Thorakolumbalt syndrom | Diagnose og behandling

Introduktion og patofysiologi

Patienter, der har lændesmerter, men også ipsilaterale gluteal- og lyskesmerter, kan opleve henviste smerter fra spinal nociception fra thoracolumbar junction, forkortet TLJ. Robert Maigne beskrev første gang thorakolumbalt syndrom i 1974, og derfor er dette syndrom almindeligvis kendt som Maignes syndrom.

Patomekanisme

TLJ kan være mere modtagelig for biomekaniske forstyrrelser på grund af lavere stabilitet sammenlignet med brysthvirvelsøjlen, da de sidste to ribben ikke er fastgjort til brystbenet. Desuden er det et område, hvor facetleddenes placering ændres fra frontalplanet i brystfacetterne til sagittalplanet i lændefacetterne. Denne overgangsposition kan gøre TLJ mere modtagelig for overbelastning.

Patomekanismen er den samme som ved lumbal facetsyndrom. Irritation af facetleddene og/eller ledkapslen og/eller overdreven paraspinalmuskelspænding kan forårsage irritation af neurale strukturer og give kliniske symptomer.

Disse neurale strukturer er de dorsale rami, men også de ventrale rami i de nedre thorakale og øvre lumbale nerverødder fra T11 til L2.

Klinisk billede og undersøgelse

Ud over ømhed ved palpation og tryk på TLJ kan irritation af de dorsale rami i TLJ-området henvise smerter til den unilaterale hoftekam og den øvre glutealregion. Irritation af de ventrale rami i TLJ-regionen kan føre til ensidige pseudoviscerale smerter i det hypogastriske område, falsk iskiasneuralgi, ømhed i pubissymfysen og overfølsomhed i tarmene.

Smerten udløses ved ekstension og/eller rotation og krydser ikke kroppens midtlinje, da de nociceptive strukturer kun innerveres unilateralt.

Undersøgelse

Vær opmærksom på, at Maignes syndrom er et ret sjældent klinisk mønster. Det er derfor tilrådeligt først at udelukke den nederste del af lændehvirvelsøjlen, SI-leddet og hoften som de ansvarlige områder for nociception. Følgende ortopædiske tests eller testbatterier anbefales for at udelukke disse områder:

• En hurtig screeningstest for alle 3 regioner: Menell-test
• Sacroiliacaleddet: Klynge af Laslett
• Hofteleddet: FADDIR-test
• Lændehvirvelsøjlen: PIVMS i liggende stilling

Ved siden af ømhed ved palpering af TLJ skal hoftekammen palperes for ømhed. Bevæg dig 7 centimeter lateralt fra midterlinjen, og gnid toppen i en op- og nedadgående bevægelse på den bageste hoftekam. Dette bør fremkalde skarp smerte, da de irriterede kutane grene af T11-L1 komprimeres.

Maigne foreslår, at man sammenligner følsomhedsforskellen på hoftekammen, lyskekanalen eller trochanter major ved at rulle og stramme huden på begge sider. I Kibler Fold Test løfter undersøgeren en hudfold mellem tommel- og pegefinger og ruller den langs kroppen vinkelret på dermatomernes forløb. Patienten skal opleve mere ømhed og hyperæstesi på den berørte side sammenlignet med den raske.

Til sidst skal det nævnes, at TLJ-syndromet diagnosticeres klinisk, da de fleste radiologiske undersøgelser vil være normale, og falsk positive resultater er almindelige. Kun en diagnostisk nerveblokade, hvor det berørte facetled injiceres med lokalbedøvelse, er beskrevet som nyttig til at bekræfte hypotesen.

Behandling

Oprindeligt foreslog Maigne manipulativ behandling af TLJ-regionen. Desuden har Alptekin et al. (2017) viste, at steroidinjektioner og træning var i stand til at mindske smerterne. Der kan ikke gives nogen håndfaste anbefalinger på nuværende tidspunkt, da der er ret få håndfaste beviser.

Følgende øvelser til mobilisering af brystkassen kan være en behandlingsmulighed:

Referencer

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Effektiviteten af træning og lokale steroidinjektioner til behandling af det thorakolumbale junktionssyndrom (Maigne's syndrom). Det åbne ortopædiske tidsskrift, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Thorakolumbalt syndrom. I The SAGES Manual of Groin Pain (s. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Posteriore grene af lumbale spinalnerver - del III: spinal dorsal ramus medieret rygsmerter - patomekanisme, symptomatologi og diagnostisk udredning. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 19(4), 315-321.