Greater Trochanteric Pain Syndrome | Diagnose og behandling

Introduktion

Gluteal tendinopati eller greater trochanteric pain syndrome (GTPS) beskriver laterale hoftesmerter, der stammer fra irritation af senerne i gluteus medius og minimus. Det blev tidligere kaldt trochanterisk bursitis, men nomenklaturen er blevet ændret i takt med, at der er kommet flere beviser fra radiologiske, histologiske og kirurgiske undersøgelser, som viser ikke-inflammatoriske forandringer i senerne snarere end betændelse i bursa(Grimaldi et al. 2016).

Generelt set er sener, der oplever normal og regelmæssig belastning, i en tilstand af homeostase; lidt større belastning end normalt vil føre til en anabolsk biologisk respons, som resulterer i øget trækstyrke og fremmer senens bæreevne.

En stillesiddende person kan ikke fremkalde disse anabolske nettoresponser gennem regelmæssig senebelastning, og overvægt kræver større bæreevne, hvilket kan fremkalde katabolske biologiske responser og reducere senernes trækstyrke.

På den anden side kan en meget aktiv person, der gentagne gange udsætter senen for meget større belastninger end normalt uden tilstrækkelig restitutionstid, forhindre senen i at tilpasse sig korrekt og kan føre til udvikling af tendinopati(Magnusson et al.). 2010).

Epidemiologi

Gluteal tendinopati anses for at være den mest almindelige tendinopati i underekstremiteten og er mest udbredt hos kvinder over 40 år(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Typiske patienter har tendens til at være ret stillesiddende og overvægtige, selvom tilstanden også kan forekomme hos atletiske befolkningsgrupper, især løbere(Del Buono et al. 2012).

FÅ STYR PÅ DIN DIFFERENTIALDIAGNOSE VED LØBERELATEREDE HOFTESMERTER - HELT GRATIS!

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Klinisk billede og undersøgelse

Ifølge Grimaldi et al. (2015) er det karakteristiske symptom på tilstanden moderat til svær smerte og ømhed over trochanter major med mulig udstråling til den laterale del af låret. Det er svært at sove på det berørte ben, hvilket forringer søvnkvaliteten. Langvarigt siddende arbejde og efterfølgende oprejsning fra den siddende stilling er smertefuldt, især fra lave siddestillinger, hvor hoften er flekteret mere end 90°. Det skyldes, at træk- og trykkræfterne i senerne omkring trochanter major er højere i disse positioner.

Fysisk undersøgelse

Grimaldi et al. (2016) gennemførte en undersøgelse af den diagnostiske nøjagtighed af forskellige diagnostiske tests, som blev sammenholdt med MR-fund, der tyder på gluteal tendinopati.

Grimaldis undersøgelsesopsætning efterligner kliniske situationer bedre, da vi ikke ser den symptomfri patient, og ud fra deres resultater kan en positiv test praktisk talt fastslå, at gluteal tendinopati er til stede, selvom det ikke er muligt at udelukke tilstanden med en negativ test, og derfor giver vi den en stærk klinisk værdi ved at inkludere tilstanden.

Du bør fjerne lænden eller SI-leddet som en mulig kilde til somatisk refereret smerte til den laterale hofteregion.
I bund og grund kræver det at stille en diagnose(Grimaldi et al. 2017):

1) Smerter ved palpering

Smerter ved palpation var den mest specifikke test i undersøgelsen med en sensitivitet på 80 % og en specificitet på 46,7 %. Dette var den mest følsomme test i undersøgelsen, og på grund af dens negative likelihood ratio på 4,3 giver vi den en ret svag klinisk værdi til at udelukke gluteal tendinopati.

2) 1 positiv aktiv test af følgende: (f.eks. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Single leg stance-testen var den mest specifikke test i undersøgelsen.

FADER-R

For at udføre testen ligger patienten på ryggen. Bøj derefter hoften til 90°, adduktér hoften, og tilføj ekstern rotation til slutningen af området. Bed nu patienten om at udføre isometrisk indadrotation mod din modstand, hvilket vil øge både træk- og trykkræfterne på senen i gluteus medius og minimus. En positiv test er en reproduktion af patientens laterale hoftesmerter i området omkring trochanter major på mindst 2/10 på NPRS.

