Introduktion

Ved rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) beskrives smerten typisk over deltoidregionen og overarmen, når armen bevæges. Selvom nakkesmerter ikke er et kardinalsymptom, undersøgte forfatterne til dette studie tilstedeværelsen af cervikale funktionsnedsættelser hos RCRSP-patienter, da de antog, at utilstrækkelig cervikotorakal mobilitet kan være en risikofaktor for udvikling af skuldersmerter, og at forkert aktivering af nakkemusklerne kan have en negativ indflydelse på opgaver i overekstremiteterne. Da tidligere undersøgelser af disse risikofaktorer ikke var entydige, blev denne undersøgelse udført med opmærksomhed på de vigtigste begrænsninger (små stikprøvestørrelser, forvirrende faktorer osv.) i tidligere undersøgelser.

Metoder

Dette studie undersøgte forholdet mellem halshvirvelsøjlen og rotatorcuff-relaterede skuldersmerter. Forfatterne ønskede at afklare, hvordan nakkens mobilitet, smertefølsomhed og styrke adskiller sig mellem personer med RCRSP og asymptomatiske kontrolpersoner. Den undersøger også sammenhængen mellem nakkens aktive bevægelsesområde (AROM) og skulderudfald.

Derfor blev der gennemført et tværsnitsstudie med 50 patienter diagnosticeret med RCRSP, som blev sammenlignet med 50 asymptomatiske kontrolpersoner. Sammenligningen blev foretaget for at afgøre, om der findes cervikale funktionsnedsættelser i RCRSP.

Personer i alderen 18-65 år med ensidige skuldersmerter, der varede mindst tre måneder, blev inkluderet i RCRSP-gruppen. De skulle rapportere smerter under modstået skulderabduktion eller udadrotation på mindst 3 point på VAS og ingen smerter i hvile. Desuden skulle de rapportere provokation af deres velkendte smerter ved mindst tre af de følgende tests:

• Neer-test
• Hawkins-Kennedy test
• Jobe (tom dåse) test
• Smertefuldt buetegn
• Modstand ved udadrotation

Eksklusionskriterierne omfattede nakkesmerter inden for de sidste tre måneder eller tilbagevendende nakkesmerter, tidligere skulderoperationer, tegn på radikulopati, positiv Spurling- eller Arm Squeeze Test, systemisk sygdom, traumatiske skuldersmerter, begrænset passiv skulderudadrotation (<45° eller <50% i forhold til kontralateral), tegn på ustabilitet (positivt sulcus-tegn eller positiv drawer- eller apprehension-test) eller nuværende brug af smertestillende medicin.

De asymptomatiske kontrolpersoner var personer i alderen 18-65 år, som ikke havde haft symptomer på skulder- eller nakkesmerter inden for de seneste tre måneder. De havde ingen neurologisk dysfunktion i overkroppen, de tog ikke smertestillende medicin, og de havde ikke tidligere været opereret i skulderen.

Sociodemografiske variabler blev indhentet, herunder køn, alder, højde og vægt. Kinesiofobi blev målt ved hjælp af Tampa-skalaen for kinesiofobi (TSK-11)Smerter og katastrofeniveauer blev registreret med Skala for smertekatastrofisering (PCS).

De interessante resultater for skulderen var smerteintensitet, som blev målt ved hjælp af en visuel analog skala (VAS) for smerter i løbet af den sidste uge og nuværende smerteintensitet, og skulderinvaliditet, som blev vurderet ved hjælp af det spansk-validerede indeks for skuldersmerter og -invaliditet (SPADI) med en score fra 0 (ingen invaliditet) til 100 (maksimal invaliditet).

Følgende nakkeudfald blev registreret i en randomiseret rækkefølge:

Halsens aktive bevægelsesområde (AROM): Målt med en CROM-enhed for fleksion, ekstension, lateral fleksion, rotation, protraktion og retraktion. Der blev foretaget tre målinger og beregnet et gennemsnit for hver bevægelse.

Maksimal isometrisk nakkestyrke: Målt ved hjælp af et håndholdt dynamometer til nakkebøjning, ekstension og lateral bøjning. Deltagerne udførte tre 5-sekunders maksimale frivillige isometriske sammentrækninger (MVIC'er) med 30 sekunders hvile mellem gentagelserne, og gennemsnittet blev brugt til analyse.

Tærskelværdier for tryksmerter i nakken (PPT'er): Vurderet med et digitalt algometer med en 1 cm² probe. Der blev foretaget målinger bilateralt på C5-C6 zygapofyseleddene. Der blev foretaget tre på hinanden følgende målinger med en hvileperiode på 30 sekunder.

