. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Almindelige røntgenbilleder er den første billeddiagnostiske metode, men røntgenbilleder uden belastning kan overse Lisfranc-skader. Derfor er røntgenbilleder med belastning at foretrække, når det kan tolereres, da de kan vise C1–M2-diastase, avulsionsfrakturer eller fejlstilling af 2. mellemfodsknogle i forhold til den mediale kileknogle.

Når røntgenbillederne er uafklarede på trods af høj klinisk mistanke, er CT indiceret for bedre at kunne karakterisere frakturer og knoglefragmenternes forskydning. Til gengæld kan traditionel CT uden belastning underestimere dynamisk instabilitet. Weight-bearing CT (WBCT) er en ny og lovende modalitet, der kan forbedre påvisningen af subtil Lisfranc-instabilitet.

MR-scanning er særligt nyttig til at vurdere ligament- og bløddelslæsioner, hvor der er rapporteret en sensitivitet og specificitet på ca. 94–97% og 75–88% henholdsvis.

Endelig, selvom ultralyd bliver stadig mere tilgængeligt i fysioterapi, er dets rolle i etableringen af diagnosen ved Lisfranc-skade fortsat begrænset. Operatørafhængighed og begrænset visualisering af dybere ligamentstrukturer gør det utilstrækkeligt som et selvstændigt diagnostisk redskab.

Klassifikation 

Der er foreslået fire klassifikationssystemer for Lisfranc-skader, og de er beskrevet i tabel 1. Disse systemer hjælper klinikere med at beskrive skadens alvorlighed og træffe behandlingsbeslutninger—særligt når det handler om kirurgisk behandling. Selvom nyere klassifikationsmetoder kan øge præcisionen i både kliniske og kirurgiske beslutninger, er der stadig behov for yderligere validering og udvikling af de nye vægtbærings-CT-baserede (WBCT) systemer.

Behandlingsmuligheder 

Behandlingen afhænger i høj grad af, hvor stabil skaden er, samt graden af forskydning. Stabile skader med ≤2 mm diastase mellem 2. metatarsal og den mediale cuneiform kan som regel håndteres konservativt. Det er typisk med relativ aflastning og immobilisering uden støtte (non-weight-bearing) i 4-6 uger, efterfulgt af gradvis genbelastning.

Ved >2 mm dislokation ved artikulationen mellem C1 og M2 anses kirurgisk fiksering generelt for indiceret. På samme måde kan ≥15° sagittal talometatarsal angulation tyde på instabilitet og støtte kirurgisk behandling. Der kan også overvejes kirurgi, hvis symptomerne fortsætter, eller hvis der stadig er ledmalalignment.

Men disse tærskler er i høj grad klinisk bestemt, og der er behov for yderligere forskning for at fastlægge standardiserede kriterier for valg af behandling.

Kirurgisk behandling

Almindelige kirurgiske tilgange omfatter åben reposition og intern fiksering (ORIF), artrodese, broplating, fleksibel fiksering og perkutane teknikker. Uanset hvilken teknik der bruges, er det primære mål at genoprette og fastholde den anatomiske justering, som er stærkt forbundet med bedre kliniske resultater.

Rehabilitering

Efter Lisfranc-operation skal patienterne typisk være uden belastning i 6-8 uger, og derefter gradvist begynde at belaste. Overgangen til normalt fodtøj forventes som regel omkring 12 uger, hvor fysioterapien kan fokusere på gangtræning, behandling af ødem og genoprettelse af ledbevægelighed.

Et faseopdelt rehabiliteringsprogram er blevet foreslået og er beskrevet i tabellen nedenfor.

Især er normalisering af styrke, balance og tærsklen for hop-symmetri en forudsætning for fase IV, hvor man kan starte mere atletfokuserede programmer igen. Overraskende nok bør genoptræningsprogrammet have fokus på at genskabe normal forfods-rolle (forefoot rocker) og push-off-mekanik, som ofte er påvirket efter en Lisfranc-skade. Rocker-mekanismen beskriver den rullende bevægelse hen over metatarsophalangealleddet (MTP-leddet), så kraft kan overføres i sen standfase. 

Tilbage til gangfunktion og sport

Anatomisk justering er en vigtig indikator for restitution. Vægtbæring genoptages typisk efter 6-8 ugers immobilisering, og de fleste patienter er tilbage i almindeligt fodtøj omkring 3 måneder. Fuld restitution kan tage op til 6 måneder, afhængigt af skadens sværhedsgrad.

Rehabilitering skal tage fat i den nedsatte “foot rocker”-mekanisme med gradvis belastning, der målretter de små fodmuskler, m. tibialis posterior, styrken i plantarflekserne og funktion i forfoden.

