Tento příspěvek na blogu je z velké části převzat z našeho podcastového rozhovoru s Dr. Kerstin Luedkeovou o tom, jak mohou fyzioterapeuti pomoci pacientům s migrénou. Obsah byl doplněn vědeckými poznatky. V žádném případě se nejedná o úplný přehled vědecké literatury o migréně, ale jejím cílem je poskytnout důležité informace pro lékaře. Příjemné čtení!
Migréna je komplexní neurologické onemocnění charakterizované opakujícími se bolestmi hlavy, často doprovázenými nevolností, zvracením a citlivostí na světlo a zvuk. Migrény mohou u mnoha nemocných výrazně zhoršit kvalitu života a každodenní fungování. Tradiční léčebné přístupy se zaměřují především na farmakologické intervence, nicméně stále více se uznává role fyzioterapie a manuální terapie v léčbě migrény. V tomto příspěvku na blogu se zabýváme nejnovějšími poznatky a výsledky výzkumu o přínosu fyzioterapie pro léčbu migrény, a to na základě podrobné diskuse s Dr. Kerstin Luedtke, přední odbornicí v této oblasti.
Co je to migréna? Definice a podkategorie
Migréna je neurologické onemocnění charakterizované opakujícími se příhodami bolesti hlavy, které splňují specifická diagnostická kritéria. Profesor Kerstin zdůraznil, že migréna není pouhou bolestí hlavy způsobenou dysfunkcí krku nebo stresem, ale že se jedná o odlišné neurologické změny, které ovlivňují jak hlavu, tak širší nervový systém.
Aby byla migréna klasifikována jako migréna, musí být přítomny určité klinické příznaky, a to následující:
- nejméně pět záchvatů bolesti hlavy v anamnéze, které splňují kritéria 2 a 4 (viz níže).
- Záchvaty bolesti hlavy trvající 4 až 72 hodin (neléčené nebo neúspěšně léčené)
- Bolest hlavy má alespoň dvě z následujících čtyř charakteristik:
- jednostranné umístění
- pulzující kvalita
- střední nebo silná intenzita bolesti
- zhoršení při běžné fyzické aktivitě (např. chůze nebo chůze po schodech) nebo vyhýbání se této aktivitě.
- Během bolesti hlavy alespoň jeden z následujících bodů:
- nevolnost a/nebo zvracení
- fotofobie a fonofobie
Tato kritéria jsou uvedena v mezinárodních klasifikačních systémech a slouží k odlišení migrény od jiných typů bolestí hlavy.
Podtypy migrény
Migrény lze také rozdělit na podtypy, mezi které patří:
- Migréna bez aury: Nejčastější forma, která se vyznačuje typickými příznaky bez předchozích neurologických příznaků.
- Migréna s aurou: Zahrnuje neurologické příznaky, jako jsou poruchy zraku, senzorické změny nebo motorická slabost, které předcházejí fázi bolesti hlavy.
- Chronická migréna: Definováno jako 15 nebo více dní s bolestí hlavy za měsíc, z nichž alespoň osm dní splňuje kritéria migrény.
- Vestibulární migréna: Charakteristické jsou epizody závratí a poruch rovnováhy, které se mohou objevit s bolestí hlavy nebo bez ní.
Úplný seznam podtypů migrény a souvisejících příznaků naleznete na webových stránkách Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy.
Patofyziologie migrény
Migrény představují stav přecitlivělosti a dysregulace v centrálním nervovém systému, který zahrnuje složité dysfunkce v mnoha oblastech a systémech mozku. Souhra mezi hypotalamem, mozečkem, trigeminálním systémem a dalšími nervovými okruhy je základem různých příznaků, které se během záchvatů objevují, včetně bolesti, smyslové citlivosti a systémových účinků. Migréna není jen silná bolest hlavy, ale komplexní neurologické onemocnění s rozsáhlým dopadem.
