Introduktion

På trods af fremskridt inden for forskning og kliniske retningslinjer er lænderygsmerter stadig den største årsag til invaliditet på verdensplan. Det afspejler begrænsningerne i de nuværende diagnostiske og terapeutiske modeller, da lænderygsmerter involverer komplekse interaktioner mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer.

Traditionel pato-anatomisk diagnose er ofte ineffektiv, fordi MR-abnormiteter ofte optræder hos asymptomatiske personer, hvilket gør det vanskeligt at forbinde strukturelle fund med smerter. Ældre injektionsbaserede diagnostiske undersøgelser tyder dog på, at det er muligt at identificere specifikke smertekilder - som f.eks. den intervertebrale diskus.

Diskogene smerter, der skyldes en beskadiget eller dysfunktionel diskus, er nu et velunderbygget koncept med mekanismer, der omfatter intern diskusruptur og nerveindvækst. Det viser sig typisk som ikke-radikulær, belastningsfølsom smerte. Selv om provokerende diskografi er den diagnostiske guldstandard, begrænser dens invasivitet brugen af den, hvilket skaber et behov for pålidelige ikke-invasive kliniske indikatorer.

En sådan indikator er centraliseringsfænomenet (CP) - smerter, der flytter sig proksimalt eller forsvinder under gentagne bevægelser, som beskrevet i denne Physiotutors-artikel . CP viser god diagnostisk værdi for diskogene smerter, men indfanger kun en del af spektret, da ikke alle patienter vil have CP, men stadig kan få det meget bedre med gentagne bevægelser. Et beslægtet begreb, Directional Preference (DP), refererer til specifikke bevægelser, der giver konsekvent symptomforbedring, selv uden centralisering. Test af retningspræference er klinisk vigtig, men der mangler undersøgelser, der validerer dens diagnostiske nøjagtighed.

Denne undersøgelse har derfor til formål at:

1. Vurder validiteten af test af retningspræference med diskografi som referencestandard og sammenlign den med CP.
2. Udvikl en klinisk diagnostisk regel (CDR) for patienter uden retningspræference.
3. Udvikl en CDR til tilfælde, hvor gentagne bevægelsestest ikke er mulige.

Metoder 

Denne undersøgelse er en sekundær analyse af en prospektiv, dobbeltblind undersøgelse af diagnostisk nøjagtighed ( Laslett et al., 2005b) der fulgte STARD-retningslinjerne for rapportering.

Deltagere:

Patienter med kroniske lændesmerter, som gennemgik både provokerende diskografi (den diagnostiske guldstandard for diagnosticering af diskogene smerter) og en McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT)-fysioterapivurdering på et rygcenter i New Orleans (2001-2002), blev inkluderet. Begge vurderinger skulle finde sted inden for tre måneder for at minimere kliniske ændringer mellem evalueringerne. Deltagerne skulle tale engelsk, give samtykke og opretholde blinding af undersøgeren. To fysioterapeuter - en senior McKenzie-fakultet og en certificeret kliniker - udførte henholdsvis 93 % og 7 % af alle evalueringer. Til denne reanalyse blev de originale patientjournaler overført til Frankrig, dobbeltindtastet i en ny database og valideret af en tredje forsker.

Indekstest (retningsbestemt præference - DP):

Retningsbestemt præference var indekstesten, der blev defineret som en hurtig, varig, reversibel, reproducerbar og observerbar forbedring af smerter under gentagne bevægelsestest i én retning. Forbedring blev registreret ved hjælp af smertetegninger og 0-100 analoge skalaer.

• Hurtige: ændringer observeret inden for en session.
• Vedvarende: opretholdes indtil slutningen af sessionen.
• Reversibel: modsat bevægelsesretning forværrer symptomerne.
• Kan reproduceres: Mønsteret er observeret mindst to gange.

Deltagerne blev klassificeret som DP+ hvis de opfyldte kernekriterierne (hurtig, varig og forbedret smerte). En sekundær, strengere analyse omfattede kun dem, der opfyldte alle fem kriterier. Deltagere, der ikke var i stand til at gennemføre testen, blev ekskluderet.

Kriteriestandard (diskografi):

Diskografi blev betragtet som positiv (Disco+), hvis:

1. Injektion i en mistænkt diskus gengav samstemmende smerter, og
2. En tilstødende kontrolskive gav ingen smerter. Dette sikrede specificitet og minimerede falske positiver (<6%).

Blinding og datahåndtering:

Fysioterapeuterne var blindet i forhold til al billeddannelse, tidligere injektioner og spørgeskemadata (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografi og kliniske vurderinger blev udført uafhængigt af hinanden. Alle patientdata blev opbevaret sikkert og senere genindtastet til den sekundære analyse.