ADD-R

For at udføre testen ligger patienten på bænken i en diagonal sideliggende position på den upåvirkede side med hofte og knæ bøjet til 80-90 grader.

Støt det berørte ben med knæet strakt i neutral position, så benet er på linje med overkroppen. De forreste iliaca superior-rygge er vinkelrette på behandlingsbordet. Mens bækkenet stabiliseres, bevæges benet til hofteadduktion i slutområdet med overtryk. Derefter bliver patienten bedt om at udføre isometrisk hofteabduktion mod modstand. Denne stilling tilføjer både passiv og aktiv træk- og trykbelastning på senerne i Gluteus medius og minimus.  En positiv test er en reproduktion af patientens laterale hoftesmerter i området omkring trochanter major på mindst 2/10 på NPRS.

3) Billeddiagnostiske beviser, der korrelerer med kliniske tegn og symptomer

Behandling

Grimaldi et al. (2015) skrev en klinisk kommentar om den foreslåede behandling af tilstanden, da der stadig mangler undersøgelser af høj kvalitet. Disse anbefalinger er baseret på patobiologi, generel information om behandling af senesmerter og principper og koncepter for optimering af hofteabduktorens muskelfunktion, hoftebevægelse og justering af underekstremiteterne.

Som ved mange, hvis ikke alle, tendinopatier er belastningsstyring et af de vigtigste principper i genoptræningen. Når det gælder GTPS, vil vi gerne undgå kompression og stræk. Her er nogle ting, du skal overveje for at undgå:

Aspekter, der skal tages i betragtning ved reduktion af kompression

Undgå hofteadduktion ("at hænge på den ene hofte", når du står, står med krydsede ben, sidder med krydsede eller samlede knæ samt at sove i sideleje. Da søvnen ofte er forstyrret ved GTPS, er her nogle tips: At sove på ryggen med benene let abduceret reducerer kompressionen på senerne, og du kan også bruge en pude mellem benene, når du sover i sideleje. Hvis symptomerne er bilaterale, kan den anden hofte polstres med en æggeskalsmadras.

Aspekter, der skal tages i betragtning ved reduktion af trækbelastninger

Enhver aktivitet, der involverer en hurtig stræk-forkortningscyklus (sammentrækning), bør reduceres. For atleter kan det betyde, at de midlertidigt skal undgå lange distancer, højt tempo, bakkeløb og plyometri. Vandbaseret træning kan fungere som et midlertidigt alternativ.

Isometriske øvelser

Isometriske øvelser har vist sig at være et godt udgangspunkt for genoptræning af tendinopati, selvom den optimale belastningsdosis for ballemusklerne endnu ikke er fastlagt. Et godt udgangspunkt for isometri i GTPS er at udføre isometrisk abduktion i sideliggende stilling. Her skal patienten bruge puder mellem benene for at forhindre hoften i at adducere.

Ved bilaterale problemer kan patienten ligge på ryggen med hofterne let abduceret, og der kan bruges en theraloop til let modstand. Det er endda muligt at udføre den stående.  Patienterne bliver bedt om at øge sammentrækningen langsomt og minimere smerten. De kan holde sammentrækningen i ca. 45 sekunder og gentage den 4 gange flere gange om dagen.

Hjemmeøvelser med lav hastighed og høj belastning

Som et næste skridt vil vi se på øvelser med lav hastighed og høj belastning, som let kan udføres derhjemme. Her skal der findes en fin balance, da der er risiko for at overbelaste og dermed forværre senen. En god indikator til at vurdere fremskridt er ændringen i nattesmerter, som er almindelige ved GTPS.

Mens vi kan målrette hofteabduktorerne i en sideliggende position med øvelser som (båndede) muslingeskaller eller abduktion, har vægtbærende øvelser højere rekruttering af ballemusklerne end ikke-vægtbærende øvelser.

Eksempler på øvelser kan være:

• Sliders med bånd: Patienten står bag en stol for at få støtte. Med theraloop omkring anklerne og foden på den berørte hofte på en glidemåtte eller et håndklæde glider patienten langsomt benet i abduktion og vender tilbage til udgangspositionen.
• At træde til siden: Nogle gange, afhængigt af patientens tilstand, kan sidestep med fokus på det skubbende ben være nok til at begynde at engagere hofteabduktorerne.