Úloha hypotalamu
Hypotalamus, často označovaný jako "generátor migrény", má zásadní význam pro spuštění a řízení záchvatů migrény, zejména v prodromální fázi, tedy v období před nástupem bolesti. Výzkumy ukazují na zvýšenou aktivitu hypotalamu v této fázi, která koreluje s příznaky, jako je zívání, únava, změny nálady a chuť na jídlo. Tyto časné příznaky naznačují, že hypotalamus funguje jako centrální řídicí centrum, které připravuje půdu pro kaskádu událostí vedoucích k migréně.
Nedávné studie MRI ukázaly, že hypotalamus vykazuje zvýšenou aktivaci v reakci na zrakové, sluchové a bolestivé podněty. Tento výzkum naznačuje, že hypotalamus hraje významnou roli při zpracování různých smyslových podnětů, což přispívá k celkovému prožívání migrény.
Zapojení mozečku
Mozeček, který je tradičně spojován s rovnováhou a motorickou koordinací, vykazuje u osob trpících migrénou rovněž zvýšenou aktivitu. Tato nadměrná aktivace přispívá k příznakům, jako jsou závratě, nevolnost a poruchy rovnováhy. Vystavení pohybu, jako například v prostředí virtuální reality, může tyto účinky zhoršit, což zvýrazňuje citlivost mozečku u pacientů s migrénou.
Senzibilizace trigeminálního systému
Trojklanný nervový systém je klíčový pro přenos smyslových signálů z hlavy a obličeje a během migrény se stává nadměrně citlivým. Tato zvýšená citlivost má za následek charakteristickou pulzující bolest migrény. Trojklanný nervový systém interaguje se vstupy z jiných oblastí, jako je například pohybový aparát, což může zesílit bolest hlavy, pokud jsou přítomny problémy, jako je napětí v krku.
Vestibulární dysfunkce
U některých pacientů trpících migrénou se vyskytují vestibulární příznaky, včetně závratí a nejistoty. Vestibulární migréna se vyznačuje výraznými poruchami rovnováhy, ale i u osob bez tohoto podtypu se často vyskytuje jemná posturální nestabilita a kolébání. K těmto příznakům přispívají změny ve funkci a struktuře mozku, které zdůrazňují rozsáhlé účinky migrény na nervový systém.
Běžné příznaky
Příznaky migrény se mohou u jednotlivých osob značně lišit, ale obecně mají určitý vzorec:
- Fáze prodromu: Tato počáteční fáze se může objevit několik hodin nebo dokonce dní před samotnou bolestí hlavy. Během této doby se mohou objevit jemné změny, které slouží jako varování. Mezi nejčastější příznaky patří:
- Změny nálady: Zvýšená podrážděnost nebo pocit euforie.
- Únava: Pocit únavy nebo nízké energie.
- Touha po jídle: Intenzivní chuť na určité potraviny, často sladkosti nebo sacharidy.
- Zívání: Časté zívání může signalizovat začátek záchvatu.
- Fáze aury (je-li přítomna): Pokud je onemocnění doprovázeno aurou, projevuje se nejčastěji jako porucha zraku, méně často jako neurologické nebo motorické příznaky. Aury se mohou projevovat i bez toho, že by po nich následoval záchvat bolesti hlavy. Mezi příznaky patří:
- Vidění skvrn, jasných teček, záblesků světel, klikatících se světel.
- Narušená řeč (afázie)
- Brnění končetin nebo obličeje
- Svalová slabost
- Fáze záchvatu bolesti hlavy: Tato fáze migrény je charakteristická intenzivní a často vysilující bolestí. Mezi hlavní funkce patří:
- Umístění: Bolest hlavy je obvykle jednostranná, postihuje jednu stranu hlavy, ale může se rozšířit na obě strany.
- Kvalita bolesti: Bolest je často popisována jako pulzující nebo pulzující a může mít střední až silnou intenzitu.
