Lumbalt radikulært syndrom | Diagnose og behandling

Introduktion og epidemiologi

Lumbalt radikulært syndrom er en paraplybetegnelse, der omfatter radikulære smerter og/eller tegn på radikulopati i lændehvirvelsøjlen og korsbenet. Selv om "radikulære smerter" og "radikulopati" bruges synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte defineres som "smerte fremkaldt af ektopiske udladninger, der stammer fra en dorsalrod eller dens ganglion". Diskusprolaps (hernia nucleus pulposus, HNP), som er den mest almindelige årsag, og betændelse i den berørte nerve ser ud til at være den kritiske patofysiologiske proces. Radikulopati er endnu en særskilt enhed. Det er en neurologisk tilstand, hvor ledningen er blokeret langs en rygmarvsnerve eller dens rødder(Bogduk et al. 2009). Dette fører til objektive tegn på tab af neurologisk funktion som f.eks. sensorisk tab (hypoæstesi eller anæstesi), motorisk tab (parese eller atrofi) eller nedsatte reflekser (hyporefleksi). Da diskusprolaps er langt den mest almindelige årsag til lumbosakrale radikulære smerter (90%, Koes et al. 2007), så lad os se nærmere på fakta og fiktion omkring dem:

Forekomsten af diskusprolaps er størst på niveauerne L4-L5 og L5-S1 med begge 45 % af alle tilfælde. Det skyldes, at de statiske og kinetiske kræfter er størst på disse to niveauer. Desuden rapporteres det, at brok på niveau L3-L4 er mindre udbredt (5 %), efterfulgt af en endnu lavere udbredelse på niveau L2-L3 og L1-L2(Schaafstra et al. 2015). I tilfælde af en diskusprolaps mellem L4-L5 vil nerveroden til L5 blive komprimeret, og i tilfælde af L5-S1 vil nerveroden til S1 blive påvirket. Det skyldes, at de fleste diskushernier viser sig som mediolaterale prolapser:

Epstein et al. (2002) har undersøgt laterale diskusprolapser i detaljer. Ifølge forfatterne udgør langt laterale diskusprolapser 7-12 % af alle lumbale diskusprolapser og involverer normalt frie fragmenter, som er vandret superolateralt i forhold til det oprindelige diskusrum. En langt lateral diskusprolaps komprimerer nerveroden, som kommer ud på samme niveau; dette er i modsætning til klassisk mediolateral diskuskompression, som påvirker nerveroden, der kommer ud på niveauet under (se illustrationen ovenfor). Langt de fleste laterale diskusprolapser opstår på enten L3-L4- eller L4-L5-niveau efterfulgt af L5-S1.
Patienter med langt laterale diskusprolapser er typisk i midten af 50'erne, fra 50-78 år, og rapporterer ofte om ekstreme radikulære smerter, der er forbundet med en kompromittering af det dorsale nerverodganglion i det laterale kompartment. Bensmerter er som regel vedvarende, mens rygsmerter ofte er minimale.

På samme måde som i halshvirvelsøjlen kan en nerverod også komme i klemme mellem hypertrofierede facetled, en diskusprotrusion, spondylotisk frembuling af hvirvellegemet eller en kombination af disse faktorer. I disse tilfælde er der tale om en lateral stenose, som vi bl.a. kommer ind på i næste afsnit. Andre mindre sandsynlige årsager til radikulære smerter kan være tumorer, synoviale cyster, infektion, vaskulære abnormiteter eller spinal stenose, som vi vil dække i det følgende afsnit. Du kan lære at genkende nogle af disse røde flag i afsnittet om screening.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Tegn og symptomer

I lighed med andre patologier kan en grundig patienthistorie allerede pege dig i den rigtige retning, når du overvejer muligheden for lumbosakralt radikulært syndrom. Vroomen et al. (2002) har evalueret forskellige punkter i patienthistorien med hensyn til deres nøjagtighed til at diagnosticere lumbosakralt radikulært syndrom. De har fundet, at følgende punkter er diagnostiske for lumbosakralt radikulært syndrom på grund af diskusprolaps:

Undersøgelse

Efter optagelsen af patientens historie har du måske dannet dig en ICD-hypotese (International Classification of Disease) om, at din patient lider af lumbosakralt radikulært syndrom.  Du kan derefter reducere din kliniske usikkerhed yderligere ved at udføre fysiske tests for enten at udelukke eller bekræfte hypoteserne. Det første testbatteri fokuserer på reproduktion eller lindring af radikulære smerter og/eller paræstesier:

En mere specifik test til at bekræfte tilstedeværelsen af lumbosakralt radikulært syndrom er den krydsede SLR:

Andre ortopædiske tests til diagnosticering af lumbalradikulært syndrom er:

• Test af buestreng
• Slump-test
• SLR med proksimal og distal indledning
• Slump-test med proksimal og distal initiering

I anden del af undersøgelsen skal du foretage en neurologisk undersøgelse med fokus på tilstedeværelsen og graden af radikulopati og evaluere hyporefleksi, hypoæstesi og parese:

Følgende video om dermatomtestning stammer fra American Spinal Injury Associations (ASIA) formular:

Lee et al. (2008) evaluerede litteraturen og skabte et sammensat dermatomkort baseret på offentliggjorte data fra 5 artikler, som de anså for at være de mest eksperimentelt pålidelige. Deres kort ser sådan her ud:

Der er en masse diskussion om pålideligheden af dermatomkort. Tjek vores blogartikler og forskningsanmeldelser, hvis du vil vide mere om det:

• Hvorfor dermatomkort stadig kan være nyttige
• 3 sandheder, som universitetet ikke fortalte dig om radikulært syndrom

Du kan teste myotomerne i underekstremiteterne som forklaret i følgende video:

Vær opmærksom på, at der kan være andre underliggende årsager til nerverodsklemning end en diskusprolaps. Derudover kan smerter, der stråler ud til det proksimale ben, også være refererede smerter i stedet for radikulære smerter. Se følgende videoer for at få flere oplysninger:

• Lumbal radikulær smerte vs. Henvist smerte
• Lumbalt radikulært syndrom vs. Intermitterende neurogen claudicatio fra lumbal spinal stenose

5 VIGTIGE MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKKER, SOM ENHVER FYSIOTERAPEUT BØR BEHERSKE

• • Navn*
• • E-mail*

Behandling

Som altid skal behandlingen baseres på dine resultater fra anamnese og undersøgelse. Målet er at fokusere på modificerbare negative prognostiske faktorer, som kan påvirkes af behandling. Faktorer, som vi direkte kan påvirke i positiv retning, er et højt niveau af smerte, handicap, bevægelsesfrihed og nedsat ledbevægelighed. Faktorer, der kan påvirkes direkte gennem rådgivning og uddannelse, men også indirekte gennem behandling, er bevægelsesrelateret frygt, katastrofetænkning og passiv coping.
Hvis du gennemgår listen over prognostiske faktorer, kan du se, at der er en hel del faktorer, som vi næppe eller ikke vil være i stand til at påvirke. Hvis en patient har dominerende psykosociale faktorer eller arbejdsrelaterede faktorer, kan Zwart et al. (2021) anbefaler, at man overvejer at kontakte andre medicinske fagfolk som psykologer eller en fysioterapeut, der er specialiseret i arbejdsrehabilitering.

Hvad siger evidensen om effektive behandlinger?
Det kommer måske som en overraskelse, men evidensen for effektiviteten af konservative behandlingsmuligheder for lumbosakralt radikulært syndrom er yderst sparsom. Luijsterburg et al. (2008) har fundet, at fysioterapi ikke er mere effektiv end almindelig behandling hos en praktiserende læge med hensyn til smerter og handicap efter 3, 6, 12 og 52 uger. Der var dog indikationer på, at fysioterapi var særlig effektiv med hensyn til den globale oplevede effekt hos patienter, der rapporterede alvorlig invaliditet under den første konsultation. Desuden viste en systematisk gennemgang af Fernandez et al. (2015) fandt ud af, at udøve giver små, overlegne effekter på bensmerter på kort sigt sammenlignet med råd om at holde sig aktiv for patienter, der oplever Iskias. Den lille effekt forsvandt dog på lang sigt. Albert et al. (2012) sammenlignede symptomvejledte øvelser, information og råd om at holde sig aktiv med falske øvelser med information og råd om at holde sig aktiv. De fandt, at interventionsgruppen havde klinisk signifikante bedre resultater efter 4,8 behandlinger sammenlignet med sham-gruppen med hensyn til global vurdering, funktionel status, smerte, erhvervsmæssig status og kliniske fund.

Paatelma et al. (2008) sammenlignede ortopædisk manuel terapi, McKenzie og råd om at holde sig aktiv hos patienter med lændesmerter. Mens alle tre grupper fik det lige godt efter 3 måneder, klarede McKenzie-gruppen sig markant bedre end "bliv ved med at være aktiv"-gruppen med hensyn til ryg- og bensmerter og invaliditet efter 6 måneder og 1 år. Der var ingen forskel mellem manuel terapi og McKenzie-metoden.