Resultater

Der blev inkluderet en samlet prøve på 100 deltagere med lige stor repræsentation på tværs af grupperne: 50 var asymptomatiske kontroller, og 50 var patienter med RCRSP. Gennemsnitsalderen i RCRSP-gruppen var 41,1 år (SD: 13,8), og de raske kontrolpersoner var i gennemsnit 36,76 år (SD: 13.36). 

Forskelle mellem grupperne i nakkens AROM: RCRSP-gruppen viste signifikant reduceret nakkerotation mod den berørte skulder (gennemsnitlig forskel: -5,19°; 95 % CI: -8,84 til -1,38°) sammenlignet med asymptomatiske kontroller. Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle i andre AROM-mål for nakken. Det betyder, at undersøgelsen fandt nedsat cervikal bevægelighed hos RCRSP-patienter for den aktive rotationsbevægelse mod den smertefulde skulder.

Forskelle mellem grupperne i nakkens muskelstyrke: Der blev ikke fundet nogen signifikante justerede gennemsnitlige forskelle mellem grupperne i nakkemuskelstyrke. 

Forskelle mellem grupperne i PPT'er i nakken: RCRSP-gruppen udviste større smertefølsomhed, som objektiveret af PPT'er i nedre del af nakken, bilateralt:

• Berørt side: -1,49 kg/cm² (95 % CI: -1,99 til -1,00)
• Uafficeret side: -1,42 kg/cm² (95 % CI: -1,98 til -0,91)

Psykologiske resultater

Der blev ikke observeret nogen forskelle mellem grupperne med hensyn til Pain Catastrophizing Scale (PCS), men Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) afslørede en signifikant forskel mellem RCRSP-patienterne og de raske kontrolpersoner. Sunde kontrolpersoner havde en gennemsnitlig TSK-11-score på 19,14 (SD: 4,42), mens RCRSP-gruppen scorede 23,42 (SD: 6.78). Dette førte til en signifikant forskel mellem grupperne på 3,80 (95 % CI: 1,55 til 6,22)

En model, der undersøger forholdet mellem nakke-AROM og scorer for skuldersmerter og -handicap (SPADI) blev konstrueret og afsløret:

• Med større AROM for nakkefleksion var der en tendens til højere scorer for skulderinvaliditet. OR=1,03 betyder, at for hver enhed af ændring i AROM for nakkefleksion er der en lille stigning i oddsene for højere (dårligere) SPADI-score.
• Hvis der er mindre nakkeprotraktion, er dette forbundet med lavere skulderinvaliditet. For hver enhed stigning i nakkeprotraktion er der et fald i oddsene for at have højere SPADI-scores (eller en stigning i oddsene for at have lavere SPADI-score).
• Når der er mere lateral fleksion AROM mod den ramte skulder (OR=1,04), er dette også forbundet med højere skulderinvaliditet.
• Alder spillede også en rolle, idet ældre deltagere havde en tendens til at have højere handicapscore (OR=1,03).

En anden model undersøgte forholdet mellem nakkens AROM og smerteintensitet i løbet af den seneste uge og fandt:

• Større lateral fleksion af nakken mod den berørte skulder (OR=1,04) var positivt forbundet med selvrapporteret skuldersmerteintensitet i løbet af den sidste uge. Det betyder, at større lateral fleksion af nakken mod den berørte side var forbundet med højere skuldersmerteintensitet.
• Nakkerotation mod den påvirkede skulder var negativt forbundet (OR=0,98) med selvrapporteret skuldersmerteintensitet i løbet af den sidste uge. Dette indikerer, at større nakkerotation mod den berørte side var forbundet med lavere skuldersmerteintensitet, eller at mindre rotation til den berørte side er forbundet med højere selvrapporteret smerteintensitet.
• Alder (OR=1,02) og vægt (OR=1,02) var også signifikante prædiktorer: For hver stigning på en enhed i alder eller vægt er der en estimeret odds ratio på 1,02 for den forventede stigning i smerteintensitet. Dette indikerer en svag positiv sammenhæng, hvilket betyder, at ældre og tungere personer har tendens til at rapportere lidt højere smerteintensitet.

Spørgsmål og tanker

Odds ratios (OR) i denne undersøgelse, som 1,03 eller 0,85, er tæt på 1. OR'er lidt over 1 betyder, at der er en meget lille stigning i sandsynligheden for udfaldet for hver enhedsændring i prædiktoren. En OR lidt under 1 betyder, at der er et meget lille fald i sandsynligheden for udfaldet. Så når OR'erne er tæt på 1, indikerer det, at selv om der kan være en statistisk påviselig forbindelse, er den praktiske indvirkning eller styrken af denne forbindelse ret lille. Forfatterne anerkendte selv dette og sagde, at den "beskedne styrke af de observerede sammenhænge" betyder, at disse resultater skal fortolkes med forsigtighed.