- Související příznaky: U mnoha jedinců se objevuje nevolnost a zvracení a výrazná citlivost na světlo (fotofobie) a zvuk (fonofobie). Během záchvatu tak může být obtížné normálně fungovat, protože každodenní zvuky a světla se stávají ohromujícími.
- Fáze postdromu: Po bolesti hlavy může nastat období rekonvalescence, které může trvat hodiny nebo dny. Příznaky v této fázi mohou zahrnovat:
- Únava: Přetrvávající pocit vyčerpání.
- Změny nálady: Pocit úlevy nebo naopak špatné nálady či podrážděnosti.
- Kognitivní obtíže: problémy se soustředěním nebo pamětí.
Prevalence, rizikové faktory a spouštěče
Migréna postihuje značnou část populace, podle odhadů se s ní potýká přibližně 15 % dospělých. Výskyt migrény se liší podle pohlaví, přičemž ženy trpí migrénou třikrát častěji než muži. Tento údaj je však nejistý, protože není jasné, zda muži v případě migrény méně často vyhledávají lékařskou pomoc. K pravděpodobnosti výskytu migrény přispívají různé rizikové faktory a spouštěče, včetně:
- Stres: Ačkoli jedinci s migrénou obvykle neprožívají více stresu než ti, kteří migrénu nemají, zdá se, že stres je významným faktorem při vyvolávání záchvatů migrény, zejména v obdobích, která následují po zvýšené hladině stresu. Mnoho lidí trpících migrénou uvádí, že se u nich vyskytují tzv. víkendové bolesti hlavy.
- Počasí: Mnoho osob trpících migrénou často tvrdí, že změny povětrnostních podmínek vyvolávají příhody migrény; výzkum to však zatím nepotvrdil.
- Genetika: Riziko migrény v rodinné anamnéze se zvyšuje.
- Další faktory prostředí: Záchvaty může vyvolat vystavení jasným světlům a silným pachům.
Migréna obvykle začíná v pubertě, první příhody se objevují v dospívání a běžně je provází po celý produktivní věk. Toto načasování představuje značnou výzvu, protože migrény se vyskytují převážně v době, kdy se lidé často věnují kariéře, práci a výchově dětí. Po dosažení tohoto vrcholu dochází u mnoha lidí s přibývajícím věkem k postupnému snižování četnosti migrén, zejména u žen, které mohou zaznamenat snížení výskytu migrény v období menopauzy.
Diagnóza
Červené vlajky
Při diagnostikování migrény musí poskytovatelé zdravotní péče zůstat ostražití a hledat "červené vlajky", které naznačují spíše závažnější základní onemocnění než primární poruchu bolesti hlavy. Mezi tato varovná znamení patří:
- Bolesti hlavy způsobené hromovým potleskem: Náhlé, silné bolesti hlavy, které dosahují maximální intenzity během několika sekund a mohou znamenat stavy, jako je subarachnoidální krvácení.
- Bolesti hlavy, které se v průběhu času postupně zhoršují: Tento vzorec může naznačovat hromadný účinek, například mozkový nádor nebo jiné strukturální abnormality.
- Nové nebo poprvé se objevující bolesti hlavy u osob starších 50 let: Tyto bolesti hlavy vyžadují pečlivé vyšetření, protože mohou ukazovat na temporální arteritidu nebo jiné závažné stavy.
- Bolesti hlavy spojené se systémovými příznaky: Horečka, úbytek hmotnosti nebo jiné příznaky systémového onemocnění mohou poukazovat na infekce nebo systémová onemocnění.
- Neurologické příznaky: Přetrvávající zmatenost, fokální deficit nebo záchvaty spolu s bolestí hlavy vyžadují urgentní vyšetření.
Pro zajištění důkladného posouzení se často používají kritéria SNOOP. Tato zkratka upozorňuje na klíčové oblasti, které je třeba při hodnocení bolesti hlavy prozkoumat:
- S: Systémové příznaky (např. horečka, úbytek hmotnosti) nebo sekundární rizikové faktory (např. rakovina, HIV).