Analyse

Forskerne beskrev først undersøgelsespopulationen (DP+/DP-, disco+/disco-, fuldstændige/ufuldstændige eksamener) ved hjælp af gennemsnit og standardafvigelser for kvantitative data og procentdele for kategoriske data.

For det primære mål beregnede de sensitivitet, specificitet og sandsynlighedsforhold (LR+ og LR-) for Retningsbestemt præferencetest til påvisning af diskogene smerter bekræftet ved diskografi.

Til de sekundære mål udviklede de kliniske diagnostiske regler (CDR'er) efter etablerede retningslinjer. Metoden Best Subset Selection (BeSS) identificerede den bedste prædiktive model baseret på det laveste Bayesian Information Criterion (BIC). Modelydelse og optimale diagnostiske tærskler blev vurderet med ROC-kurver, Area Under the Curve (AUC) og Youdens indeks.

Manglende data i spørgeskemaer fra før besøget blev erstattet ved hjælp af gennemsnitsimputation, mens tilfælde med manglende kliniske undersøgelsesresultater blev udelukket. Statistisk signifikans blev sat til p < 0,05.

Resultater 

Deltagere

Ud af 294 besøgende på klinikken gav 216 deres samtykke til at deltage. Efter udelukkelser (manglende data, for stor forsinkelse mellem testene og manglende evne til at udføre bevægelsestest) gennemførte 81 deltagere mindst en del af den kliniske undersøgelse, og 64 gennemførte den fuldt ud.

Stikprøven afspejlede en typisk tertiærplejepopulation med kroniske, svære lændesmerter, der i gennemsnit havde varet i over 45 måneder. Den gennemsnitlige smertescore varierede fra 33,8/100 (bedst) til 87,9/100 (værst). Deltagerne udviste høj invaliditet (RMDQ = 19,1), moderat depression (MZDI = 32,4; 48% deprimerede) og betydelig somatisering (MSPQ = 15,9; 57%). Over halvdelen (53 %) brugte opioider, og 32 % havde tidligere gennemgået rygmarvskirurgi (12,6 % flere). De fleste tilhørte lavere socioøkonomiske grupper (over 70 % arbejdere eller lavere funktionærer).

Der var ingen demografiske forskelle mellem de diagnostiske undergrupper (DP+/DP-, disco+/disco-). Deltagere, der gennemførte hele den kliniske undersøgelse, rapporterede dog signifikant lavere smerter, handicap og depression end dem, der kun gennemførte den delvist, selv om somatisering, opioidbrug og operationshistorie ikke var forskellige.

Primært mål:Test af retningspræference viste moderat sensitivitet og høj specificitet til at identificere diskogene smerter bekræftet ved diskografi.

• For deltagere, der opfylder ≥3 af 5 DP-kriterier:
  • Følsomhed: 0.45
  • Specificitet: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• For deltagere, der gennemfører den fulde 5-kriterieundersøgelse:
  • Følsomhed: 0.48
  • Specificitet: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Til sammenligning viste centraliseringsfænomenet en lidt lavere sensitivitet (0,33-0,35), men en lignende specificitet (0,91-0,94).

Sekundære mål: 

Det første sekundære mål - at udvikle en klinisk diagnostisk regel (CDR) for patienter, der ikke udviste en retningspræference - kunne ikke opnås, fordi datasættet omfattede for få DP-deltagere med komplette data på tværs af de nødvendige forklarende variabler. Derudover manglede flere variabler tilstrækkelige observationer pr. kategori, hvilket forhindrede statistisk modellering.

Det andet sekundære mål havde til formål at etablere en CDR for situationer, hvor gentagne bevægelsestest ikke kunne udføres. Denne analyse omfattede 55 komplette tilfælde (53,4 % af stikprøven). Den resulterende model integrerede flere kliniske træk, herunder begrænset ekstensionsbevægelse, tilstedeværelse af en lateral forskydning, tilbagevendende smertemønstre med vedvarende smerter mellem episoderne, en positiv distraktionstest, negativ Gaenslens test, positiv fjedertest, forbedring af symptomerne ved at bøje, stå eller gå, forværring af symptomerne i løbet af dagen og smerter fremkaldt af hoste. Hver variabel bidrog til den samlede score med en cutoff på 0,70, der blev valgt for at optimere sensitivitet og specificitet. Modellens diagnostiske ydeevne var dog svag med et areal under ROC-kurven på 0,57, en sensitivitet på 0,66, en specificitet på 0,52, en LR+ på 1,38 og en LR- på 0,66. Ingen individuelle parametre nåede statistisk signifikans. 