Før du vender tilbage til sport, så overvej:

Smertefri, sports-specifikke øvelser

• <10 % forskel i side-til-side ødem
• ≥90% symmetri på Y-Balance- og single-leg hoptests
• ≥90% symmetri i plantarfleksionsstyrke
• FAAM-Sports ≥85-90

På tværs af systematiske reviews og atletiske case-serier bliver tilbagevenden til sport typisk rapporteret omkring 16–28 uger, selvom tidslinjerne varierer afhængigt af skadens sværhedsgrad og behandlingen.

Ikke-operativ behandling og ORIF kan give sammenlignelige resultater, når skaden er stabil, og den anatomiske alignment opretholdes. Sammenlignet med artrodese og sutur-button-fiksering kan ORIF være forbundet med dårligere resultater, muligvis på grund af højere forekomst af hardware-irritation og bruskbeskadigelse.

Sutur-button-fiksering har vist lovende RTS-resultater, med en gennemsnitlig tilbagevenden til sport på 17 uger og 100% RTP rapporteret i en lille gruppe atleter. Disse fund skal dog tolkes med omtanke i lyset af den begrænsede evidens.

Der er ofte fortsatte præstationsnedsættelser efter Lisfranc-skader, især hos atleter med ≥2 mm resterende displacering. Det understreger, hvor vigtigt det er at opnå og fastholde anatomisk korrekt alignment.

Komplikationer ved forsinket, udeblevet eller utilstrækkelig behandling

Duharoverset Lisfranc-læsioner og utilstrækkelig fiksering, især når der er restforskydning på ≥2 mm. Det er blevet koblet til dårligere funktionelle resultater og lavere rater for tilbagevenden til spil. Vedvarende fejlstilling kan bidrage til posttraumatisk artrose og kræver i nogle tilfælde kirurgisk fiksering eller artrodese af de tre første tarsometatarsalled.

Sen eller utilstrækkelig behandling kan også føre til vedvarende foddeformitet, herunder planovalgus- eller cavusjustering samt abduktion eller adduktion af forfoden. Når kirurgisk behandling udskydes mere end cirka 6 uger, kan håndteringen blive mere udfordrende på grund af ligamentær ardannelse og adaptive forandringer i de omkringliggende bløddele og muskulatur.

Mulige komplikationer efter kirurgisk behandling er opsummeret i tabel 3.

Spørgsmål og tanker

Den høje andel af oversete Lisfranc-skader bør få sundhedsprofessionelle til at være ekstra opmærksomme, især fordi der kan være alvorlige konsekvenser ved sen diagnostik. Omkring 30% af diagnoserne af Lisfranc-skader bliver først overset. Det peger på et vigtigt hul i den kliniske praksis. For fysioterapeuter understreger det også vigtigheden af at styrke vores diagnostiske færdigheder, i takt med at direkte adgang til fysioterapi fortsætter med at vokse over hele verden. Derfor er det helt afgørende at udvikle stærk differentialdiagnostisk klinisk ræsonnement for at kunne identificere tilstande, der kræver yderligere medicinsk vurdering eller behandling.

En højenergisk rotationsskade med en plantarfleksion af foden bør straks få dig til at overveje en bred differentialdiagnose. Den indledende kliniske vurdering bør primært have fokus på at identificere alvorlige tilstande og dem, der kræver medicinsk behandling. I foden og anklen er fraktur en af de vigtigste diagnoser, du skal udelukke. Fysioterapeuter bør overveje frakturer i naviculare, cuneiforme, cuboid og talar dome—særligt når mekanismen og den kliniske præsentation peger i den retning. Kredsløbsmæssig kompromittering skal også tages med i vurderingen, især efter højenergitraume. Tilstande som akut compartmentsyndrom eller arteriel okklusion kræver akut medicinsk eller kirurgisk vurdering.

Ottawa Ankelreglerne kan understøtte frakturscreening, da de har høj sensitivitet. Men et negativt screeningsresultat bør ikke stoppe den kliniske ræsonnementsproces, hvis der er mistanke om en Lisfranc-skade. Disse skader kan overses på konventionelle røntgenbilleder, så en grundig undersøgelse af forfoden/mellemfoden er helt afgørende. Fund som plantær ekkymose, asymmetri i mediale svang, deformitet omkring 1. tarsometatarsalled, lokaliseret hævelse, positiv “piano-key”-test og smerter ved mobilisering af 1. metatars skal øge den kliniske mistanke og understøtte henvisning til passende billeddiagnostik med belastning.

Tal nørdet til mig

Narrative reviews kan have flere mulige kilder til bias, især fordi søgning, udvælgelse og fortolkning af evidens ofte ikke er lige så standardiseret som i systematiske reviews.

