Cervikal spondylotisk myelopati (CMS) | Diagnose og behandling

Introduktion og epidemiologi

Cervikal spondylotisk myelopati (CSM) er en neurologisk tilstand, som er den hyppigste årsag til rygmarvsskader hos voksne. Enkelt sagt er der tale om kompression eller beskadigelse af rygmarven i nakken, primært på grund af den naturlige aldringsproces, der påvirker halshvirvlerne. Udtrykket 'myelopati' stammer fra de græske ord 'myelon', som betyder 'rygmarv' og 'pathos', som betyder 'sygdom'.

Epidemiologiske undersøgelser har givet værdifuld indsigt i CSM. Northover et al. (2012) gennemførte et observationsstudie med 41 patienter, og deres resultater viste et forhold mellem mænd og kvinder på 2,7:1, og gennemsnitsalderen ved diagnosen var 63,8 år. Det blev observeret, at CSM typisk påvirker flere segmenter af halshvirvelsøjlen, hvor C5/C6-niveauet er det mest almindeligt påvirkede.

Derudover har Aizawa et al. (2016) gennemførte en undersøgelse af rygmarvsoperationer udført mellem 1998 og 2012. De fandt ud af, at 19,8 % af disse operationer var relateret til cervikal myelopati, hvilket understreger udbredelsen af denne tilstand i en bredere kontekst af rygsundhed. Andre rygproblemer som f.eks. stenose i rygmarvskanalen (35,9 %) og diskusprolaps i lænden (27,7 %) var også fremtrædende i deres forskning.

CSM er en kompleks medicinsk tilstand med en multifaktoriel patofysiologi, der omfatter strukturelle ændringer i halshvirvelsøjlen. Flere nøglefaktorer bidrager til dens udvikling og progression:

Risikofaktorer:

1. Traumer: Traumatiske begivenheder, såsom ulykker eller skader, kan fremskynde degenerationen af cervikale rygmarvsskiver og øge risikoen for CSM.
2. Aksial vægtbæring på nakke/hoved: Aktiviteter, der involverer overdreven aksial vægt på nakken eller hovedet, kan føre til øget mekanisk belastning af halshvirvelsøjlen, hvilket forværrer diskusdegeneration og andre strukturelle forandringer.
3. Genetisk disposition af ryghvirvler: Nogle personer kan have en genetisk disposition, der gør deres nakkehvirvler mere modtagelige for degenerative forandringer, hvilket kan bidrage til CSM.
4. Rygning: Rygning er kendt for at have skadelige virkninger på vaskulær sundhed og iltning af væv, hvilket kan forværre udviklingen af CSM og de tilknyttede symptomer.

Patofysiologi

1. Degeneration af diskus (udbuling af diskus): CSM begynder ofte med degeneration af intervertebrale skiver i halshvirvelsøjlen, hvilket får dem til at bule ud eller stikke ind i rygmarvskanalen.
2. Subperiostal knogledannelse (ventral for rygmarvskanalen): Som reaktion på den øgede mekaniske belastning danner kroppen nyt knoglevæv på den forreste (ventrale) side af rygmarvskanalen, hvilket potentielt indsnævrer pladsen til rygmarven.
3. Ossifikation af posterior longitudinal ligament: Det bageste langsgående ledbånd kan forbenes, hærdes og forkalkes, hvilket bidrager til indsnævring af rygmarvskanalen.
4. Hypertrofi af Ligamentum Flavum: Hypertrofi af Ligamentum Flavum får det til at blive tykkere og mindre fleksibelt, hvilket yderligere indskrænker pladsen i rygmarvskanalen og komprimerer rygmarven.

Disse strukturelle ændringer fører samlet set til kompression og indsnævring af rygmarvskanalen, hvilket resulterer i de karakteristiske symptomer og komplikationer, der er forbundet med CSM. Anerkendelse af disse risikofaktorer og forståelse af de patofysiologiske mekanismer, der er involveret, er afgørende for både forebyggelse og behandling. Tidlig diagnose og passende indgreb er afgørende for at afbøde virkningerne af disse strukturelle ændringer på rygmarven.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Cervikal spondylotisk myelopati (CSM) er kendetegnet ved en række kliniske tegn og symptomer, selv om der ikke er nogen specifikke træk, der udelukkende definerer tilstanden. Patienter med CSM kan opleve følgende:

1. Abnormiteter i gangarten: Patienterne udviser ofte ændringer i deres gangmønster, som kan omfatte en ustabil gang, snublen og problemer med at holde balancen.

