Tento příspěvek na blogu je z velké části převzat z našeho podcastového rozhovoru s Dr. Anninou Schmid a doplněn vědeckými poznatky. V žádném případě se nejedná o úplný přehled vědecké literatury o neuropatiích z uvíznutí, ale jejím cílem je poskytnout důležité informace pro lékaře. Příjemné čtení!
Bolest nervů může být stejně záhadná jako vysilující, ovlivňuje každodenní život pacientů a schopnost lékařů poskytnout jasné odpovědi. Mezi mnoha typy nervových poruch zaujímají významné, ale často nepochopené místo neuropatie. K těmto stavům dochází, když jsou nervy stlačeny, podrážděny nebo namáhány při průchodu úzkými anatomickými prostory. Mezi příznaky často patří bolest, brnění, necitlivost a v některých případech slabost nebo snížené reflexy. Navzdory jejich častému výskytu může být složitost těchto stavů náročná na diagnostiku a účinnou léčbu.
V nedávném podcastu Physiotutors se Dr. Annina Schmid, fyzioterapeutka pohybového aparátu a odbornice na neurovědy bolesti, podělila o své rozsáhlé znalosti o neuropatiích způsobených sevřením. Její postřehy nejen zdůraznily nuance těchto stavů, ale také osvětlily současné léčebné postupy a vzrušující výzkum, který formuje jejich budoucnost. Tento blog se točí kolem její diskuse, během níž jsme prozkoumali klíčové aspekty entrapment neuropatií.
Co jsou to neuropatie z uvíznutí?
Podstatou neuropatií jsou stavy, kdy jsou nervy stlačeny nebo podrážděny, když procházejí úzkými prostory v těle. Tyto prostory mohou být anatomickými úžinami, jako je karpální tunel v zápěstí, nebo oblastmi postiženými otokem či zánětem. Známým příkladem je syndrom karpálního tunelu (CTS), který spočívá v útlaku středového nervu v zápěstí, existuje však mnoho dalších forem. Patří mezi ně syndrom kubitálního tunelu, který postihuje loketní nerv v lokti, a méně časté stavy, jako je syndrom tarzálního tunelu, Mortonův neurinom a syndrom hrudního vývodu.
V některých případech vznikají neuropatie v oblasti páteře, například u krčních nebo bederních radikulopatií. K těmto stavům dochází při útlaku nervových kořenů, často v důsledku hernie plotének nebo degenerativních změn páteře. Ačkoli se tyto poruchy mohou zdát odlišné, jejich základním mechanismem je útlak nebo podráždění nervu, což vede k různým senzorickým a motorickým příznakům.
Klinický obraz neuropatií z uvíznutí je stejně rozmanitý jako jejich příčiny. Někteří pacienti pociťují mírné brnění a necitlivost, zatímco jiní mohou trpět ostrou, vyzařující bolestí nebo výraznou slabostí. V závažných případech může uvíznutí nervu vést k trvalé ztrátě funkce, což zdůrazňuje význam včasné a přesné diagnózy.
Klinický obraz neuropatií z uvíznutí je stejně rozmanitý jako jejich příčiny.
Místa, kde jsou nervy uvězněny a/nebo podrážděny
Anatomické prostory, kde dochází k uvíznutí nervu, jsou stejně rozmanité jako samotné stavy. Jedním z nejčastějších viníků je karpální tunel, kde dochází ke stlačení středového nervu, který prochází úzkým kanálem tvořeným karpálními kostmi a příčným karpálním vazem. Toto onemocnění se vyskytuje zejména u lidí, kteří vykonávají opakované pohyby zápěstí, jako je psaní na klávesnici nebo manuální práce.
Dalším častým místem úrazu je kubitální tunel, kde loketní nerv probíhá podél kubitálního tunelu, úzkého prostoru mezi mediálním epikondylem pažní kosti, obloukovým vazem (který spojuje dvě hlavy svalu flexor carpi ulnaris), olekranonem a loketním kolaterálním vazem. Stejně jako syndrom karpálního tunelu se i syndrom kubitálního tunelu často projevuje necitlivostí, brněním a slabostí, která postihuje zejména malíček a prsteníček.
