Thoracic Outlet Syndrome | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Udtrykket "Thoracic outlet syndrome" (TOS) blev oprindeligt opfundet af Peet i 1956 og har udviklet sig til et af de mest kontroversielle emner inden for muskuloskeletal medicin og rehabilitering (Hooper et al. (2010). Thorakalt outlet-syndrom defineres som kompression af nerver eller blodkar nær nakken. Specifikt kan der opstå kompression af plexus brachialis, arteria subclavia, vena subclavia eller en kombination af disse kar(Levine et al. 2018). Smerten og ubehaget ved TOS tilskrives generelt kompressionen af subclavia-venen, subclavia-arterien og den nederste del af plexus brachialis, når de passerer gennem thoraxudløbet(Watson et al. 2009).
Den følgende video giver dig et overblik over de forskellige former for TOS samt patofysiologien bag:

Mens det tidligere var almindeligt at skelne mellem tnTOS og sTOS, har Illig et al. (2016) fra Society for Vascular Surgery offentliggjorde rapporteringsstandarder for TOS og nævner, at udtrykkene "ægte, omstridt eller uspecifik nTOS" bør undgås, da forskellen mellem "ægte" og "omstridt/uspecifik" TOS kun er baseret på objektive symptomer observeret i nerveledningsabnormaliteter eller håndmuskelatrofi. Desuden bør betegnelsen vaskulær TOS også undgås, da denne betegnelse ikke giver tilstrækkelige detaljer til at karakterisere patienter med enten venøs TOS (vTOS) eller arteriel TOS (aTOS).

Epidemiologi

Thoracic Outlet Syndrome diagnosticeres typisk i den tidlige voksenalder (20-40 år) og er mere udbredt hos dem, der har skulderen bøjet det meste af arbejdsdagen, har gentagne traumer mod skulderleddet, og dem, der udviser unormal kropsholdning, herunder stillinger, der kræves for at spille bueinstrumenter. (Levine et al. 2018).
Den mest almindelige årsag til TOS menes at være piskesmæld, som kan resultere i ustabilitet i det atlantoaksiale led, hvilket får den omgivende muskulatur (som sternocleidomastoideus og scalenes) til at forkorte sig for at kompensere for slapheden i leddet.

Forekomsten af TOS rapporteres at være ca. 8 % af befolkningen, og forholdet mellem kvinder og mænd anslås til at være mellem 2:1 og 4:1, mens Urschel et al. (2008) rapporterer, at vaskulær TOS er mere lige mellem ikke-atletiske mænd og kvinder, men at den er endnu større hos konkurrencedygtige atletiske mænd i forhold til kvinder(Melby et al. 2008). 98% af alle patienter med TOS falder ind under kategorien neurogen TOS (nTOS), og kun 2% har vaskulær TOS. Mens neurologiske symptomer er mere fremtrædende, kan størstedelen af disse ikke evalueres objektivt ved hjælp af nerveledningsabnormiteter eller atrofi og vil derfor falde ind under den tidligere såkaldte "symptomatiske eller omstridte" TOS-klassifikation(Davidovic et al. 2003).

Klinisk billede og undersøgelse

Det er vigtigt, at klinikeren nøje overvejer og i det mindste forsøger at differentiere klinisk, hvor det er muligt, præcis hvilken del af det neurovaskulære kompleks, der er påvirket, og præcis hvor det bliver komprimeret. Dette vil ikke kun diktere, hvilke yderligere undersøgelser der er nødvendige, men kan også have indflydelse på, hvad der er den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi. I virkeligheden er det ofte lettere sagt end gjort(Watson et al. 2009). Desværre er der ingen test eller undersøgelse, der konsekvent kan bevise diagnosen TOS.

