Knæartrose | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduktion

Et klassisk træk ved knæartrose er histologiske forandringer i kvaliteten og tykkelsen af ledbrusken. Et fald i ledbrusken fører til hypertrofi af den subkondrale knogle og osteofytdannelse ved kanterne af ledfladerne. En anden konsekvens er kronisk betændelse i synovialvævet. Alle disse forandringer fører til uregelmæssige ledflader, knogleforstørrelse, mulig fortykkelse af ledkapslen og i sidste ende hydrops. Den resulterende reduktion af ledspalten er synlig på røntgenbilleder, og det er derfor, vi også taler om "radiologisk slidgigt".

Det mest anvendte klassifikationssystem for radiologisk artrose er Kellgren & Lawrence-skalaen(Kohn et al. 2016):

• Grad 0: ingen radiografiske tegn på OA er til stede
• Grad 1: tvivlsom indsnævring af ledspalten og mulig osteofytisk læsion
• Grad 2: klare osteofytter og mulig indsnævring af ledspalten på et anteroposteriort vægtbærende røntgenbillede
• Grad 3: flere osteofytter, tydelig indsnævring af ledspalten, sklerose, mulig knogledeformitet
• Grad 4: store osteofytter, markant indsnævring af ledspalten, svær sklerose og tydelig knogledeformitet

Smerter er den mest tydelige begrænsende faktor ved slidgigt. Som tidligere nævnt beskriver patofysiologien et tab af brusk, men der mangler nociceptorer i ledbrusken. Vi ved, at et fald i ledbrusken også forekommer hos personer uden kliniske symptomer (radiologisk slidgigt). Nociceptorer er til stede i væv omkring knæleddet som f.eks. ledkapslen, ledbånd, synovium og meniskernes yderkanter. Disse nociceptorer bliver udløst af den inflammation, der opstår.
Knæartrose kan opstå posttraumatisk, som en aldringsproces og ved andre inflammatoriske tilstande, der påvirker kvaliteten af ledbrusken.

Epidemiologi

Slidgigt i knæ (og hofte) er den mest almindelige muskuloskeletale patologi, og slidgigt i knæ er mere udbredt end slidgigt i hofte. Punktprævalensen af slidgigt i Holland i 2007 var 24,5/1000 hos mænd og 42,7/1000 hos kvinder. På verdensplan er prævalensen rapporteret til 3,8 %. (Cross et al. 2014)

Forekomsten af slidgigt i Holland i 2007 var 2,8/1000 med en forventet stigning på 40 % mellem 2000 og 2020. Hvis vi tager højde for den dramatiske stigning i fedme (BMI >30), kan dette tal være endnu højere.

VMO'S OG QUADS' ROLLE I PFP

• • Navn*
• • E-mail*

Se den gratis forelæsning

Klinisk billede

Et kardinalsymptom på slidgigt i knæet er smerter i knæet. Patienterne oplever for det meste smerter, når de begynder at bevæge sig eller efter længere tids belastning. Smerten tager som regel til i løbet af dagen. De kan også rapportere, at de hører eller mærker knitren.

Patienterne rapporterer typisk om morgenstivhed i op til 30 minutter, men omvendt kan de også fortælle, at de føler sig ustabile på grund af en øget valgus/varus-position i knæet forårsaget af uregelmæssighederne i leddet.

Fysisk undersøgelse

Selv om der kan være radiologiske tegn på slidgigt ifølge Kellgren & Lawrence-skalaen, stemmer det ikke overens med de kliniske symptomer. For eksempel viste Framingham-undersøgelsen, at kun ca. 21 % af hofterne med radiologiske tegn på slidgigt ofte var smertefulde, og omvendt havde kun ca. 16 % af dem, der havde hyppigt smertefulde hofter, tegn på slidgigt ved røntgenundersøgelse(Kim et al. 2015) I dag ved vi, at degenerative forandringer er normale i stort set alle dele af kroppen. Årsagen til, at nogle mennesker udvikler symptomer (f.eks. smerter), mens andre ikke gør, er mangefacetteret, og derfor er de psykosociale og miljømæssige faktorer særligt vigtige, når man overvejer at stille diagnosen slidgigt.

Af denne grund har Décary et al. (2018) udledte en diagnostisk klynge for symptomatisk OA sammenlignet med den radiologiske OA-klynge fra Altman, som vi nævnte ovenfor:

Andre ortopædiske tests for slidgigt i knæet er:

• Passiv bevægelse af knæleddet
• Aktivt bevægelsesområde i knæleddet

Behandling

Følgende video opsummerer anbefalinger til behandling af slidgigt i underekstremiteterne baseret på en gennemgang af retningslinjerne af Walsh et al. (2017):

Det er almindeligt at indsætte en ledprotese ved slidgigt, men det bør kun ske i de mest alvorlige tilfælde. Træningsterapi er et lovende og velundersøgt tiltag til at øge livskvaliteten hos personer med symptomatisk OA. Men Zou et al. (2016) viste, at 75 % af den samlede behandlingseffekt af interventioner som f.eks. motion kunne tilskrives kontekstuelle effekter snarere end den specifikke effekt af behandlingen. Tænk på det på denne måde: Patienter, der var stærkt begrænsede i deres fysiske evner på grund af OA, fik mulighed for at udforske bevægelse på en gradvis og overvåget måde og modtog undervisning, som gjorde det muligt for dem at gøre mere, desensibilisere deres system og dermed mindske smerterne. Selv om de sandsynligvis også blev stærkere, var denne effekt mindre end disse uspecifikke effekter.

Du kan se en video om detaljerne i træningsterapi ved OA i knæet i denne video:

Vil du gerne vide mere om slidgigt? Så tjek følgende ressourcer ud:

• Leg extensions - farligt for dine knæ eller god genoptræningsøvelse?
• Opdateringer om træning for slidgigt i knæet
• Podcast episode 014: Slidgigt i knæet med Anthony Teoli

Referencer

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). Den globale byrde af hofte- og knæartrose: estimater fra undersøgelsen af den globale sygdomsbyrde 2010. Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

Altman, R., Asch, E., Bloch, D., Bole, G., Borenstein, D., Brandt, K., ... & Wolfe, F. (1986). Udvikling af kriterier for klassificering og rapportering af osteoartritis: Klassificering af osteoartritis i knæet. Gigt og reumatisme: Official Journal of the American College of Rheumatology, 29(8), 1039-1049.

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). Den globale byrde af hofte- og knæartrose: estimater fra undersøgelsen af den globale sygdomsbyrde 2010. Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A. R., Van der Esch, M., Simic, M., & Bennell, K. L. (2015). Træning for slidgigt i knæet. Cochrane database med systematiske gennemgange, (1).

Walsh, N. E., Pearson, J., & Healey, E. L. (2017). Fysioterapeutisk behandling af slidgigt i underekstremiteterne. British medical bulletin, 122(1), 151-161.

Zou, K., Wong, J., Abdullah, N., Chen, X., Smith, T., Doherty, M., & Zhang, W. (2016). Undersøgelse af den samlede behandlingseffekt og den andel, der kan tilskrives den kontekstuelle effekt ved osteoartritis: metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Annals of the rheumatic diseases, 75(11), 1964-1970.