Øvelserne skal udføres mindst 3 gange om ugen i starten med moderat intensitet og få gentagelser. Overvåg nøje senens reaktivitet i de første 24 timer efter øvelserne for at fastlægge en passende belastning. Se denne tabel for en tommelfingerregel. Som tidligere nævnt er en god indikator for succes også en ændring i nattesmerter.

Træningsprotokol for GTPS

I den seneste udvikling har Mellor et al. (2018) gennemførte et prospektivt, enkeltblindet, randomiseret klinisk forsøg, hvor de sammenlignede uddannelse plus motion med brug af kortikosteroider og en vent-og-se-tilgang. Dette forsøgsdesign giver os mulighed for at analysere, om øvelser oven på uddannelse er bedre end det naturlige kursus.

Efter otte uger var træningsgruppen signifikant bedre end de to andre grupper med hensyn til smerte og global oplevet forandring med en succesrate på 80 %. Ved opfølgningen efter 12 måneder var træningsgruppen igen bedre med hensyn til global oplevet forandring end vente-og-se-gruppen og kortikosteroidinjektionsgruppen og kan derfor betragtes som en effektiv måde at behandle gluteal tendinopati på.

Træningsgruppen fik undervisning om tilstanden, råd om belastningsstyring og de følgende øvelser for gradvist at opbygge senernes kapacitet:

Øvelserne blev udført i 14 individualiserede sessioner med en fysioterapeut i løbet af otte uger samt dagligt derhjemme. I alle øvelser bruges Borg-skalaen til at måle sværhedsgraden. Opvarmningen foregik på et let niveau på 11-12, den funktionelle genoptræning på 13-15, altså et lidt hårdt til hårdt niveau, og den målrettede styrkelse bevægede sig mod et hårdt til meget hårdt niveau på 14-17 på Borg-skalaen. Ingen ændring i trokantærsmerter var acceptabel under funktionel genoptræning. Et maksimum på NPRS 5/10 blev tolereret, så længe det lettede efter træningen og ikke øgede smerterne om natten eller næste morgen.

Her er øvelserne fra protokollen på skrift:

Opvarmning/aktivering med lav belastning Øvelser

• Statisk abduktion i rygleje
• Statisk abduktion i stående stilling

Funktionelle genoptræningsøvelser:

• Brobygning (dobbelt ben)
• Offset-brobygning
• Hover med én fod
• Ekstension af et enkelt ben
• Squat (dobbelt ben)

Øvelse med fokus på et enkelt ben

• Offset squat
• Squat med ét ben
• Step-ups
• Scooter (slide lunge på en måtte)

Styrkende øvelser

• At træde ved siden af
• Båndsideskinner (døråbningsskinner)
• Mini squat bilateral abduktion

Vil du gerne vide mere om GTPS? Så tjek følgende ressourcer ud:

• Gluteal vs. Sham-eksercits ved gluteal tendinopati (forskningsoversigt)
• Shockwaves rolle i behandlingen af kronisk tendinopati - ofte stillede spørgsmål (blogindlæg)
• Podcast Episode 007 - Hoftepatologier med Glen Robbins og Benoy Mathew

Referencer

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Forekomst og udbredelse af tendinopati i underekstremiteterne i den almindelige befolkning. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Behandling af det store trokantære smertesyndrom: en systematisk gennemgang. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading versus Sham-øvelser for at forbedre smerte og dysfunktion hos postmenopausale kvinder med Greater Trochanteric Pain Syndrome: Et randomiseret, kontrolleret forsøg." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Gluteal tendinopati: en gennemgang af mekanismer, vurdering og behandling." Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Brug af kliniske tests til at diagnosticere MR-bekræftet gluteal tendinopati hos patienter med laterale hoftesmerter." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogenesen af tendinopati: afbalancering af responsen på belastning. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Uddannelse plus træning versus brug af kortikosteroidinjektion versus en vent og se-tilgang til globale resultater og smerter fra gluteal tendinopati: prospektivt, enkeltblindet, randomiseret klinisk forsøg." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., og J. S. A. G. Schouten. "Muskuloskeletale smerter i Holland: prævalenser, konsekvenser og risikogrupper, DMC3-undersøgelsen." Smerte 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiologi og tilknyttede faktorer. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Smertesyndrom i trochanter major. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.