Méně často může dojít k uvíznutí nervu v dolní části těla. Například při syndromu tarzálního tunelu dochází k útlaku holenního nervu, který prochází kotníkem, zatímco Mortonův neurinom postihuje plantární digitální nerv v chodidle. Přestože nejsou příliš časté, mohou způsobovat výraznou bolest a funkční omezení.Existují také kontroverzní stavy, jako je například piriformis syndrom, o kterém někteří lékaři tvrdí, že nemusí existovat jako samostatná jednotka. Předpokládá se, že při piriformis syndromu dochází k podráždění sedacího nervu, který prochází v blízkosti piriformis svalu v hýžďové oblasti. Přestože někteří pacienti uvádějí příznaky odpovídající této diagnóze, je tato diagnóza vzhledem k nedostatku definitivních diagnostických nástrojů a kritérií předmětem neustálých diskusí.
Rizikové faktory neuropatií z vtažení
Biologické faktory, jako je například příslušnost k ženskému pohlaví, jsou významné zejména u syndromu karpálního tunelu. Hormonální změny během těhotenství mohou zvýšit riziko, stejně jako již existující onemocnění, jako je diabetes nebo hypotyreóza, které mohou vést k systémovým neuropatiím.
Svou roli hrají takéfaktory životního stylu a povolání. Opakované pohyby rukou, které vykonávají například řezníci nebo pracovníci na montážních linkách, zvyšují pravděpodobnost vzniku syndromu karpálního tunelu. Dalším významným rizikovým faktorem je obezita. Mechanismus, jakým obezita zvyšuje riziko vzniku CTS, je stále nejasný.
Genetické predispozice nelze přehlížet. Vliv genů pojivové tkáně se neomezuje pouze na prostory obklopující nervy. Pojivová tkáň se nachází také uvnitř nervů a genetické změny, které tuto vnitřní tkáň ovlivňují, mohou dále zvýšit zranitelnost nervu vůči mechanickému působení a podráždění.
Diagnostika a diferenciální diagnostika neuropatií z vtažení do těla
Rozlišení mezi periferní neuropatií a radikulopatií vyžaduje pečlivou pozornost věnovanou příznakům, anamnéze a klinickým nálezům pacienta. K rozlišení těchto stavů může přispět několik klíčových faktorů:
- Nástup příznaků
Periferní entrapment neuropatie mají často pozvolný nástup a rozvíjejí se pomalu v průběhu času. Pacienti se mohou snažit určit, kdy jejich příznaky začaly, a popisují postupné zesilování brnění, necitlivosti nebo bolesti.
Naproti tomu radikulopatie, jako jsou ty způsobené útlakem nervových kořenů v krční nebo bederní páteři, mají často akutnější začátek. Pacienti si mohou vzpomenout na určitou událost nebo okamžik, například zvednutí těžkého předmětu, který u nich vyvolal příznaky. - Lateralita
Periferní úrazy, jako je například syndrom karpálního tunelu, se často vyskytují oboustranně a postihují obě ruce nebo zápěstí. Radikulopatie se sice může vyskytovat na obou stranách, ale je mnohem méně častá. - Přitěžující a polehčující faktory
Vodítkem mohou být specifické pohyby nebo polohy:- Třesení rukou často mění příznaky syndromu karpálního tunelu, ale nemá vliv na příznaky cervikální radikulopatie.
- Zvednutí paže nad hlavu může zmírnit příznaky cervikální radikulopatie (např. kořen C7), ale tato poloha obvykle nemá žádný vliv na neuropatie horních končetin.
- Provokační testy
Různé fyzikální testy mohou vyvolat příznaky v závislosti na místě komprese nervu:- V případě cervikální radikulopatie mohou polohy krku, jako například polohy při Spurlingově testu, zhoršit příznaky.
- U periferních úponů je pravděpodobnější, že se příznaky projeví pohyby nebo polohami, které zahrnují zápěstí, loket nebo jiné specifické anatomické oblasti, jako je Phalenův test u CTS.
