Cervikogen hovedpine | Diagnose og behandling for fysioterapeuter
Cervikogen hovedpine | Diagnose og behandling for fysioterapeuter
Introduktion og epidemiologi
Hovedpine kan optræde alene, men er også et meget almindeligt symptom hos patienter med nakkesmerter, da mere end 60 % af patienterne med primære nakkesmerter rapporterer at have samtidige episoder med nakkesmerter. Derfor er det vigtigt at finde ud af, hvilken form for hovedpine patienten lider af.
Lad os starte med at skelne mellem primære og sekundære typer af hovedpine. Men hvad betyder det? Kort sagt er primær hovedpine en "sygdom i sig selv", mens hovedpinen ved sekundær hovedpine er et symptom på en anden tilstand. Så primær hovedpine ville være migræne, spændingshovedpine og klyngehovedpine. Hovedpine af sekundær type er hovedpine forårsaget af tumorer, blødninger, andre traumer, TMJ-dysfunktion, overdosering af stoffer eller nakkesmerter aka. Den cervikogene hovedpine.
Lad os nu se nærmere på cervikogen hovedpine, som er en sekundær form for hovedpine.
Epidemiologi
Følgende figur viser forekomsten af hovedpine på forskellige kontinenter rundt om i verden:
Andre undersøgelser af forekomsten af CGH har rapporteret en forekomst på mellem 0,17 og 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Men hvordan kan nakken henvise smerter til hovedet?
I tilfælde af henvist smerte opfattes smerten i et andet område end det sted, hvor den smertefulde stimulus opstår. Derfor fører tryk eller belastning på det sted, hvor smerten mærkes, normalt ikke til en forøgelse af smerteintensiteten. Men tryk eller belastning på stedet for de sensibiliserede nociceptorer resulterer i en forøgelse af smerteintensiteten i det henviste område. I tilfælde af cervikogen hovedpine fører nociception i halsens strukturer til refererede smerter i hovedet.
Hvis vi følger konvergens-projektionsteorien i vores anden video, har vi først brug for en struktur, der er ansvarlig for nociception i det høje cervikale område, som har en lav tæthed af nociceptiv afferent innervation. Det er normalt strukturer, der ligger dybt, som f.eks. facetleddene inklusive deres ledkapsler ved C2/C3 eller alarligamenterne, der strækker sig fra C2's hulrum til baghovedet. Den afferente innervation af disse strukturer konvergerer mod andenordensneuronet i ryghornet på højde med C1/C2.
Samtidig har vores ansigt en meget høj tæthed af afferent nociceptiv innervation og modtager sensorisk innervation fra kranienerve nummer 5 - trigeminusnerven. Trigeminusnerven konvergerer til gengæld mod andenordensneuronet i trigeminuskernen, som er den største kranienervekerne. Den strækker sig fra mellemhjernen, til pons og medulla og ind i rygmarven indtil C1/C2. Så trigeminusnervens innervation og innervationen af dybe strukturer i den øvre halshvirvelsøjle konvergerer mod det samme rygmarvssegment.
Så når den afferente nociceptive stimulus fra nakken bevæger sig til andenordensneuronet i dorsalhornet ved segment C1/C2 og til sidst når den somatosensoriske cortex, skal denne del af hjernen finde ud af, hvor stimulus stammer fra. I dette tilfælde laver hjernen en projektionsfejl og beslutter, at den nociceptive stimulus må komme fra området med den højeste nociceptive afferente innervation, som er ansigtet, snarere end det dårligt innerverede øvre cervikale område. Med andre ord projicerer hjernen smerte ind i hovedets fronto-orbitalområde.
Hvis hele ansigtet er innerveret af trigeminusnerven, hvorfor føler vi så kun hovedpine i frontal-orbitalområdet og ikke i kinden og kæben? Trigeminusnerven deler sig i 3 forskellige grene, som er:
- Den oftalmiske nerve forsyner blandt andet hovedbunden, panden og øjenhulen.
