Hvis du eller dine patienter føler smerte dybt nede i numsen, er der en god chance for, at de ender med diagnosen piriformissyndrom. I dette blogindlæg vil vi forklare, hvorfor det IKKE er piriformissyndrom i 99 % af tilfældene, hvad de faktiske årsager kan være, og ikke mindst hvad man kan gøre ved det!
Foretrækker du at se en video i stedet for at læse? Så tjek vores video om dette emne:
Baggrund
Piriformis-musklen løber fra korsbenet til hofteleddet. Da iskiasnerven løber under den, blev det foreslået, at en stram piriformis kunne komprimere iskiasnerven og forårsage smerter i balden og på bagsiden af benet. Forskere har endda fundet anatomiske variationer, hvor iskiasnerven løber direkte gennem musklen, hvilket i teorien gør iskiasnerven endnu mere modtagelig.
Der er flere anatomiske strukturer end piriformis, som potentielt kan komprimere iskiasnerven. Derfor foretrækker man nu betegnelsen "deep gluteal syndrome".
Der er dog flere anatomiske strukturer, der potentielt kan komprimere iskiasnerven, som Gemelli-obturator internus-komplekset, hasemusklerne, fibrøse bånd, der indeholder blodkar, vaskulære abnormaliteter og pladskrævende læsioner. Derfor foretrækker eksperter nu betegnelsen "deep gluteal syndrome".
Uanset hvordan vi vil kalde det, hvorfor siger vi så, at det ikke er piriformissyndrom? Her er 3 stærke argumenter:
1. En undersøgelse af Barret et al. (2018) undersøgte 1039 voksne hofter på MR, hvoraf omkring 20 % havde ischiasnervevarianter, der kunne gøre ischiasnerven mere modtagelig for kompression af piriformis-musklen.
De fandt ingen sammenhæng mellem iskiasnervevarianter og piriformissyndrom.
2. Piriformissyndromet er pr. definition en kompression af iskiasnerven på grund af piriformis-musklen. Når en nerve bliver komprimeret og irriteret, rapporterer patienter om symptomer som prikken og stikken eller tab af følelse og styrke i den pågældende nerves fordeling. Nervesmerter har normalt en brændende, elektrisk eller stikkende kvalitet - de fleste mennesker, vi ser i praksis, har kun dybe, smertende baldesmerter og ingen symptomer distalt for balden og højst henviste smerter til det bageste lår.
Så hvis smerten forbliver i balleområdet og har en anden kvalitet end nervesmerter, hvordan kan iskiasnerven så være påvirket?
3. Hos de patienter, der rent faktisk lider af iskias, menes kun 6-8% at have piriformissyndrom. Det betyder, at der i langt de fleste tilfælde vil være forskellige underliggende årsager til iskias, primært nerverodskompression på grund af diskusprolaps i lænden eller foraminal stenose.
Kun 6-8% af de patienter, der lider af ægte iskias, menes at have piriformissyndrom.
I mange henseender kan diagnosen piriformissyndrom i underekstremiteten sammenlignes med thoracic outlet-syndrom i overekstremiteten. Diagnosen giver mening ud fra et anatomisk synspunkt, men begge er en udelukkelsesdiagnose og er meget omdiskuterede blandt eksperter på området. Hos patienter, der gennemgår medicinsk billeddannelse eller operation, viser de fleste tilfælde sig at være forårsaget af nerverodskompression.
Diagnose
Så hvordan kan vi stille en struktureret diagnose for piriformissyndromet?
Først skal du sikre dig, at din patient også lider af symptomer på nerverodskompression, så han eller hun beskriver stikkende, brændende, muligt tab af følelse og styrke eller jagende smerter i fordelingen af iskiasnerven, som løber hele vejen ned på bagsiden af benet og ned i foden.
Hvis det er tilfældet, skal du først udelukke lumbosakralt radikulært syndrom. Se vores playliste med videoer, der kan hjælpe dig med det, ved at klikke på info-knappen i øverste højre hjørne.
Når vi har udelukket radikulært syndrom, fortsætter vi med provokationstests, som strækker eller trækker de dybe glutealmuskler sammen i et forsøg på at fremkalde iskiasnervesmerter.
Vi har selvfølgelig også en omfattende liste over provokationstests for piriformissyndrom på vores kanal.