Følgende tabel er en moderne tilpasning af Hooper et al. (2010) og giver et overblik over præsentationen af venøs, arteriel og neurologisk TOS:

På grund af forvirringen omkring en klar definition af nTOS har Illig et al. (2016) fra Society for Vascular Surgery offentliggjorde rapporteringsstandarder for TOS med det primære formål at give en klar og konsekvent forståelse og definition af, hvad der udgør en diagnose af nTOS. Se videoen nedenfor for at lære mere om konsensuskriterierne:

Undersøgelse
I det følgende vil vi forklare, hvordan man kan bruge fysisk undersøgelse til at bekræfte eller afkræfte de tre kriterier, som man kan have fundet under anamneseoptagelsen, efter forslagene fra Illig et al. (2016). Det fjerde kriterium - en testinjektion - ligger uden for rammerne og er ikke muligt for en fysioterapeut. Diagnosen nTOS er bekræftet, hvis alle 3 resterende punkter er positive:

1) Lokale fund kan bekræftes af ømhed ved palpering af scalene-trekanten og pectoralis minor-indføringen.

2) Positive perifere fund

Spændingstest af overekstremiteterne er følsomme over for irritation af nervevæv, herunder cervikale rødder, plexus brachialis og perifere nerver, samt for patienter med armsmertesyndrom. Det er blevet anbefalet til diagnosticering af neurogen TOS med rapporteret høj sensitivitet. Testen ser ud til at være fremragende til at screene for sensibilisering af nervevævet i halshvirvelsøjlen, plexus brachialis og overekstremiteterne, men den er ikke specifik for et område. Testen anbefales som en del af undersøgelsen og på grund af dens anvendelighed i behandling, der omfatter neural mobilisering(Hooper et al. 2010).

Der findes flere provokationstests for TOS, som er designet til at understrege et af de tre mulige intervaller for indkapsling. Disse er:

• Roos / forhøjet armstresstest (alle 3 intervaller)
• Cyriax Release Test (alle 3 intervaller)
• Adson-test (bageste scalene-trekant)
• Eden-test (det costoklavikulære rum)
• Wrights test i 180° (costoklavikulærrummet)
• Wrights test i 90° (Retropectoralis minor-rummet)

 

3) Fravær af andre sandsynlige diagnoser
Den fysiske undersøgelse af TOS er ofte lang og kompleks, da klinikeren er nødt til at undersøge hele overekstremiteten og halshvirvelsøjlen. Det er ikke kun nødvendigt med en neurologisk undersøgelse, men der skal også udføres hyppige tests af perifere nerveafklemninger. Hos en stor del af de patienter, der i første omgang diagnosticeres med TOS, er den endelige diagnose enten radikulopati eller neuropati. Hos mere end 60 % af de patienter, der blev henvist til karkirurger med henblik på en TOS-operation, blev der stillet en anden diagnose(McGillicuddy et al. 2004). Så diagnosen TOS bør kun overvejes efter udelukkelse af cervikalt radikulært syndrom og perifer neuropati. Hvis du er i tvivl om, hvordan man diagnosticerer cervikalt radikulært syndrom, og hvordan man skelner det fra perifer nerveafklemning, vil vi gerne henvise dig til kapitlet om cervikalt radikulært syndrom.

Der er mange årsager til lignende smertesymptomer, herunder overrivninger af rotatormanchetten, subakromial bursitis, adhesiv kapsulitis (såkaldt frossen skulder), glenohumerale impingementsyndromer og lateral epicondylitis (tennisalbue). Ingen af disse vil dog udvise neurologiske abnormiteter. En neurologisk evaluering vil derfor indsnævre diagnosen til radikulopati, neuropati eller TOS(McGillicuddy et al. 2004). I den følgende video forklarer vi, hvilke karakteristika der adskiller TOS fra lignende diagnoser som cervikalt radikulært syndrom i C6-8 og median- eller ulnarisneuropati:

FORBEDRE DIN VIDEN OM LÆNDESMERTER HELT GRATIS

• • Navn*
• • E-mail*

Behandling

Hvis en person diagnosticeres med arteriel eller venøs TOS, er operation typisk den eneste mulighed på grund af skadens sværhedsgrad(Aligne et al. 1992). En systematisk gennemgang og metaanalyse af Peek et al. (2017) viste, at kirurgisk behandling af TOS ser ud til at være gavnlig for de fleste patienter og er relativt sikker.
Den største udfordring er stadig at diagnosticere TOS, især neurogen TOS. Det er en af grundene til, at træning derfor bør være den første mulighed i behandlingen af ægte neurogen og symptomatisk TOS. Lo et al. (2011) foretog en systematisk gennemgang af effektiviteten af fysisk behandling af TOS. Selv om der ikke er solid evidens i form af kontrollerede studier, viser de fleste af de gennemgåede artikler, at konservativ behandling er i stand til at mindske smerter ved TOS. Forfatterne anbefaler også, at behandlingen fortsættes i mindst 6 måneder for at sikre tilstrækkelig effekt.

Behandlingen bør fokusere på de positive fund under din undersøgelse. Et fælles træk hos personer med TOS er en bøjet hovedstilling, en nedtrykt og anteriort forskudt skulder og en protraheret skulderblad(Laulan et al. 2011). Denne unormale skulderposition kombineret med 90° abduktion eller fleksion (som ofte ses hos personer, hvis arbejde kræver, at de rækker ud, især over hovedet, og gentagne belastninger), kan føre til en reduktion af det costoklavikulære rum, øget friktion af det neurovaskulære bundt i det subpectorale bundt og en forkortelse af sternocleidomastoideus. Modstandsøvelser kan udføres med enten modstandsbånd eller håndvægte og med det formål at opnå muskulær udholdenhed (dvs. lav vægt og et højt antal gentagelser). Styrkeøvelser alene vil dog ikke ændre patofysiologien ved TOS; en kombination af styrke, udstrækning og posturale justeringer skal alle indarbejdes, for at der kan observeres forbedringer Watson et al. (2010).

Den forkortede sternocleidomastoideus kan medføre, at scalenes- og pectoralis-muskelgrupperne forkortes, hvilket fører til forkert justering af hoved og nakke og postural dysfunktion(Vanti et al. 2007). Følgende strækøvelser kan udføres for at dekomprimere det thorakale outlet i den bageste scalene trekant, det costoklavikulære rum og subcoracoid-tunnelen:

Da de medvirkende faktorer til TOS er multifaktorielle, ligger det uden for denne wikis rammer at behandle alle behandlingsmuligheder. Hvis du kan lide dette indlæg, og du gerne vil lære at behandle TOS i detaljer, så tjek vores kursus i ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen.

Referencer

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rehabilitering af patienter med thorakalt outlet-syndrom. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vaskulært thorakalt outlet-syndrom. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thorakalt outlet-syndrom: en kontroversiel klinisk tilstand. Del 1: anatomi og klinisk undersøgelse/diagnose. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Rapporteringsstandarder fra Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome: sammenfatning. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Thoracic outlet syndrome: definition, ætiologiske faktorer, diagnose, behandling og erhvervsmæssige konsekvenser. Tidsskrift for arbejdsrehabilitering, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, juni). Thorakalt outlet-syndrom: biomekaniske og træningsmæssige overvejelser. I Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Systematisk gennemgang: Effektiviteten af fysisk behandling af thorakalt outlet-syndrom i forhold til at reducere kliniske symptomer. Hong Kong Physiotherapy Journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikal radikulopati, indkapslingsneuropati og thorakalt outlet-syndrom: Hvordan skelner man? Inviteret indlæg fra Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, marts 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Omfattende kirurgisk behandling af konkurrenceatleten med trombose i vena subclavia (Paget-Schroetters syndrom). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Resultat af kirurgisk behandling af thoraxudgangssyndrom: systematisk gennemgang og metaanalyse. Annaler for vaskulær kirurgi, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Kirurgi er fortsat den mest effektive behandling af Paget-Schroetters syndrom: 50 års erfaring. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Konservativ behandling af thorakalt outlet-syndrom. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thoracic outlet syndrom del 1: kliniske manifestationer, differentiering og behandlingsveje. Manuel terapi, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Thoracic outlet syndrom del 2: konservativ behandling af thoracic outlet. Manuel terapi, 15(4), 305-314.