Patellofemoralt smertesyndrom | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Gå til

Bliv medlem

Patellofemoralt smertesyndrom | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) refererer typisk til smerter i det forreste knæ, der normalt opstår under aktiviteter som løb, hugsiddende eller gang op og ned ad trapper. Det skal dog ses som en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at diagnosen stilles, når alle andre mulige tilstande er udelukket, f.eks. menisk-, ligament- eller intraartikulære patologier(Crossley et al. 2016).

En hypotese er abnorm patellofemoral ledjustering og morfologi af trochlear groove. Derfor kan knæskallen ikke glide jævnt op og ned, hvilket med tiden kan forårsage irritation af ledfladerne og udløse nociception(Crossley et al. 2016).

For det andet muskelsvaghed i quadriceps(Lankhorst et al. 2012) og baller(Rathleff et al. 2014) er blevet betragtet som potentielle risikofaktorer i forbindelse med PFPS. Patienter med PFPS havde 6-12 % mindre styrke end deres raske kontrolpersoner. Det antages, at dårlig styrke og funktion i quadriceps vil påvirke, hvordan patella sporer i trochlea, og hvordan belastningen fordeles over patellofemoral-leddet(Willy et al. 2016).

Svage ballemuskler kan på den anden side ændre benets akse, hvis lårbenet indtager en mere indadroteret position i forhold til skinnebenet, hvilket igen forhindrer en jævn bevægelse af knæskallen i lårbenets trochlea(Willson et al.). 2008, Powers 2010).

Biomekanikken bag PFPS er dog blevet udfordret. En systematisk gennemgang af prospektive prædiktorer foretaget af Pappas et al (2012) fandt ingen signifikant sammenhæng i mange af de foreslåede antropometriske variabler. Desuden fandt Noehren (2007) ingen forskel i femoral intern rotation i en prospektiv kohorte af løbere, der senere udviklede PFPS, sammenlignet med dem, der ikke gjorde.

Så selvom den biomekaniske forbindelse måske ikke er så klar, kan ovenstående kombineret med en drastisk stigning i belastningen (intensitet, hyppighed, varighed) i sidste ende føre til symptomer.

Epidemiologi

Forreste knæsmerter er et af de hyppigst forekommende problemer i den primære sundhedssektor. Men der findes endnu ingen rapporter om den sande forekomst af PFPS i denne befolkningsgruppe(Rothermich et al. 2015). Hos unge teenagere har undersøgelser vist en prævalens på mellem 7-28% og en incidens på 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Undersøgelser af PFPS hos militært personel rapporterede en årlig forekomst på 3,8 % hos mænd og 6,5 % hos kvindelige rekrutter, med en prævalens på 12 % hos mænd og 15 % hos kvinder(Boling et al. 2010). I praksis ser man typisk en ung kvindelig patient, som dyrker løb(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Kursus til dig

Patellofemorale smerter og Hoffas fedtpudesyndrom

8 akkrediteringspoint

8,5 timer

Se kursus - € 275

Klinisk billede og undersøgelse

Som nævnt i indledningen vil patienter med PFPS normalt beskrive kedelige smerter omkring eller bagved knæskallen, som forværres af mindst én vægtbærende aktivitet som f.eks. at sidde på hug, gå på trapper, jogge/løbe, hoppe eller springe.

Yderligere, men ikke nødvendigvis påkrævet, er:

Crepitus eller slibende fornemmelse fra det patellofemorale led under knæbøjningsbevægelser
Ømhed ved palpering af patellafacetten
Lille udposning
Smerter ved at sidde, rejse sig efter at have siddet eller rette knæet ud efter at have siddet

Fysisk undersøgelse
Mens Cook et al. (2010) beskriver tre testklynger for PFPS, men de har kun ringe diagnostisk værdi.
Disse er:

Retropatellar smerte under modstået quadriceps-sammentrækning + Smerter under hugsiddende stilling
Retropatellar smerte under modstået quadriceps-sammentrækning + Smerter under hugsiddende stilling + Smerter under peripatellar palpation
Retropatellar smerte under modstået quadriceps-kontraktion + Smerter under hugsiddende stilling + Smerter under knælende stilling

At spørge en patient, om de har smerter i det forreste knæ, når de sidder på hug, er den bedste tilgængelige test til dato, da PFPS vil være tydelig hos 80 % af de personer, der har dette resultat. Men PFPS skal ses som en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at diagnosen stilles, når alle andre mulige patologier er udelukket.