Spørgsmål og tanker 

Fysioterapeutisk behandling af lænderygsmerter har udviklet sig markant i løbet af de sidste to årtier. Brug af data fra 2001-2002 kan derfor begrænse undersøgelsens relevans. Undersøgelsens metodologi er yderligere begrænset af en forsinkelse på tre måneder mellem retningspræferencetesten og diskografien, og der gives ingen oplysninger om den specifikke timing af vurderingerne. En systematisk gennemgang viser, at spontan regression af lumbal diskusprolaps kan observeres inden for to til tre måneder, hvilket rejser spørgsmål om den tidsmæssige stabilitet af den diskogene smertekilde. Hvis diskografien blev udført tre måneder efter den første kliniske vurdering, bliver det vanskeligt at sikre, at den smerte, der blev registreret på begge tidspunkter, stammede fra den samme strukturelle læsion. I løbet af dette interval kan ændringer som delvis resorption af brokket, ændret muskeltonus, maladaptiv motorisk adfærd eller kognitiv-affektive smertedrivere have påvirket patientens symptomprofil og smerteopfattelse.

Desuden udfordrer den gennemsnitlige smertevarighed på 43,5 måneder, der blev observeret i denne undersøgelse, forestillingen om, at vedvarende smerter nødvendigvis afspejler igangværende strukturel patologi. Kroniske smerter - almindeligvis defineret som smerter, der varer mere end tre måneder - kan i stedet være delvist drevet af central sensibilisering og neuroplastiske ændringer. Dette rejser tvivl om, hvorvidt diskografi, som fokuserer på strukturel nociception, er i stand til pålideligt at identificere den primære smertegenerator i en population med langvarige symptomer. Den lange varighed af smerterne kan også være med til at forklare, hvorfor der blev identificeret relativt få patienter med retningspræference i denne undersøgelse. Undersøgelse af lænderygsmerter hos en mere akut patient, hvor nociceptive faktorer er mere tilbøjelige til at forklare patientens smerter, kan derfor give værdifuld yderligere indsigt.

På det strukturelle niveau kan MRI hjælpe med at identificere diskogene smerter med Modic Type 1-forandringer, der er forbundet med diskogene smerter, og viser en høj positiv sandsynlighedsratio på trods af kun en moderat negativ sandsynlighedsratio. Som nævnt af forfatterne i diskussionen er det interessant, at personer med Modic Type 1-forandringer typisk ikke reagerer på gentagne bevægelsestests og derfor sjældent klassificeres som havende en retningspræference. Dette tyder på, at diskogene smerter forbundet med Modic Type 1-forandringer og diskogene smerter hos patienter med retningspræference kan repræsentere to forskellige kliniske fænotyper.

Tal nørdet til mig 

For at forstå disse undersøgelsesresultater skal vi først diskutere, hvad sensitivitet og specificitet er. Begge er udtrykt i procent, og jo tættere de er på 100 %, jo bedre er testen. Sensitivitet henviser til en tests evne til korrekt at identificere patienter, der virkelig har tilstanden. En meget følsom test overser sjældent berørte personer, hvilket betyder, at den producerer meget få falske negativer. 

På den anden side, specificitet testens evne til korrekt at identificere personer, der ikke har sygdommen. En test med høj specificitet giver meget få falske positiver, hvilket betyder, at den sjældent udpeger en rask person som værende ramt. 

Likelihood ratios (LR) tager sensitivitet og specificitet et skridt videre og hjælper os med at forstå, hvad et testresultat faktisk betyder for den enkelte patient. En positiv sandsynlighedsratio (LR+) fortæller os, hvor meget mere sandsynligt det er, at en person med tilstanden har en positiv test sammenlignet med en person uden tilstanden, mens en negativ sandsynlighedsratio (LR-) fortæller os, hvor meget mindre sandsynligt det er, at en person med et negativt testresultat har tilstanden. Enkelt sagt hjælper LR+ med at udelukke en diagnose (en god LR+ er generelt over 5, ideelt set over 10), og LR- hjælper med at udelukke en diagnose (en god LR- er generelt under 0,3, ideelt set under 0,1). I modsætning til sensitivitet og specificitet, som beskriver testens ydeevne generelt, giver likelihood ratios klinikere mulighed for at kombinere en patients præ-test-sandsynlighed (hvor sandsynlig tilstanden er før testen) med testresultatet for at estimere en post-test-sandsynlighed, hvilket giver et klarere billede af patientens faktiske risiko.

