Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter / subakromiale skuldersmerter | Diagnose og behandling

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) er en almindelig tilstand, som rammer en stor del af befolkningen. Det er kendetegnet ved smerter og ubehag i skulderregionen, ofte ledsaget af et begrænset aktivt bevægelsesområde og manglende evne til at producere kraft. Ætiologien bag RCRSP er multifaktoriel med flere potentielle medvirkende faktorer, herunder anatomiske, mekaniske og biologiske faktorer.

Der er mange terminologiske muligheder for denne patologi, såsom subakromial skuldersmerte, subakromielt impingementsyndrom, subakromiel bursitis og subakromiel bursopati. Men "rotatorcuff-relaterede skuldersmerter" eller en svag og smertefuld skulder foretrækkes, og udtrykket "impingement" bør undgås(Littlewood et al., 2019).

Patomekanisme

Tendinopati er vedvarende smerter og funktionstab i sener på grund af mekanisk belastning. Det ses oftest i rotatorcuffen, patellasenen og akillessenen. Patogenesen af rotatorcuffens tendinopatier er stadig for det meste ukendt og baseret på dyreforsøg og kirurgisk fjernede sener. Tendinopati er forårsaget af kollagenforstyrrelser, inflammation eller senecellerespons, og ubalancen mellem syntese og nedbrydning kan føre til desorganisering. Der er ingen direkte sammenhæng mellem struktur, smerte og dysfunktion, og tendinopati kan resultere i nedsat muskelstyrke og -kontrol.

Tendinopati kan skyldes nedsat stimulering af senecellen, sekundær hyperalgesi og iboende faktorer som genetik, alder og belastningshistorie. På trods af de mange videnskabelige artikler, der er udgivet om emnet, er det stadig en udfordring at konstruere en enkel og robust model, der tager højde for alle aspekter af tilstanden(Scott et al. 2015).

Smertemekanismerne ved tendinopati er ikke entydige, men man mener, at de involverer lokal nociception medieret af ændringer i tenocytterne(Rio et al. 2014).  Ætiologien bag kronisk tendinopati er kompleks og multifaktoriel. Den nuværende forståelse er ubalancen mellem de belastningskrav, der stilles til senen, og dens evne til at omdanne sig(Cook et al. 2009).

Klinisk præsentation og undersøgelse

Mere end 80 % af skuldersmerterne klassificeres som rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (Ostör et al 2005). Ifølge de kliniske retningslinjer fra 2022 omfatter rotatorcuff-tendinopati subakromielt smertesyndrom, rotatorcuff-relaterede skuldersmerter, subakromielt impingementsyndrom, subakromiel bursopati, biceps-tendinopati med langt hoved og rotatorcuff-revner med delvis tykkelse (Lafrance et al 2022). I denne artikel ses RCRSP som en overlappende diagnose og synonymt med rotatorcuff-tendinopati.

For at blive klassificeret som en af disse tilstande skal smerterne være bredt fordelt over deltamusklen og overarmen. Smerterne er aktivitetsrelaterede og bliver værre, når man rækker ud over hovedet eller bag ryggen. Smerter i nakken, gengivelse af skuldersmerter med nakkebevægelser og distale neurovaskulære symptomer reducerer mistanken. Ændringer i beskæftigelse og deltagelse - snarere end naturen alene - kan hæve mistankeindekset.

Når du foretager din kliniske undersøgelse, bør der ikke være noget væsentligt tab af passivt bevægelsesområde, især ikke i ekstern rotation. Den velkendte smerte skal genskabes med modstand mod abduktion og/eller lateral rotation. Vurdering af søvn, ernæring, alkohol, fysisk aktivitet og rygning bør ske med henblik på at fremme ændringer, hvor det er relevant (Littlewood et al 2019).