2. Stivhed i halshvirvelsøjlen: CSM kan føre til stivhed og nedsat bevægelsesfrihed i nakken, hvilket gør det svært for den enkelte at bevæge hovedet komfortabelt.

3. Skarp smerte i armene: Patienterne kan rapportere om skarpe, jagende smerter og ubehag i armene. Disse symptomer er ofte forbundet med nervekompression i halshvirvelsøjlen.

4. Motorisk dysfunktion: Motoriske problemer er almindelige og kan vise sig som muskelsvaghed, koordinationsvanskeligheder og nedsat finmotorik, f.eks. til at manipulere med genstande.

5. Ændringer i sanseindtryk: Sanseforandringer er almindelige og kan indebære prikken, følelsesløshed eller en "prikkende og stikkende" fornemmelse i arme og hænder.

6. Tab af styrke: Patienterne kan opleve et tab af styrke i de øvre lemmer, hvilket fører til vanskeligheder med hverdagens opgaver og aktiviteter.

7. Nedsat proprioception: Proprioception, som er sansen for kroppens position og bevægelse, kan være svækket, hvilket gør det udfordrende for personer at koordinere deres bevægelser.

8. Problemer med toiletbesøg: Nogle patienter kan opleve problemer med blære- eller tarmkontrol på grund af involveringen af rygmarven.

9. L'Hermitte's tegn: Det er et karakteristisk symptom, som er kendetegnet ved en elektrisk stødlignende fornemmelse, der stråler ned gennem rygsøjlen og ud i lemmerne, når nakken bøjes. Det er en klassisk indikator på, at livmoderhalsen er involveret i CSM.

Disse forskellige tegn og symptomer kan variere i sværhedsgrad fra person til person, hvilket gør den kliniske præsentation af CSM unik for hver patient. At genkende disse manifestationer er afgørende for at kunne stille en diagnose og gribe tidligt ind for at forhindre yderligere rygmarvsskade og forbedre patientens livskvalitet.

Undersøgelse

Hvis der er mistanke om CSM, kan terapeuten bruge følgende testklynge(Cook et al. 2010) for at hjælpe ham med at træffe beslutninger:

Cook et al. (2010) frembragte en klynge af prædiktive kliniske testresultater for en stikprøve af patienter ved hjælp af en klinisk diagnose som referencestandard for tilstanden. Målet med klyngen er at opdage sygdommen i de tidlige stadier for at udelukke tilstanden under screeningen.

De fem tests eller patientkarakteristika, der er inkluderet i reglen, er følgende:

1. Portafvigelse, der viser sig som unormalt bred gang, ataksi eller spastisk port.
2. En positiv Hoffmans test eller Hoffmans tegn, som er kendetegnet ved en refleksmæssig sammentrækning af tommel- og pegefinger, når man vender den distale del af langfingeren.
3. Inverteret supinator-tegn, som fremkaldes ved hurtig bankning nær processus styloideus af radius, som er tilhæftningen af brachioradialis-senen, og det viser sig ved fingerfleksion eller let albueekstension.
4. Positivt Babinski-tegn, der viser sig som en forlængelse af storetåen og en vifte af de fire andre tæer, når man stryger over den laterale del af fodsålen fra hælen og frem mod storetåen.
5. Alder over 45 år.

Så hvis 3+/5 af de fem ovennævnte karakteristika er positive, er den positive sandsynlighedsratio for en cervikal spondylose myelopati på 30,9. Hvis kun én er positiv, er den negative sandsynlighed på 0,18.