I denne undersøgelse er det sandsynligt, at patienter, der viser tre eller flere tegn på retningspræference, har diskogene smerter, fordi testen har en høj specificitet (0,91). Sensitiviteten er dog lav (0,45), hvilket betyder, at mange patienter, der faktisk har diskogene smerter, måske ikke bliver identificeret af testen. LR+ på 5,16 indikerer, at et positivt testresultat øger sandsynligheden væsentligt for, at en patient virkelig har diskogene smerter, hvilket gør testen nyttig til at udelukke diagnosen. Omvendt er testen ikke særlig effektiv til at udelukke diskogene smerter, når resultatet er negativt (LR- = 0,60). For patienter, der viser alle fem tegn på retningspræference, er sensitiviteten stadig relativt lav (0,48), hvilket betyder, at mange patienter, der faktisk har diskogene smerter, måske ikke bliver opdaget af testen. Specificiteten er dog meget høj (0,94), hvilket indikerer, at patienter, der tester positivt, med stor sandsynlighed virkelig har diskogene smerter, og at der er meget få falske positiver. LR+ på 7,65 viser, at en positiv test er nyttig til at udelukke diagnosen, mens LR- på 0,56 indikerer, at et negativt testresultat ikke er særlig effektivt til at udelukke diskogene smerter.  Følgelig, test af retningspræference ud til at have begrænset anvendelighed som screeningsværktøj i denne patientpopulation.

For at nå deres sekundære mål ønskede forskerne at identificere den bedste kombination af kliniske tegn og symptomer, der præcist kunne forudsige diskogene smerter, og dermed udvikle en klinisk beslutningsregel (CDR). Ved hjælp af metoden Best Subset Selection (BeSS) testede de systematisk forskellige kombinationer af kliniske fund - såsom begrænsning af lumbale ekstension, tilstedeværelse af en lateral forskydning, vedvarende eller tilbagevendende smerter og flere provokationstests - for at afgøre, hvilken kombination der gav den bedste forudsigelsesnøjagtighed. Det Bayesianske Informationskriterium (BIC) blev derefter anvendt til at vælge den mest effektive model.

Efter at have valgt den optimale delmængde af prædiktorer evaluerede forskerne modellens diagnostiske ydeevne. De brugte en ROC-kurve (Receiver Operating Characteristic) til at undersøge afvejningen mellem sensitivitet og specificitet og beregnede en AUC (Area Under the Curve) på 0,57, hvilket indikerer en dårlig diskriminationsevne. Den optimale diagnostiske tærskel, der blev identificeret ved hjælp af Youdens indeks, gav en sensitivitet på 0,66 og en specificitet på 0,52 med tilsvarende positive og negative sandsynlighedsforhold (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Tilsammen viser disse resultater, at den foreslåede CDR havde begrænset diagnostisk værdi og ikke var i stand til pålideligt at skelne mellem diskogene og ikke-diskogene smerter for patienter, der ikke er i stand til at gennemgå den retningsbestemt præferencetest. Der bør gennemføres yderligere RCT'er, før de tages i brug i klinisk praksis. 

Beskeder, du kan tage med hjem 

• Høj specificitet, lav sensitivitet: Test af retningspræference har høj specificitet (0,91-0,94), men lav sensitivitet (0,45-0,48) til påvisning af diskogene lændesmerter. Det betyder, at en positiv DP-test tyder stærkt på ægte diskogene smerter, men en negativ test udelukker det ikke.
• Nyttig til at udelukke, ikke til screening: Det positive sandsynlighedsforhold (LR+ 5,16-7,65) indikerer retningsbestemt præferencetest er værdifuld til at bekræfte diskogene smerter hos patienter, men dens begrænsede evne til at opdage alle tilfælde gør den uegnet som et generelt screeningsværktøj.
• Kronicitet har betydning: I populationer med langvarige lænderygsmerter (gennemsnitlig varighed >3,5 år) er det sandsynligt, at retningsbestemt præferencetestning kan identificere færre positive tilfælde på grund af de bredere implikationer af forskellige smertedrivere.
• Akutte vs. kroniske patienter: Test af retningspræference kan være mere informativ hos patienter med mere akutte lænderygsmerter, hvor nociceptive faktorer er mere tilbøjelige til at drive symptomerne.
• Forskellige fænotyper: Diskogene smerter forbundet med Modic Type 1-forandringer reagerer muligvis ikke på gentagne bevægelsestest og viser sjældent en retningspræferencehvilket tyder på forskellige kliniske fænotyper, som fysioterapeuter bør overveje.
• Supplerende vurdering: Test af retningspræferencer bør bruges sammen med andre kliniske fund, patientens historie og, når det er relevant, billeddannelse til at vejlede om individuel behandling snarere end som et selvstændigt diagnostisk værktøj.

Her er en nyttig Physiotutors-guide til støtte for dine LBP-vurderinger.

Henvisning 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Samtidig validitet af fænomenet retningsbestemt præference sammenlignet med kontrolleret lumbal diskografi: En supplerende analyse af en undersøgelse af diagnostisk nøjagtighed. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub forud for trykning. PMID: 40946393.