Ortopædiske tests

De fleste diagnostiske tests for skulderen er upålidelige eller ikke validerede, og kombinationen giver kun ringe nytte i klinisk praksis(Hegedus et al 2012). I retningslinjen for klinisk praksis af Lafrance og kolleger er der dog flere anbefalinger - selv om der skal udvises forsigtighed. Det fremgår af punkterne nedenfor.

Brug følgende tests til at bekræfte eller afkræfte diagnosen tendinopati eller fuldtykkelse af rotatorcuffen.

Kombinationer for at bekræfte en diagnose:

- Fuldtyk supraspinatus-overrivning: Job/tom dåse + fuld dåse + ekstern rotation Lag-tegn

- Fuldtykkelse af infraspinatus: Forskudt tegn på ekstern rotation

- Subscapularis-revnen i fuld tykkelse: Løft + mavepres eller mavepres + bjørnekram

- Rotator cuff tendinopati/delvis overrivning: Smertefuld lysbuetest

Test for at udelukke en diagnose:

- Fuldtyk supraspinatus-, infraspinatus- eller subscapularis-overrivning: ingen

- Rotator cuff tendinopati/delvis overrivning: smertefuld arc test eller Hawkins-Kennedy test

For at udføre disse tests skal du se følgende videoer nøje:

Jobe-test/tom dåse-test:

Fuld dåsetest:

Forsinket tegn på udadrotation:

Test af løft:

Test af mavepres:

Test af bjørnekram:

Smertefuld lysbuetest:

Hawkins-Kennedy test:

Andre ortopædiske tests for RCRSP er:

• Neers test
• Bageste impingement-test
• Test af faldarm
• Yocums test

Billeddannelse

Medicinsk billeddannelse er normalt ikke nødvendig, undtagen når du har mistanke om en mere uhyggelig patologi under anamneseoptagelsen. Bortset fra denne udelukkelse vil billeddannelsesresultater ikke ændre den ikke-kirurgiske behandling af RCRSP(Littlewood et al 2019).

Billeddiagnostik kan være nyttig, når patienten har været udsat for et skuldertraume, når der er mistanke om en overrivning i fuld tykkelse, eller når den ikke-kirurgiske behandling ikke går efter planen. Overvej at bruge ultralyd i stedet for MR, da det er billigere, ofte hurtigere og har lignende diagnostiske egenskaber for rifter. Det er vigtigt at diskutere de diagnostiske værdier og fortolkningen af billeddannelsesresultaterne med patienten (Lafrance et al. 2022).

Hvis din patient allerede har fået foretaget en MR- eller ultralydsundersøgelse, skal du vide, at "abnormiteter" er normale, selv hos asymptomatiske personer. Vær opmærksom på dette, når du fortolker billedresultater. Teunis et al (2014) undersøgte dette. Følgende billede giver et overblik over abnormiteter i rotatorcuffen pr. aldersgruppe.

Differentielle diagnoser

Det er almindelige klager, som man skal have i tankerne, når man laver en differentiering:

• Fuldtykkelse af rotatormanchetten
• Glenohumeral slidgigt
• Smerter i AC-leddet
• Frosset skulder
• Ustabilitet i skulderen
• Parsonage-Turners syndrom

OPGRADER DIN VIDEN OM ROTATOR CUFF-LIDELSER - HELT GRATIS!

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Retningslinjerne anbefaler følgende behandlingsforløb for personer, der lider af RCRSP:

Uddannelse

Hvordan kan du forklare dine patienter, hvad der foregår? Du kan fortælle dem, at der er et problem med musklerne og senerne i skulderen. De mangler styrke, kapacitet, tolerance og kondition, hvilket får dem til at klage, når du løfter din arm.

Medicin

Med hensyn til medicin er de fleste anbefalinger baseret på indirekte evidens(Lafrance et al 2022), og kortikosteroidinjektioner kan reducere smerter på kort sigt, men øger risikoen for retearing og revision efter operationen(Puzzitiello et al 2019).