- Kæbenerven forsyner blandt andet kinden, overlæben og de øverste tænder.
- Den mandibulære nerve, der forsyner underlæben, hagen og kæben op til tindingeområdet
Når de 3 nervegrene når trigeminuskernen, bliver de inverteret. Husk, at trigeminuskernen er stor, og at den består af tre forskellige underdele. Nervus mandibularis og nervus maxillaris konvergerer til henholdsvis pars oralis og pars interpolaris i trigeminuskernen, som begge ikke når så langt caudalt som rygmarven. Kun øjennerven konvergerer til pars caudalis i trigeminuskernen, som er placeret i rygmarven på højde med C1/C2, præcis hvor afferenterne fra strukturer i den øvre halshvirvelsøjle konvergerer.
Det er vigtigt at nævne, at vi taler om unilateralt innerverede strukturer på halsen og i ansigtet. Så henviste smerter fra nakkens strukturer i højre side vil for eksempel altid føre til hovedpine i højre side, og venstre side vil henvise til venstre side.
Klinisk billede og undersøgelse
For at en hovedpine kan betegnes som cervikogen hovedpine, skal den opfylde visse kriterier(ICHD-III):
Først og fremmest vil der være kliniske, laboratoriemæssige og/eller billeddiagnostiske tegn på en lidelse eller læsion i halsregionen, der er kendt for at kunne give hovedpine, som f.eks. facetleddene eller visse muskler.
Desuden skal mindst to af de følgende kriterier være opfyldt:
- Hovedpinen har udviklet sig, efter at den cervikale lidelse eller læsion er opstået. Så patienterne vil sandsynligvis beskrive et traume i anamnesen.
- Hovedpinen forbedres eller forsvinder parallelt med, at den cervikale lidelse eller læsion forbedres og/eller forsvinder.
- Det cervikale bevægelsesområde er reduceret, smerten er afhængig af bevægelse/stilling, og hovedpinen forværres betydeligt ved provokationstest. For eksempel kan nedsat rotation af den øvre del af halshvirvelsøjlen, vurderet ved hjælp af flexionsrotationstesten, være forbundet med cervikogen hovedpine.
- Hovedpinen forsvinder efter diagnostisk blokade af en cervikal struktur eller dens nerveforsyning.
Ved siden af ICDH-III-kriterierne har Sjaastad et al. (2008) har foreslået følgende kriterier for at klassificere en hovedpine som cervikogen:
- Provokation: ufysiologiske nakkepositioner
- Provokation eksternt, hals
- Nedsat bevægelsesområde i nakken (≥ 10 grader underskud)
- Skuldersmerter ipsilateralt
- Smerter i armen, ipsilateral
- Ensidig hovedpine (uden sideskift)
- Begynder bagtil i nakken/occipitalområdet
Undersøgelse
Sammenlignet med raske kontrolpersoner adskiller den gennemsnitlige patient med cervikogen hovedpine sig på provokation, cervikalt bevægelsesområde (inklusive fleksions-rotationstest) og udholdenhed i nakkemusklerne.
Målet med provokationstests er at genskabe den smerte, patienten kender. På den måde kan man bekræfte placeringen af nociception i de cervikale strukturer, som muligvis fører til henviste smerter til hovedet. Cervikogen hovedpine kan fremprovokeres med følgende teknik:
Passiv vurdering af mængden og kvaliteten af segmental intervertebral bevægelse, også kendt som bevægelsespalpation, er en del af den diagnostiske kliniske ekspertise hos manuelle behandlere for at vejlede beslutninger om en terapeutisk strategi for patienter med rygsmerter.
Hypomobilitet indikerer mobiliserende interventioner, mens hypermobilitet kræver en stabiliserende tilgang. En systematisk gennemgang foretaget af van Trijffel et al. (2005) evaluerede pålideligheden af passiv segmental vurdering af halshvirvelsøjlen og fandt en samlet pålidelighed på dårlig til rimelig. Men for segmenterne C1/C2 og C2/C3 blev der konsekvent opnået mindst rimelig pålidelighed. Af denne grund giver vi denne undersøgelse en moderat klinisk værdi.