Først: selektionsbias er en vigtig faktor at tage i betragtning. I dette tilfælde blev reviewet gennemført af tre forskere fra samme kliniske institution, hvilket kan øge sandsynligheden for, at de har fælles kliniske perspektiver eller antagelser. Deres i forvejen eksisterende overbevisninger kan også bidrage til bekræftelsesbias, hvor evidens, der understøtter deres synspunkter, i højere grad bliver identificeret, udvalgt eller fremhævet.

Forfatterne oplyser, at de har gennemført “randomiserede søgninger” på Google Scholar, men der gives begrænset information om den helt konkrete søgestrategi eller hvilke søgetermer der blev brugt. Det gør det svært at vurdere, hvor dækkende søgningen var, og det øger risikoen for både søge- og citationsbias. På samme måde kan positive fund blive udvalgt og/eller fremhævet mere end andre, selv om dette bør skelnes fra publikationsbias, som opstår, når studier med bestemte resultater i første omgang har større sandsynlighed for at blive publiceret.

En anden begrænsning er fortolkningsbias. Læseren får ikke direkte præsenteret det rå data fra de oprindelige studier, men i stedet forfatterens fortolkning af disse fund. Desuden tilføjer Physiotutors-review som denne et ekstra lag af fortolkning, som kan påvirke de samlede konklusioner. Så hvordan kan disse begrænsninger håndteres? PRISMA kan forbedre gennemsigtigheden i rapporteringen, men det blev primært udviklet til systematiske reviews og vurderer ikke specifikt kvaliteten eller risikoen for bias i narrative reviews. SANRA er derimod udviklet specifikt til at vurdere den metodiske og rapporteringsmæssige kvalitet i narrative reviews, selvom det ikke er et klassisk værktøj til vurdering af risiko for bias.

Endelig, når en narrativ oversigt skal bruges til at fastlægge en faglig konsensus, kan en Delphi-konsensusproces give en mere struktureret tilgang. Ved at indsamle og forfine vurderinger på tværs af flere runder og lade eksperter genoverveje deres svar kan Delphi-metodikken mindske indflydelsen fra enkeltes holdninger og samtidig fremme en mere gennemsigtig konsensus. Det kan dog ikke helt fjerne bias – især hvis ekspertpanelet i sig selv ikke er repræsentativt.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Tænk Lisfranc: Omkring 30 % af Lisfranc-skade-diagnoser bliver i første omgang overset. Smerter i forfoden efter en vridningsskade på en plantarflekteret fod bør vække mistanke – ikke blive rubriceret som en simpel forstuvning i anklen.
• Scre en for alvorlig patologi først: Tænk på frakturer i navicular (bå ben), cuneiforms, cuboid eller talar dome – samt tegn på påvirket kredsløb. Ottawa Ankle Rules kan hjælpe med at screene for frakturer, men de bør ikke erstatte en grundig klinisk vurdering.
• Se efter centrale kliniske tegn: Plantar blåtone (ecchymosis), en positiv “pianotast”-test, smerte ved belastning af det første tarsometatarsalled, og asymmetri i den mediale bue kan øge mistanken om en Lisfranc-skade.
• Lad være med kun at stole på standard-røntgenbilleder: Vægtaflejrende røntgenbilleder foretrækkes, når en Lisfranc-skade er mistænkt. CT kan hjælpe med at vurdere knogleforskydning, mens MR kan være nyttig til at evaluere ligamentlæsioner.
• Håndtering afhænger af stabilitet: Stabile, minimalt forskudte skader kan ofte behandles konservativt, mens ustabile eller betydeligt forskudte skader i mange tilfælde kræver kirurgisk fiksering. Anatomisk reponering er konsekvent forbundet med bedre resultater.
• Rehabilitering er progressiv: Efter immobilisering eller operation skal du gradvist genopbygge vægtbæring, styrken i fod og ankel samt funktionel belastning. Sen-fase rehabilitering bør fokusere på plantefleksorernes kapacitet og forfodens rocker-mekanik.
• Tilbage til sport bør være baseret på kriterier: Vurdér smerte, hævelse, styrke, balance og sportspecifik funktion i stedet for kun at læne dig op ad tid. Recovery kan tage flere måneder.
• Undervurder ikke Lisfranc-skader: Sen diagnose kan bidrage til vedvarende symptomer, deformitet, posttraumatisk artrose og mere komplekse behandlinger.
• Hold evidensen i kontekst: Disse anbefalinger bygger på et narrativt review og bør tolkes som klinisk vejledning – ikke som evidens på niveau med retningslinjer.

Reference

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Lisfranc-læsioner: Seneste opdateringer om diagnostik og behandling, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 sider, 2026.

Yderligere referencer

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Lisfranc-skaden: En litteraturgennemgang af anatomi, ætiologi, vurdering og behandling. Specialist i fod og ankel. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Computer software]. Elsevier.