- N: Neurologické příznaky nebo známky (např. fokální deficity, změna vědomí).
- O: Náhlý nebo náhlý nástup (např. bolest hlavy jako hrom).
- O: vyšší věk při vzniku bolesti hlavy (obvykle nad 50 let).
- P: Změna vzoru nebo progresivní bolest hlavy, zejména pokud se liší od obvyklého projevu pacienta.
Hodnocení
Fyzioterapeuti se podílejí na hodnocení a léčbě bolestí hlavy tím, že se zabývají muskuloskeletálními faktory, které mohou přispívat k příznakům pacienta. Komplexní fyzioterapeutické vyšetření se zaměřuje na posouzení pohyblivosti krku, držení těla, svalové síly a přítomnosti spoušťových bodů. Tyto prvky jsou úzce spojeny s tenzními bolestmi hlavy a mohou zhoršovat migrény, což zdůrazňuje důležitost jejich identifikace a léčby.
Pro zjednodušení a zkvalitnění tohoto procesu byla vyvinuta standardizovaná testová baterie (Leudke et al., 2016). Tato baterie umožňuje fyzioterapeutům systematicky vyhodnocovat fyzické a funkční poruchy související s bolestmi hlavy. Tento nástroj je sice velmi účinný při identifikaci muskuloskeletálních dysfunkcí, ale není určen k rozlišení jednotlivých typů bolestí hlavy, jako jsou migrény, tenzní bolesti hlavy nebo clusterové bolesti hlavy. Omezení spočívá v překrývání fyzických příznaků - dysfunkce šíje, svalové napětí a posturální problémy jsou společné pro různé poruchy bolesti hlavy. Například spoušťové body a bolest krku se vyskytují jak u tenzních bolestí hlavy, tak u migrény, což způsobuje, že testovací baterie není dostatečným diagnostickým nástrojem.
Tuto mezeru řeší klasifikační kritéria Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (IHS), která poskytují spolehlivý rámec pro identifikaci typů bolestí hlavy. Tato kritéria jsou pro fyzioterapeuty vodítkem při kombinování výsledků testové baterie s širšími diagnostickými pokyny, což umožňuje informované rozhodování o tom, zda pokračovat v léčbě, nebo pacienta odeslat k dalšímu lékařskému vyšetření. Tento přístup zajišťuje, že jedinci s primárními bolestmi hlavy, vhodnými pro fyzioterapii, dostanou cílenou péči, zatímco ti, u nichž se objeví červené příznaky nebo složité stavy, jsou nasměrováni k příslušným lékařským specialistům.
Při diagnostice migrény se poskytovatelé zdravotní péče často spoléhají na podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření doplněné o kritéria Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD). V případě atypických nebo náhlých příznaků lze k vyloučení jiných možných příčin bolesti hlavy použít zobrazovací vyšetření, jako je MRI nebo CT.
Diferenciální diagnostika
Výzkum odhalil, že více než 90 % pacientů s migrénou vykazuje zjistitelné muskuloskeletální dysfunkce. Toto významné zjištění vyvolává řadu otázek týkajících se vztahu mezi těmito dysfunkcemi a záchvaty migrény. Jsou tyto muskuloskeletální problémy příčinou migrény, přispívajícím faktorem, nebo pouze důsledkem opakovaných bolestí hlavy? Pochopení tohoto vztahu je složité a přesahuje rámec prostého hodnocení funkce krční páteře.
Studie sice upozorňují na výskyt muskuloskeletálních dysfunkcí u pacientů s migrénou, ale účinně nerozlišují mezi migrénou a cervikogenními bolestmi hlavy. Ačkoli se doufalo, že specifické testy by mohly tyto rozdíly objasnit, jako například test flexe a rotace hodnotící kloub C1/C2 v rotaci, tyto testy často poskytují pozitivní výsledky pro oba typy bolestí hlavy, což svědčí o nedostatečně jasném rozlišení.