En ortopædisk test, der kan være nyttig, da den replikerer den typiske smerte, der beskrives under 30-60° fleksion, er decline step-down-testen:

For at udføre testen skal du bruge to stepmaskiner eller alternativt udføre testen på et løbebånd, der har en hældningsfunktion. Det ene trin placeres på det andet i en vinkel på 20°. Du kan vurdere denne vinkel ved hjælp af din smartphones hældningsmåler. Den nederste ende af stepperen var 20 cm høj.

Patienten står på det berørte ben på stepbænken, så tæerne er i den nederste ende af stepbænken. De holder den ipsilaterale hånd over trochanter major og kan røre ved væggen med en fingerspids for at kontrollere bevægelsen og forebygge frygt.

Derefter bliver patienten bedt om at simulere at gå ned ad en trappe ved at træde ned og frem med det kontralaterale ben, hvilket fremkalder knæfleksion i det berørte knæ. Dette bør kun ske i det smertefrie bøjningsområde. Instruer patienten i at holde knæet på linje med foden for at forhindre overdreven valgus i knæet.

Et studie af Selfe et al. i (2000) rapporterede en kritisk vinkel på 61,3° under testen for raske forsøgspersoner, før de mistede kontrollen under nedtrapningen. Dette kan bruges som reference til at evaluere dine behandlingseffekter med denne test. Alternativt kan man, som med andre tests af underekstremiteternes ydeevne, bruge et symmetriindeks mellem det afficerede og det ikke-afficerede knæ.

Andre ortopædiske tests til vurdering af patellofemorale smerter er:

Behandling

Der er foreslået flere behandlingsmetoder til håndtering af PFPS. Konsensusudtalelsen fra 2018 fastslår igen, at træningsterapi er den foretrukne behandling(Collins et al. 2018). Der er stadig usikkerhed omkring supplerende behandlinger som akupunktur eller manuel behandling af blødt væv. På tidligt til mellemlangt sigt kan patellatape gøre det muligt for patienten at udføre styrkeøvelser uden smerter, selvom den mekanisme, der hæmmer smerterne, ikke er biomekanisk (Barton et al. 2015).

Her er to forskellige tapingteknikker, som kan hjælpe din patient med at lindre smerter på kort sigt:

Vi har siden filmet tre forskellige forslag til træningsprogrammer, der retter sig mod hofte, knæ eller en kombination af de to. Det er subjektivt at vælge, hvilke øvelser der skal inddrages, og de skal tilpasses patientens krav og behov. Start med den aktivitet eller bevægelse, der forårsager smerte, prøv at ændre den og se, om det påvirker knæsmerterne, og indarbejd styrkelse af de proksimale muskler(Lack et al. 2015).

Behandling af PFPS skal ses som multimodal, og dette understøttes mest konsekvent af flere reviews af høj kvalitet. Barton et al. (2015) understreger, at en kombination af uddannelse og aktive frem for passive interventioner viste de mest konsistente resultater på kort og lang sigt. Uddannelse spiller en vigtig rolle i behandlingen af tilstanden. Anbefalingerne er:

Sørg for, at patienten forstår potentielle medvirkende faktorer til deres tilstand og behandlingsmuligheder Rådgiv om passende aktivitetsmodifikation Håndter patientens forventninger til genoptræning Opmuntr og understreg vigtigheden af at deltage i aktiv genoptræning Som med alle overbelastningsskader er belastningshåndtering i en biopsykosocial ramme nøglen til succes med genoptræning. Så selvom du kan afhjælpe styrkeunderskud med et målrettet træningsprogram, forbedre løbemekanikken og reducere andre faktorer som høje stressniveauer, dårlig søvnkvalitet, frygtundgåelse eller tanker om, at smerte er lig med skade, bør du ikke glemme dem, da de spiller en vigtig rolle i smerteoplevelsen.