- Palpace nervu
Palpace nervu může být užitečná zejména u distálních neuropatií. Například palpace loketního nervu v kubitálním tunelu může vyvolat příznaky syndromu kubitálního tunelu. U radikulopatií je méně pravděpodobné, že palpace nervu vyvolá bolest nebo jiné příznaky. - Neurologické deficity
Pokud je přítomna slabost nebo ztráta smyslů, může být distribuce těchto deficitů rozhodujícím rozlišovacím faktorem:
Periferní nervové entrapmenty způsobují deficity ve specifickém území postiženého nervu. Například uvíznutí středového nervu by vedlo k senzorickým a motorickým změnám v oblastech inervovaných středovým nervem. Naproti tomu u radikulopatií se projevuje deficit podle dermatomálního nebo myotomálního vzoru odpovídajícího postiženému nervovému kořeni. Níže je uveden příklad rozlišení jednotlivých případů mezi problémy s periferními nervy nebo radikulopatií C8:- Posouzení neurologických deficitů
Začněte testováním svalů, které mají stejný nervový kořen (C8), ale jsou inervovány různými periferními nervy. Pokud zjistíte slabost, vždy ji porovnejte se svaly kontralaterální končetiny pro základní testování. Pokud jsou flexor pollicis (mediánní nerv) nebo abduktor digiti minimi (loketní nerv) spolu s extenzorem pollicis longus slabé, jedná se pravděpodobně o problém s nervovým kořenem C8, protože všechny tyto svaly mají společnou inervaci C8. - Vyhodnocení svalů specifických pro periferní nerv
Chcete-li zjistit, zda je problém specifický například pro radiální nerv, otestujte svaly inervované loketním nervem, ale nezahrnující C8, a opět je porovnejte s kontralaterální končetinou pro základní hodnotu. Například sval brachioradialis je inervován radiálním nervem, ale ne nervovým kořenem C8. Pokud jsou tyto svaly slabé, zatímco svaly inervované kořenem C8 a loketním (abduktor digiti minimi) nebo středovým nervem (flexor pollicis) vykazují normální funkci, svědčí to spíše pro problém s radiálním nervem než s kořenem C8. - Posouzení smyslové distribuce
Smyslové vyšetření může také pomoci objasnit diagnózu v případě ztráty smyslů. Problém nervového kořene C8 může způsobit ztrátu citlivosti v loketní části předloktí, která zasahuje do prsteníčku a malíčku. Naproti tomu problém s radiálním nervem by vedl ke ztrátě citlivosti v dorzální části předloktí a na hřbetě ruky.
- Posouzení neurologických deficitů
- Diagnostické testy
Pokročilé diagnostické nástroje, jako je magnetická rezonance a elektrodiagnostika, jsou užitečnými nástroji pro potvrzení diagnózy ve složitých případech. MRI je užitečná pro identifikaci strukturálních změn ve tkáních vyvolávajících neuropatie, zatímco studie nervového vedení může posoudit funkční stav postižených nervů.ars a běžně je provází po celý produktivní věk. Toto načasování představuje značnou výzvu, protože migrény se vyskytují převážně v době, kdy se lidé často věnují kariéře, práci a výchově dětí. Po dosažení tohoto vrcholu dochází u mnoha lidí s přibývajícím věkem k postupnému snižování četnosti migrén, zejména u žen, které mohou zaznamenat snížení výskytu migrény v období menopauzy.
Spolehlivost dermatomového testování
K určení diagnózy se často používají dermatomy neboli smyslové oblasti inervované určitými nervovými kořeny. Jejich spolehlivost však závisí na tom, zda neuropatie vede ke ztrátě funkce nebo k jejímu nárůstu.
V případě ztráty funkce, jako je například necitlivost, jsou dermatomy velmi spolehlivé při určování postižené úrovně smyslového vnímání. Například pacient s problémem nervového kořene L5 může mít slabost při natahování palce a senzorický deficit v charakteristickém vzorci, obvykle testovaném na hřbetě nohy v blízkosti kloubu MTP2.
Naopak dermatomy jsou méně spolehlivé pro příznaky ztráty funkce, jako je brnění nebo bolest. Výzkumy ukazují, že až dvě třetiny pacientů s radikulopatií mají rozložení symptomů, které se v případě zisku funkce neshoduje s učebnicovými dermatomovými mapami.