Je však nezbytné zvážit úlohu specifických manévrů při hodnocení typů bolestí hlavy. Pokud například určité polohy hlavy nebo pohyby - jako je extenze nebo laterální flexe - vyvolávají typický vzorec bolesti hlavy, může to naznačovat cervikogenní bolest hlavy spíše než migrénu. Nicméně je třeba poznamenat, že u pacientů s migrénou se může vyskytnout také přenesená bolest hlavy, což komplikuje diagnostický proces.
Dalším zásadním aspektem rozlišování bolestí hlavy je pochopení tenzního typu bolesti hlavy (TTH). Navzdory svému názvu není svalové napětí spojené s TTH příčinným faktorem; je spíše příznakem, který vzniká v důsledku základní poruchy bolesti hlavy. TTH je klasifikována jako primární bolest hlavy, která má původ v samotném mozku. Fyzioterapeuti sice mohou pomoci zmírnit napětí v krku, ale je důležité si uvědomit, že toto svalové napětí není hlavní příčinou bolesti hlavy.
Vzhledem k těmto složitostem by fyzioterapeuti měli vycházet z klasifikačních kritérií Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (IHS), která se zaměřují především na anamnézu a symptomatologii pacienta. Posouzení muskuloskeletálních faktorů je stále cenné, protože poskytuje informace pro rozhodování o léčbě a pomáhá určit, zda je fyzioterapie pro pacienta vhodná. Pochopení nuancí různých typů bolestí hlavy umožňuje fyzioterapeutům poskytovat na míru šité intervence, které řeší specifické příznaky a zlepšují výsledky pacientů.
Léčba
Fyzioterapie a manuální terapie se ukázaly jako účinné při léčbě bolestí hlavy. Je však nezbytné pochopit jejich úlohu v širším kontextu léčby migrény. Fyzioterapie sice migrénu nevyléčí, ale rozhodně může přispět ke zmírnění souvisejících příznaků a zlepšení výsledků léčby.
Je důležité si uvědomit, že migrény nejsou výhradně problémem krku, a proto nelze očekávat, že je vyřeší pouze fyzioterapie. Pacienti musí být o tomto omezení poučeni, aby si mohli stanovit realistická očekávání. Účinná léčba akutní bolesti, jako je užívání triptanů nebo jiných léků, má pro pacienty trpící migrénou i nadále zásadní význam a bylo by neetické jim tyto léky omezovat. Někteří pacienti mohou lépe reagovat na specifickou léčbu a preventivní léky, jako jsou antidepresiva nebo antiepileptika, mohou být prospěšné pro ty, kteří zažívají častější nebo závažnější záchvaty.
Fyzioterapeuti by se měli zaměřit na léčbu stávajících dysfunkcí pohybového aparátu, zejména v oblasti krku. Výzkumy ukazují, že osoby s problémy s krční páteří často trpí častějšími záchvaty migrény a větší invaliditou. Řešením těchto dysfunkcí mohou fyzioterapeuti pomoci minimalizovat další nocicepci, která by mohla zhoršit kvalitu života.
Nedávné studie ukázaly slibné výsledky, pokud jde o dopad fyzioterapeutických intervencí. Například přidání vzdělávacích prvků k manuální terapii bylo spojeno se snížením počtu dnů bolestí hlavy. Srovnání manuální terapie s aerobním cvičením podle pokynů navíc ukázalo, že oba přístupy vedly k podobnému snížení frekvence bolestí hlavy.
Obecně lze říci, že následující léčebný postup a doporučení jsou dobrým výchozím bodem při léčbě pacientů s migrénou:
Dodržování pokynů: Léčba by měla být v souladu se zavedenými pokyny, které zdůrazňují mnohostranný přístup k léčbě migrény.