Det betyder, at selvom disse nakkebevægelser kan være relateret til skuldersmerter og handicap, spiller de sandsynligvis kun en lille rolle i det samlede billede, og andre faktorer er sandsynligvis meget mere indflydelsesrige. Dette blev også vist af modellens lave forklarede varians på 33%. 

8 ud af 50 personer fra den asymptomatiske gruppe rapporterede, at de havde haft nakkesmerter uden for de 3 måneder, før de blev indskrevet i undersøgelsen. Selvom dette ikke er overraskende, da nakkesmerter har en høj prævalens, kan det være muligt, at disse deltagere havde oplevet tidligere nakkesmerter og udviklet funktionelle begrænsninger i nakken på trods af, at de ikke rapporterede nakkesmerter på tidspunktet for indskrivningen. Forfatterne understregede, at dette er en potentiel begrænsning, da nakkeproblemer, der blev oplevet mere end 3 måneder før inklusion i undersøgelsen, ikke blev fanget af et spørgeskema om nakkeinvaliditet. Det kunne have påvirket undersøgelsens resultater ved at sløre grænserne mellem den reelt symptomfrie gruppe og dem med underliggende nakkeproblemer. Især da cervikale lidelser kan blive asymptomatiske med tiden. Personer, der oplever nakkeproblemer uden smerter, kan have været inkluderet i de sunde kontrolgrupper, hvilket reducerer værdien af en ægte kontrolgruppe. 

Tal nørdet til mig

For at se, om der var reelle forskelle mellem personerne med skuldersmerter og de raske kontrolpersoner, blev der anvendt en metode kaldet "ordinary least squares regression". Det er en smart måde at sammenligne gennemsnit på, samtidig med at man sørger for at tage højde for andre faktorer, der kan påvirke resultaterne, som f.eks. alder, køn, højde og vægt. Dette hjælper med at isolere de sande forskelle i forbindelse med skuldersmerter. Analysen viste en signifikant forskel mellem grupperne i nakkens AROM for rotation til den afficerede skulder og større smertefølsomhed i halshvirvelsøjlen (set ud fra de lavere PPT'er) bilateralt i RCRSP-gruppen sammenlignet med de raske kontrolpersoner. Det betyder, at hypotesen om at finde cervikale funktionsnedsættelser hos RCRSP-patienter blev bekræftet på vurderingstidspunktet.

Derefter ledte forfatterne efter forbindelser mellem nakke-AROM og skuldersmerter og -invaliditet, målt med SPADI, ved hjælp af en regressionsmodel. Det viser, hvordan ændringer i nakkebevægelser kan forudsige ændringer i skuldersmerter eller invaliditet. Undersøgelsen rapporterede "odds ratios (OR)", hvor en OR på 1 betyder ingen sammenhæng, en OR større end 1 betyder en positiv sammenhæng (når den ene går op, har den anden tendens til at gå op), og en OR mindre end 1 betyder en negativ sammenhæng (når den ene går op, har den anden tendens til at gå ned).

Der blev konstrueret to regressionsmodeller:

Modellen til at forudsige SPADI-resultater:

• Denne analyse viste en signifikant regressionskoefficient for alder (OR=1,03), nakkefleksion (OR=1,03) og lateral nakkefleksion til den påvirkede side (OR=1,04). Det betyder, at for hver enhedsstigning i variablerne (f.eks. alder) stiger sandsynligheden for at have en højere SPADI-score med 3 % (1,03 - 1 = 0,03 eller 3 %). Det samme gælder for nakkefleksion: For hver grad, nakkefleksionen øges, øges oddsene for at få højere SPADI-resultater med 3 % (1,03 - 1 = 0,03 eller 3 %).  For hver grads stigning i lateral fleksion af nakken til den berørte side steg oddsene for at have dårligere SPADI-score med 4 % (1,04 - 1 = 0,04 eller 4 %).
• Der blev observeret en negativ sammenhæng for nakkeprotraktion (OR=0,85). Det betyder, at for hver grad, nakkeprotraktionen øges, skønnes sandsynligheden for at have en højere SPADI-score at falde med 15 % (1 - 0,85 = 0,15 eller 15 %). Forenklet sagt er større nakkeprotraktion forbundet med en lavere sandsynlighed for øget skuldersmerte og invaliditet.