Kirurgi

Hvis operation er nødvendig, er det en mulighed at reparere manchetten. Det er dog vigtigt at overveje prognostiske faktorer, der er forbundet med øget invaliditet efter operationen, såsom en stor rift, lavere præoperativ styrke, lave patientforventninger, diabetes, fedme og en stillesiddende livsstil(Lafrance et al. 2022). Et Cochrane-review viser evidens af høj kvalitet mod brugen af dekompressionskirurgi ved rotatorcuff-sygdom(Karjaleinen et al 2019).

Træning og manuel terapi

Der er stærk evidens for, at træningsterapi er vejen frem for RCRSP. Dette kan kombineres med manuel terapi(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Der foreslås et behandlingsprogram på mindst 12 uger(Lafrance et al 2022).

I øjeblikket er den optimale dosis og yderligere detaljer ukendte, så det er svært at lave yderligere uddybninger(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). En konsensuserklæring af Littlewood et al (2019) foreslår dog følgende:

Det er vigtigt at følge et omfattende træningsprogram i mindst 12 uger for at få den bedste prognose. Den foretrukne behandling af skader på rotatorcuffen er belastning gennem progressiv træning, der inkluderer den kinetiske kæde, og arbejde til udmattelse med en acceptabel symptomrespons. Det er tilstrækkeligt at træne hver anden dag, og tung belastning eller plyometrisk træning kan kræve to til tre sessioner om ugen. Tre øvelser er normalt nok og bør tage højde for personlige funktionsbegrænsninger. Selv om øvelser kan fremkalde smerter, bør de fortsættes, så længe symptomerne aftager tilstrækkeligt.

Chokbølge (ESWT)

Hvis en ultralyds- eller MR-scanning bekræfter forkalkning af rotatorcuffens sener, og patienten ikke reagerer på den første ikke-kirurgiske behandling, kan man overveje chokbølge eller en artroskopisk skylning(Lafrance et al. 2022). En systematisk Cochrane-gennemgang modsiger dog udsagnet om chokbølger(Surace et al 2020), og skylningen understøttes af evidens af lav kvalitet(Lafrance et al 2019).

Referencer

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Smerten ved tendinopati: fysiologisk eller patofysiologisk? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Er senepatologi et kontinuum? En patologisk model til at forklare den kliniske præsentation af belastningsinduceret tendinopati. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopati: Opdatering af patofysiologi. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Hvilke fysiske undersøgelser giver klinikerne mest værdi, når de undersøger skulderen? Opdatering af en systematisk gennemgang med metaanalyse af individuelle tests. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnose og relation til det generelle helbred ved skulderlidelser i primærsektoren. Rheumatology (Oxford, England), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). En systematisk gennemgang og samlet analyse af forekomsten af rotatorcuff-sygdom med stigende alder. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Negativ indvirkning af kortikosteroidinjektion på rotatormanchettens sundhed og reparation: En systematisk gennemgang. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnosticering, håndtering og støtte til tilbagevenden til arbejde for voksne med rotator cuff-lidelser: En retningslinje for klinisk praksis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromial dekompressionskirurgi for rotatorcuff-sygdom. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, udgave 1. Kunst. Nej..: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). En opdatering af systematiske reviews, der undersøger effektiviteten af konservative fysioterapiinterventioner for subakromiale skuldersmerter. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Hvad siger Cochrane Systematic Reviews om konservative og kirurgiske terapeutiske indgreb til behandling af rotator cuff-sygdom? Sammenfatning af beviser. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Fysioterapeuters anbefalinger til undersøgelse og behandling af rotatorcuff-relaterede skuldersmerter: En konsensusøvelse. Fysioterapeutisk praksis og forskning.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Chokbølgebehandling af rotatorcuff-sygdom med eller uden forkalkning. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Er ultralydsvejledt skylning et effektivt indgreb ved calcific tendinopathy i rotatorcuffen? En systematisk gennemgang med en metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964