Aerobní cvičení: Aerobní cvičení je pro pacienty trpící migrénou prospěšné, i když je jeho účinek malý. Je nezbytné poučit pacienty o načasování cvičení a doporučit jim, aby se vyhýbali fyzické aktivitě během 48 hodin před záchvatem migrény, a zároveň je podpořit v pravidelné aerobní aktivitě v období bez příznaků. Výzkum naznačuje, že cvičení s vyšší intenzitou přináší lepší výsledky než cvičení s mírnou intenzitou.
Relaxační techniky: Zařazení relaxačních strategií do každodenního režimu může být užitečné. Činnosti vnímané jako relaxační - například procházky v přírodě, trávení času s blízkými nebo prostě jen chvilka odpočinku - mohou významně ovlivnit úroveň stresu a celkovou pohodu.
Hydratace: Důraz na správnou hydrataci je důležitý nejen pro její fyziologické přínosy, ale také jako vědomá praxe, která jednotlivcům umožňuje odpočinout si od každodenního stresu.
Vzdělání: Vzdělávání v oblasti neurofyziologie migrény může pacientům dodat sílu. Pochopení jejich stavu může demystifikovat příznaky, snížit úzkost a ujistit je, že migrény nejsou příznakem vážnějších zdravotních problémů.
Sledování příznaků: Doporučení pacientům, aby si vedli deník bolestí hlavy, může být účinným způsobem sledování příznaků a hodnocení dopadu různých intervencí v průběhu času.
Podpora stability: Pokud pacientům pomůžete zavést stabilní režim, můžete migrénu účinně zvládnout. To zahrnuje dodržování pravidelného režimu jídla a spánku, aby se stabilizovala hladina cukru v krvi a odpočinek. Je také prospěšné stres postupně snižovat, místo aby se stres dostal na vrchol a pak prudce klesl; například zvládání pracovních úkolů, jako je odpovídání na e-maily, během víkendů může pomoci udržet stabilnější úroveň stresu po celý týden.
Při léčbě migrény se stále více zdůrazňuje holistický pohled, který uznává, že fyzické a psychické faktory a faktory životního stylu hrají při léčbě migrény významnou roli. Tento širší přístup odráží vývoj fyzioterapeutické praxe při řešení komplexních zdravotních stavů.
Vezměte si tento kurz nyní!
Zúčastněte se tohoto kurzu s odborníkem na bolesti hlavy a manuálním terapeutem René Castienem exkluzivně na webových stránkách Physiotutors!
Budoucí směry výzkumu migrény
Navzdory pokroku v poznání migrény zůstávají ve výzkumu značné mezery. Jednou z klíčových oblastí, kterou je třeba dále prozkoumat, je role muskuloskeletálního systému v léčbě migrény. Přestože se stále více uznává její význam, současné klinické pokyny, zejména v Německu, zatím nezahrnují fyzioterapii, manuální terapii nebo cvičení jako reálné možnosti léčby. Obhájci v této oblasti doufají, že budoucí revize toto nedopatření vyřeší.
Zkoumání mechanismů učení souvisejících s migrénou navíc představuje zajímavou cestu pro výzkum. I když je nezbytné objasnit, že jedinci se migrénu jednoduše "nenaučí", existuje možnost, že chování související s bolestí může být ovlivněno zkušenostmi z pozorování. Děti mohou například napodobovat chování pozorované u rodičů, kteří trpí migrénou, což může ovlivnit jejich vlastní vnímání bolesti a strategie jejího zvládání.
Další slibnou oblastí studia je dynamika nocebo a placebo efektů při léčbě migrény. První zjištění naznačují, že tyto psychologické faktory mohou hrát významnější roli, než se dosud předpokládalo, což poukazuje na složitost léčby bolesti.
V neposlední řadě existuje naléhavá potřeba komplexních RCT zaměřených na účinnost fyzioterapie u pacientů s migrénou. Takové studie by mohly poskytnout cenné poznatky a potenciálně prokázat účinnost fyzioterapeutických přístupů, což by v konečném důsledku přispělo k ucelenějším a účinnějším strategiím léčby migrény.
Odkazy
Olesen, J. (2016). Od ICHD-3 beta k ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.