FORBEDRE DIN VIDEN OM LÆNDESMERTER HELT GRATIS

• • Navn*
• • E-mail*

Behandling

Når diagnosen cervikal spondylotisk myelopati (CSM) er bekræftet, er den primære beslutning, der skal tages, om der skal foretages operativ eller ikke-operativ behandling. CSM betragtes typisk som en kirurgisk tilstand, da undersøgelser har vist, at ikke-operative behandlinger resulterer i betydelige forringelser af daglige aktiviteter over tid. Specifikt fører ikke-operativ behandling efter et år til en forringelse på 6 %, som stiger til 21 % efter to år, 28 % efter tre år og hele 56 % efter ti år. (Fehlings et al. 2017)

Til dato er der mangel på studier på højt niveau, der direkte sammenligner resultaterne af operativ og ikke-operativ behandling i tilfælde af cervikal spondylotisk myelopati (CSM). Ikke desto mindre er der opnået betydelig indsigt fra forskellige forskningsindsatser. Sampath et al. (2000) gennemførte et prospektivt, multicenter, ikke-randomiseret forsøg med det formål at sammenligne kirurgisk og ikke-operativ behandling af CSM. Deres resultater viste, at kirurgiske patienter har en tendens til at opleve bedre resultater, der omfatter funktionel status, generel smerte og lindring af neurologiske symptomer, på trods af en højere sygdomsbyrde før operationen.

I 2013 skrev Rhee et al. offentliggjorde en systematisk gennemgang af behandlingen af CSM og anbefalede ikke-operativ behandling som den primære tilgang til patienter med moderat til svær myelopati. De foreslog, at personer med mild myelopati i første omgang kan vælge ikke-operativ behandling, men bør overvåges nøje for eventuelle tegn på forværring.

I 2017 blev AOSpine North America og Cervical Spine Research Society (CSRS)) har i fællesskab udgivet retningslinjer for behandling af CSM baseret på sværhedsgraden. For patienter med mild CSM bør mulighederne for kirurgisk indgreb eller et overvåget forsøg med struktureret genoptræning præsenteres. Hvis ikke-operativ behandling ikke giver bedring, eller hvis patientens tilstand forværres, anbefales kirurgisk indgreb. I tilfælde af moderat til svær CSM anbefaler retningslinjerne kraftigt et kirurgisk indgreb. Patienter med cervikal kompression, men uden klare tegn på myelopati eller rodkompression, bør modtage rådgivning om risikoen for sygdomsprogression, undervisning i symptomer, man skal være opmærksom på, og regelmæssig klinisk opfølgning.

Endelig foreslår forfatterne, at man overvejer enten kirurgisk behandling eller struktureret genoptræning med tæt opfølgning for patienter, der udviser kompression af livmoderhalsen sammen med tegn på radikulopati. Retningslinjerne for behandling af CSM i 2017, stratificeret efter sværhedsgrad, er opsummeret i tabellen nedenfor:

Vil du vide mere om halsområdet og især cervikal radikulopati? Så tjek vores blogartikler og forskningsoversigter:

• Bestemmelse af niveauet for cervikal radikulopati
• Hvorfor dermatomkort stadig kan være nyttige
• 3 sandheder, som universitetet ikke fortalte dig om radikulært syndrom
• Fysioterapi til smertefulde radikulopatier

Referencer

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektiv sammenligning af de kirurgiske resultater for patienter med thorakal myelopati forårsaget af ossifikation af det bageste langsgående ligament: Posterior dekompression med instrumenteret spinal fusion versus modificeret anterior dekompression gennem en posterior tilgang. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Klynger af kliniske fund til diagnosticering af myelopati i halshvirvelsøjlen. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). En retningslinje for klinisk praksis for behandling af degenerativ cervikal myelopati: introduktion, rationale og omfang. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). En retningslinje for klinisk praksis for behandling af patienter med degenerativ cervikal myelopati: anbefalinger til patienter med mild, moderat og svær sygdom og ikke-myelopatiske patienter med tegn på kompression af rygmarven. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervikal spondylotisk myelopati: en guide til diagnose og behandling. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Ikke-operativ behandling af cervikal myelopati: en systematisk gennemgang. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Resultater for patienter behandlet for cervikal myelopati: et prospektivt multicenterstudie med uafhængig klinisk gennemgang. Spine, 25(6), 670-676.