For at udføre en regional vurdering af bevægelsesområdet for øvre halshvirvelsøjles fleksion af hvirvlerne C0 til C3 skal din patient sidde oprejst på kanten af bænken eller på en skammel, og bænkens højde skal justeres, så din patients hoved er i samme højde som din mave.
Først fikseres C3's torntappe med et nøglegreb i ventrokraniel retning. Vær opmærksom på, at dette er omvendt end i andre dele af rygsøjlen på grund af de ligamentære forbindelser i den øvre del af halshvirvelsøjlen.
Derefter placeres din arbejdshånd lavt på patientens baghoved, og patientens hoved fikseres mellem din arbejdshånd og brystkassen. Udfør nu en maksimal heteronym 3D-bevægelse med lige store komponenter af fleksion, kontralateral lateral fleksion og ipsilateral rotation.
Til regional vurdering af ekstension af øvre halshvirvelsøjle skal du ændre din fiksering af C3 i ventrokaudal retning og placere din arbejdshånd højere på patientens baghoved. Udfør derefter en maksimal heteronym 3D-bevægelse med lige store komponenter af ekstension, kontralateral lateral fleksion og ipsilateral rotation.
Begge bevægelser bedømmes på modstand under bevægelse og ved end range, range of motion samt mulig smerteprovokation sammenlignet med den anden side.
Ved vurdering af øvre halshvirvelsøjle skal man være opmærksom på, at en begrænsning ved C2/C3 kan påvirke bevægelsen af de højere segmenter, og derfor skal C2/C3 vurderes først. En begrænsning af C0/C1 kan begrænse bevægelsen af C1/C2. Derfor starter vi med den segmentale vurdering af C0/C1 først.
Først fikserer du patientens processus spinalis C2 med et nøglegreb. Placer derefter din hypothenar eminens på patientens processus mastoideus på den kontralaterale side, og fiksér patientens hoved med dit bryst. Drej derefter patientens hoved, indtil du mærker modstand.
For at vurdere bevægelsen ved C0/C1 skal du udføre en lateral fleksionsbevægelse til den kontralaterale side med en koblet bevægelse mellem din arbejdshånd og dit bryst. Bevægelsen skal finde sted omkring en sagittal akse gennem patientens næse. Desuden kan du angive, om begrænsningen ligger på den kontralaterale eller den ipsilaterale kondyl på baghovedet for at udtale nedadgående bevægelse af den kontralaterale kondyl på C0 (kondylen på siden af din arbejdshånd) og udføre den samme laterale fleksionsbevægelse med C0/C1 i forlængelse.
For at udtale upslip-bevægelsen af den ipsilaterale kondyl på C0 (siden af dit bryst) skal du udføre den samme laterale bevægelse med C0/C1 i fleksion.
Til vurdering af C1/C2 skal du beholde din fiksering og flytte den hypothenare eminens på din arbejdshånd ned til den kontralaterale bue af C1. Din patients hoved er i neutral position, og der er ingen lateral fleksion. Drej derefter maksimalt, og vurder slutfornemmelsen. Begge bevægelser bedømmes på modstand under bevægelse, slutfølelse samt mulig smerteprovokation sammenlignet med den anden side.
Øvre cervikals bevægelsesområde i rotationsretningen kan vurderes pålideligt og præcist med Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Denne test - hvis den er positiv - kan give dig en indikation af begrænset rotation på segment C1/C2. Til gengæld kan hypomobilitet på C0/C1 eller C2/C3 føre til denne begrænsning i rotation på C1/C2. Så i tilfælde af en positiv test er vi stadig nødt til at udføre intervertebral bevægelsesvurdering af alle øvre cervikale segmenter for at finde det dysfunktionelle segment.
Selvom der ikke er angivet nogen klare grænseværdier, kan udførelsestiden give en indikation af nakkebøjerens udholdenhed:
100% gratis hjemmeøvelsesprogram for hovedpine