Modellen til forudsige smerteintensitet i løbet af den seneste uge:

• Denne analyse viste en signifikant regressionskoefficient for alder (OR = 1,02) og vægt (OR = 1,02). Det betyder, at for hver enhed, alderen stiger, stiger sandsynligheden for at have højere smerteintensitet i løbet af den sidste uge med 2 %. På samme måde øges sandsynligheden for at have højere smerteintensitet i løbet af den sidste uge med 2 % for hver enhed, vægten stiger.
• Der blev observeret en positiv sammenhæng for lateral fleksion af nakken mod den afficerede skulder (OR = 1,04). Det betyder, at for hver grad nakkens laterale fleksion øges til den berørte side, øges oddsene for at have højere smerteintensitet i løbet af den sidste uge med 4 %.
• Der blev observeret en negativ sammenhæng for nakkerotation mod den påvirkede skulder (OR = 0,98). Det betyder, at for hver grads stigning i nakkerotation til den påvirkede side skønnes oddsene for at have højere smerteintensitet i løbet af den sidste uge at falde med 2 % (1 - 0,98 = 0,02 eller 2 %). Forenklet sagt er større nakkerotation mod den berørte side forbundet med en lavere sandsynlighed for øget skuldersmerteintensitet.

En vigtig begrænsning ligger i undersøgelsens design. Denne undersøgelse brugte et tværsnitsdesign til at analysere to grupper af patienter på ét tidspunkt. Undersøgelsens tværsnitskarakter begrænser etableringen af årsags- og virkningsforhold. Selvom undersøgelsen observerede cervikale funktionsnedsættelser hos RCRSP-patienter, kan den aktuelle undersøgelse ikke afgøre, om cervikale funktionsnedsættelser er en årsag til eller konsekvens af RCRSP-smerter.

Styrken ligger i brugen af valideret udstyr som håndholdt dynamometri, smertetrykgrænser og CROM-apparatet til ROM-vurdering, den standardiserede måde at måle variablerne på af to uddannede bedømmere, den gode intrabedømmer-reliabilitet og brugen af gennemsnittet af tre gentagne målinger til at analysere dataene.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse målte forskelle i cervikal mobilitet (AROM), smertefølsomhed (PPT'er) og nakkestyrke mellem patienter med rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) og asymptomatiske forsøgspersoner. Det konkluderes, at RCRSP-patienter har reduceret nakkerotation mod den berørte skulder og øget bilateral følsomhed over for nakkesmerter. Undersøgelsen fandt også sammenhænge mellem specifikke cervikale bevægelser og skuldersmerter og -invaliditet. Disse resultater tyder på en potentiel interaktion mellem halshvirvelsøjlen og skulderen i RCRSP, hvilket understreger vigtigheden af en omfattende vurdering af begge regioner.

• Omfattende vurdering er afgørende: Inddrag altid en grundig vurdering af halshvirvelsøjlen hos patienter med rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP). Undersøgelsen fremhæver en potentiel interaktion mellem halshvirvelsøjlen og skulderen, hvilket tyder på, at cervikale funktionsnedsættelser kan bidrage til skulderdysfunktion.
• Nedsat nakkerotation som indikator: Vær opmærksom på, at patienter med RCRSP kan udvise reduceret nakkerotation mod den afficerede skulder. Dette fund kan indikere et bidrag fra halshvirvelsøjlen til patientens symptomer, muligvis endda et subklinisk cervikalt nerverodsproblem.
• Øget smertefølsomhed i nakken: Patienter med RCRSP udviser ofte øget smertefølsomhed i halsregionen (lavere tryksmertetærskler) bilateralt. Dette tyder på potentielle perifere og centrale sensibiliseringsprocesser, som bør overvejes i behandlingsplanlægningen.
• Overvej psykologiske faktorer: Anerkend, at psykologiske faktorer som kinesiofobi (frygt for bevægelse) kan spille en væsentlig rolle hos RCRSP-patienter og potentielt påvirke reduceret mobilitet og øget smertefølsomhed. At tage fat på disse faktorer kan være en vigtig del af en holistisk behandlingstilgang.
• Fokus på cervikotorakal mobilitet: Undersøgelsen tyder på, at nakkebevægelighed er tæt forbundet med skulderfunktion. Fremtidig forskning er nødvendig for at afklare dette forhold, og interventionsstudier er berettigede for at evaluere virkningerne af at forbedre cervikotorakal mobilitet på smerter og funktionelle resultater hos patienter med RCRSP.

Reference

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Forskelle i cervikal mobilitet og smertefølsomhed mellem patienter med rotatorcuff-relaterede skuldersmerter og asymptomatiske forsøgspersoner: en tværsnitsundersøgelse. Arch Physiother. 2025 maj 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.