Přístupy k léčbě
Léčba neuropatií z uvíznutí je stejně rozmanitá jako samotné stavy. Konzervativní léčba je často první linií léčby, zejména u mírných až středně těžkých případů. Doporučuje se však pečlivé sledování a věnování zvláštní pozornosti zhoršujícím se příznakům, protože v těchto případech mohou být opodstatněné drastičtější zákroky (např. dekompresní operace), aby se zabránilo vážnému poškození nervů.
Neurodynamická cvičení, jako jsou techniky klouzání po nervech, se široce používají ke zlepšení pohyblivosti nervů a zmírnění příznaků. Studie prokázaly, že tato cvičení mohou snížit otok a zánět nervů, zejména u onemocnění, jako je syndrom karpálního tunelu. Před mobilizací nervu se doporučuje uvolnit tkáň, která by mohla být příčinou útlaku, i když to často není možné vzhledem k umístění nebo povaze tkáně, která útlak nervu způsobuje.
Další účinnou strategií je dlahování, zejména u syndromu karpálního tunelu. Udržováním zápěstí v neutrální poloze mohou dlahy zabránit zaujímání poloh, které zvyšují tlak na středový nerv, a přinést úlevu od příznaků.
V případě neuropatické bolesti může být v závažnějších případech nutná farmakologická intervence. Léky, jako je gabapentin nebo pregabalin, mohou pomoci zvládnout bolest, zejména pokud konzervativní léčba selhává.
Chirurgický zákrok je vyhrazen pro závažné případy, jako jsou případy s významným neurologickým deficitem nebo neztišitelnou bolestí. Zákroky, jako je uvolnění karpálního tunelu nebo dekompresní operace, mohou zmírnit tlak na postižený nerv a zabránit jeho dalšímu poškození.
Mohou se nervy regenerovat?
Otázka regenerace nervů je klíčová pro pochopení dlouhodobé prognózy neuropatií zvané entrapment. Nervy se sice mohou do určité míry regenerovat, ale tento proces je pomalý a často neúplný.
Výzkum Dr. Schmidové a jejího týmu ukázal, že chronická komprese nervu může omezit schopnost nervu plně reinervovat postižené oblasti. Například u pacientů s dlouhotrvajícím syndromem karpálního tunelu může operace zmírnit příznaky, ale nemusí obnovit plnou funkci nervu nebo jen velmi pomalu.
Zajímavé je, že studie chronických neuropatií, jako je Mortonův neurinom, odhalily přetrvávající zánět nízkého stupně v postižených nervech, přičemž zánět se liší od zánětu, který se vyskytuje např. ve svalech. Toto zjištění naznačuje, že tradiční protizánětlivá léčba může být nedostatečná, a zdůrazňuje potřebu nových přístupů, například farmakologických strategií, které by zánět místo potlačování změnily na prozánětlivý.
Nový výzkum a budoucí směry
Budoucnost diagnostiky a léčby neuropatie z důvodu uvíznutí je slibná díky pokrokům v zobrazování a precizní medicíně. Magnetická rezonance s ultravysokým polem a MR neurografie otevírají cestu k přesnější diagnostice, protože umožňují lékařům zobrazit nervy v dosud nevídaných detailech. Tyto techniky jsou zvláště cenné pro identifikaci jemných změn ve struktuře nervů, které nemusí být viditelné při tradičním zobrazování.
Další zajímavou oblastí výzkumu je hloubková klinická fenotypizace. Pomocí pokročilých zobrazovacích metod, biopsií a neurofyziologických testů, psychosociálních faktorů atd. vědci identifikují podskupiny pacientů s různými projevy (např. mechanosenzitivita vs. ztráta smyslů) téhož onemocnění. Tento přístup by mohl vést k cílenější léčbě a lepším výsledkům pro pacienty.
Vezměte si tuto Masrterclass zdarma!
Sledujte tuto bezplatnou Masterclass se specialistou na zápěstí a ruce Thomasem Mitchellem exkluzivně v aplikaci Physiotutors.
Odkazy
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Poranění periferních nervů v horní končetině. Americký rodinný lékař, 103(5), 275-285.
Zvoničková, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Systémový nízkostupňový C-reaktivní protein je spojen s proximálním šířením symptomů u syndromu karpálního tunelu. Zprávy o bolesti, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