Hvis din patient kun rapporterer om smerter i bagdelen, kan der være en lang række underliggende patologier, som gør det meget vanskeligt at stille en diagnose. Her er en oversigt af Gomez-Hoyos et al. (2018) med mulige underliggende årsager til smerter i bagerste del af hoften/bagdelen:
Vores første prioritet vil være at undersøge lændehvirvelsøjlen, som ofte sender smerter ud i balleområdet. Sacroiliacaleddet kan også være en drivkraft for nociception. Klyngen af Laslett kan hjælpe med at gøre denne diagnose mere eller mindre sandsynlig. For de andre diagnoser kan du finde videoer på vores kanal.
Lad os nu gå videre til det, vi oftest ser i praksis, nemlig muskelsmerter i det dybe glutealområde, også kaldet myofascielle smerter.
En måde at bekræfte denne diagnose på er at få patienten til at strække og trække de dybe udadrotatorer i hoften sammen, hvilket burde fremkalde symptomer dybt i balden.
Desuden skal manuel palpation af det dybe glutealområde fremkalde genkendelig smerte hos patienten. Sørg for at sammenligne begge sider, da stort set alle vil rapportere om smerter, hvis du bare prikker hårdt nok.
Så hvad er årsagen til, at musklerne bliver smertefulde?
Som nævnt i tidligere videoer bliver musklerne i de fleste tilfælde stramme, fordi de er svage, og kravet til dem er højere end deres kapacitet. Vær opmærksom på, at psykosociale og miljømæssige faktorer også kan have indflydelse på patientens smerteoplevelse. Så en patients smertetærskel kan være sænket af stress, manglende søvn eller nedsat søvnkvalitet, angst, depression osv.
Ortopædisk fysioterapi af over- og underekstremiteterne
Øg din viden om de 23 mest almindelige ortopædiske patologier på bare 40 timer uden at bruge en formue på CPD-kurser
Behandling
Der findes en lang række muligheder for kortvarig smertelindring som manuelt tryk og massage i det smertefulde område, dry needling, varme og rulning med en foam roller eller tennisbold.
En anden mulighed på kort sigt er at strække de dybe glutealmuskler. Her er 2 udstrækninger, som du måske vil prøve derhjemme:
- Standard piriformis-stræk i siddende eller liggende stilling
- Yoga-positur
Det er alt sammen "valgfrit", men vores anbefaling til kortsigtet smertelindring er at reducere de aktiviteter, der forværrer dine smerter i bagdelen.
Undgå at sidde eller stå i længere tid, og prøv at skifte stilling så ofte som muligt, da vores muskler ikke bryder sig om statiske stillinger. At sidde på en godt polstret pude kan gøre det lidt mere udholdeligt at sidde, og at have en pude mellem benene, når du ligger i sengen, kan reducere langvarigt stræk på ballemusklerne.
Hvis det er smertefuldt at løbe eller gå, skal du midlertidigt reducere mængden af løb eller gang til et tåleligt niveau.
Som nævnt i andre videoer er den eneste rigtige langsigtede løsning på muskelsmerter et progressivt træningsprogram, der retter sig mod det smertefulde område. Ved alle øvelser skal man sørge for, at smerteniveauet er acceptabelt under programmet. Hvis smerterne tager til bagefter, skal du sørge for, at de forsvinder inden for 24 timer. Hvis det ikke er tilfældet, skal du prøve lettere øvelser eller reducere antallet af sæt og gentagelser.
Her er et eksempel på et progressivt træningsprogram, der starter med lette til mere avancerede øvelser:
- Muslingeskaller 🡪 Tilføj modstandsbånd 🡪 sideplanke muslingeskal
- Brandhaner i siddende 🡪 firbenet🡪 stående med modstandsbånd
- Glute bridges 🡪 1 benet
- Hesten sparker
Hvis disse øvelser er tålelige, kan du gå videre til tungere og mere globale øvelser som f.eks.
- Sideliggende abduktion med bolden mod væggen (se ovenfor)
- Benpressere
- Knæbøjninger
- Hoftestød
Okay, dette var vores video om "smerter i numsen", og hvorfor det ikke er piriformissyndrom i 99 % af tilfældene. De fleste tilfælde kan behandles effektivt med et progressivt styrkeprogram. Prøv det med dine patienter, og lad os vide, om det fungerer lige så godt for dig, som det gør for os!
Som altid mange tak, fordi du læste med!
Kai
Referencer
