Akillesseneruptur | Diagnose og behandling

Epidemiologi

Akillessenerupturer ses for det meste i sportsgrene med høj belastning og forekommer oftere hos den mandlige befolkning. En undersøgelse i Danmark viser en stigning fra 25,95/100.000 personer i 1994 til 31,13/100.000 i 2013(Ganestam et al. 2016).

Litteraturen nævner et par risikofaktorer, som kan disponere en person for akillessenerupturer(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
Disse er:

• Degeneration af sener
• Dårlig vaskularitet i senen
• Brug af kortikosteroider
• Brug af fluorquinoloner
• Tidligere kontralateral ruptur

Klinisk præsentation og undersøgelse

Hvis senen brister, rapporterer patienterne om en tydelig "pop"-, "snap"- eller "crack"-lyd og øjeblikkelig smerte. Sidstnævnte opløses ret hurtigt(Leppilahti et al. 1998). Patienten kan udvise gangforstyrrelser på grund af begrænset plantarfleksion forårsaget af den kompromitterede sene. Dette kan maskeres af overaktivitet i de bageste tibial-, peroneal- og plantarmuskler(Kauwe 2017).

Interessant nok er 66% af alle akillessenerupturer asymptomatiske, eller patienterne har ingen smerter, stivhed eller dysfunktion i senen før rupturen. Alligevel er det sådan, at 98% af alle sprængte akillessener viser tegn på degeneration. I 2014 udgav Reiman et al. en systematisk gennemgang med en metaanalyse af den diagnostiske nøjagtighed af forskellige kliniske vurderinger til diagnosticering af akillessenerupturer. Den mest udbredte test er formentlig Thompson-testen. Med en sensitivitet på 96 % og en specificitet på 93 % har den en høj klinisk værdi ved diagnosticering og udelukkelse af akillessenerupturer.

For at udføre testen ligger patienten på bænken med underbenene strakt i bugleje. Patientens ankler rækker ud over bænkens kant. Tryk nu læggen sammen med den ene hånd, og vær opmærksom på fodens bevægelse. Hvis kompression af læggen resulterer i plantarfleksion af foden, kan man gå ud fra, at senen er intakt. Men hvis der mangler en vis grad af forspænding på plantarfleksionen i bugleje, og der ikke sker yderligere plantarfleksion på grund af kompression af læggen, er en ruptur sandsynlig.

Andre almindeligt anvendte ortopædiske tests er:

• Matles test
• Copeland-test
• Palpationstest af mellemrum

Behandling

En nylig systematisk gennemgang, der sammenlignede frekvensen af genbrud, funktionelle resultater, komplikationsfrekvens, tilbagevenden til sport og arbejde samt forskelle mellem tidlig og forsinket vægtbæring, konkluderede, at forskellene i disse faktorer var ikke-signifikante på tværs af flere RCT'er og observationsstudier(Ochen et al. 2019). Beslutningen ligger dog stadig hos patienten og den behandlende læge, da der endnu ikke findes nogen beslutningsalgoritmer.

I videoerne nedenfor finder du et par øvelser, som en patient kan lave efter reparation af akillesseneruptur fra den akutte fase til senere genoptræningsfaser.

Interessant nok anvendes de samme principper på patienter, der får konservativ behandling(Ollson et al. 2013, Lantto et al 2016).

Akillessenen er den største og stærkeste sene i menneskekroppen og dannes af senerne fra musklerne soleus og gastrocnemius, som begge hæfter på hælbenet. Vi ser for det meste brud på akillessenen i sportsgrene med høj belastning, hovedsageligt hos mandlige atleter.

En videnskabelig gennemgang fra 2017 viste ingen signifikante forskelle i resultaterne af kirurgisk og konservativ behandling, men raten af genbrud i konservativt behandlede sener var højere, og konservativ behandling er måske ikke egnet til alle skader afhængigt af deres sværhedsgrad. Der er dog en klar fordel ved et accelereret genoptræningsprogram, der omfatter tidlig mobilisering i forhold til immobilisering, som det er blevet undersøgt af Brumann et al. (2014).

I den første fase efter operationen, som normalt varer ca. to uger, bør målet være at uddanne patienten ordentligt i det forventede forløb. Sørg for, at såret heler ordentligt, og at hævelsen er under kontrol Patienten vil sandsynligvis bære en gangstøvle med 30° plantarfleksion, men bør være i stand til at gå med fuld vægtbæring. Målet er at styrke de omkringliggende muskler.

Så lad os se på, hvordan det kunne se ud:

Hvis patienten ikke har smerter i hvile og ikke får øget hævelse, kan han/hun gå videre til mere ankelmobilitet. I den anden fase, som kan vare op til tre uger, bør målet være at opnå en neutral ankelposition og fuld plantarfleksion. Sørg for, at såret heler ordentligt, og at hævelsen fortsætter med at falde, og arbejd på at genoprette et normalt gangmønster. Du kan fortsætte med at indlæse øvelserne fra fase 1. Men i fase 2 vil vi fokusere mere på anklen.

Den 3. fase - genoptræning af akillesseneruptur - som kan vare op til 9 uger, har til formål at genoprette vinklens fulde funktion med hensyn til bevægelsesomfang. Proprioception, balance og koordination samt yderligere øget styrke for at forberede den enkelte på mulig sportsspecifik genoptræning.

Så lad os se på, hvilken slags øvelser man kan lave her:

Vil du gerne vide mere om akillessenerupturer? Tjek følgende ressourcer ud:

• Rehabiliteringsregime til ikke-kirurgisk behandling af akillesseneruptur (forskningsoversigt)
• Podcast Episode 040 - Rehabilitering af akillesseneruptur med Liz Marlow
• Chokbølgeterapiens rolle i behandlingen af kronisk tendinopati - almindelige spørgsmål og svar

Referencer

ARNER, ORED, A. Lindholm og S. R. Orell. "Histologiske forandringer ved subkutan ruptur af akillessenen; en undersøgelse af 74 tilfælde." Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Stigende forekomst af akut akillesseneruptur og et mærkbart fald i den kirurgiske behandling fra 1994 til 2013. Et landsdækkende registerstudie af 33.160 patienter." Knækirurgi, sportstraumatologi, artroskopi 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L., et al. "Belastning af calcaneus under gang og løb." Medicine & Science in Sports & Exercise 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Akillessenelidelser: ætiologi og epidemiologi." Fod- og ankelklinikker10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, et al. "Analyse af arvelige og medicinske risikofaktorer ved akillestendinopati og akillessenerupturer: en analyse af matchede par." Archives of orthopaedic and trauma surgery 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "Et prospektivt randomiseret forsøg, der sammenligner kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling af akutte akillessenerupturer." Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Den kliniske diagnose af subkutan overrivning af akillessenen. The American journal of sports medicine, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina, og Paul Gregan. "Seneruptur som komplikation til kortikosteroidbehandling." Palliativ medicin 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Akut akillesseneruptur".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, et al. "Operativ behandling versus ikke-operativ behandling af akillessenerupturer: systematisk gennemgang og metaanalyse." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Stabil kirurgisk reparation med accelereret genoptræning versus ikke-kirurgisk behandling af akutte akillessenerupturer: et randomiseret kontrolleret studie." Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., et al. "Akillesseneruptur og dens sammenhæng med fluorokinolon-antibiotika og andre potentielle risikofaktorer i en administreret plejepopulation." Farmakoepidemiologi og lægemiddelsikkerhed15.11 (2006): 784-792.