Doufáme, že se vám líbil článek na blogu z minulého týdne na téma "Klinické perly a rady mladého PT ještě mladším PT" od Dr. Jaroda Halla. Pokud ano, podívejte se na druhou část jeho článku!
Jarodův blog najdete na adrese: http://drjarodhalldpt.blogspot.com.
Po chvíli přemýšlení o smyslu života jsem došel k závěru, že jsem ve svém prvním příspěvku vynechal několik dobrých rad. Vím, co si myslíte... "jednička nebyla špatná, ale když se natočí pokračování, vždycky to jde z kopce!"
Doufejme, že tomu tak není! Následující text je krátkou aktualizací seznamu informací, které bych si přál znát/pochopit, když jsem začínal. Mým cílem je převzít informace, které jsem se naučil od brilantních mozků v PT, a předat je dál bez let boje, který obvykle trvá mezi tím, aby se tato profese mohla i nadále posouvat dál a dál a získala si respekt, který si zaslouží. Bez dalších okolků vám tedy představuji druhou část mého seznamu:
- Zjistil jsem, že velmi účinné může být zeptat se pacienta, co si ONI myslí, že potřebují, aby se jejich stav zlepšil. Někdy vám řeknou: "Od toho jsem tady, abych vás viděl!", což vám dává prostor, abyste jako klinik vytáhli to nejlepší, co umíte. Někdy vám však řeknou: "Cítím se tu slabý a myslím, že potřebuji X" nebo "kdybych jen přišel na to, jak pracovat na Y, vím, že by mi to pomohlo". Pak se vám naskytne úžasná situace, kdy můžete pacientovi poskytnout léčbu, o které jste přesvědčeni, že ji přijal, a zároveň mu prodat jiné zákroky, o kterých víte, že by mu z fyziologického hlediska mohly prospět nejvíce.
- Prostě není možné, abychom byli při mobilizaci a manipulaci superkonkrétní, jak vás učili ve škole, takže se přestaňte zabývat PPIVM a PAIVM. Výzkumy ukázaly, že ani zkušení terapeuti nedokážou přesně nahmatat stejnou úroveň s přijatelnou spolehlivostí, a bylo prokázáno, že manipulační techniky rozptylují sílu do několika úrovní obratlů a také kavitují na obou stranách. Účinky manuální terapie jsou na základě současného výzkumu pravděpodobně mnohem obecnější než specifické. O tomto tématu jsem napsal příspěvek zde. Takže, jak řekl můj poslední student: "Sakra, jsem rád, že jsi mi to řekl, protože teď vím, že nejsem blázen, že jsem se cítil jako nejhorší fyzioterapeut na světě, když jsme byli požádáni, abychom to všechno nahmatali ve třídě a já to nedokázal!!!"
- Při provádění manuálních technik, jako je PROM na ramenou, používejte s pacienty co nejvíce tělesného kontaktu. Příliš často vídám terapeuty, zejména mladé, jak drží pacientovu ruku, jako by to byla klika na staré vodní studni, místo aby se k němu přiblížili a dali mu pocit bezpečí, když má ruku ve vašich rukou.
Jaký smysl má vůbec provádět PROM, když se pacient hlídá tak špatně, že se nemůžete ani přiblížit k jeho dostupnému koncovému rozsahu, protože se necítí pohodlně a hlídá se. Využijte co nejvíce kontaktních bodů, abyste je podpořili a umožnili jim plně se uvolnit.
- Pravděpodobně by bylo dobré přestat trávit tolik času manuálním testováním každého pohybu u každého pacienta, který projde vašimi dveřmi. Vím, že jste pravděpodobně měli celou hodinu goniometrie a MMT, ale ve skutečnosti to znamená ztrátu času, který byste mohli věnovat hodnocení toho, jak se pacient skutečně pohybuje, budování terapeutické aliance nebo vzdělávání o jeho stavu. Jsou chvíle, kdy je MMT dobrý nápad? Jistě, ale celkově je to příliš prodané....a neuvěřitelně subjektivní po 3+ stejně.
- Zkuste používat vnější a vnitřní podněty. Místo toho, abyste pacientovi s addukcí v kyčlích a vnitřní rotací stehenní kosti při dřepu/podřepu říkali, aby držel kolena v jedné linii, zkuste mu říct, aby zašrouboval chodidla do podlahy (zapojil vnější rotaci v kyčlích) nebo aby pod sebou při dřepu rozdělil pomyslnou čáru v podlaze. Několikrát jsem použil trik, který dobře funguje, a to je použití zrcadla a teček na kolenou pacienta pro vnější vizuální zpětnou vazbu. Pacienta poučte, aby se tečky nepropadávaly směrem k sobě. Nebo v případě 16leté roztleskávačky s PFPS a výrazným valgozním kolapsem na R straně při přistání při roztleskávačských skocích můžete použít smajlíky na kolena a říct jí, aby se na sebe při přistání nedívala (pravdivý příběh a fungoval skvěle).
- Zjistěte si, co je to nocebo, a snažte se co nejvíce vyhnout situaci, ve které by došlo k nocebo efektu. Přestaňte používat slova jako kýla, vyboulený, proražený, opotřebovaný, degenerovaný atd. a nahraďte je slovy podrážděný, citlivý a ohrožený směrem "x". Tato náhradní slova vyvolávají u pacienta dojem, že se jedná o přechodný problém. Problém, který se MŮŽE a BUDE zlepšovat
- Přestaňte lidem říkat, že jejich jádro je nestabilní... Je pravděpodobné, že není... Stabilizace jádra se v mnoha studiích ukázala jako neúčinnější než obecné cvičení proti bolestem zad. Nemluvě o možném nocebo efektu, kdy si pacienti představují slabou, kymácející se a ochablou páteř. Zkuste místo toho přemýšlet o cvicích na bolest dolní části zad v kategoriích cviků, které snižují vnímání ohrožení (opakované pohyby, klouzání po nervech, polohování), cviků, které zkoumají nové pohyby (předklon na loktech, kočičí pohyby, záklony pánve atd.), a cviků, které pacienta rozhýbají a zatěžují/vyzývají systém (dřepy, mrtvé tahy, reverzní hyper, rotace s odporem na laně atd.).
- Fascie není magická - je to zajímavá tkáň a s největší pravděpodobností občas hraje roli při bolesti/dysfunkci, ale rozhodně není všelékem, jak se v posledních letech traduje..... Jo, a nemůžete ho uvolnit, jak vás to tak neústupně učili. Dokonce i "otec fascie" je již unaven ze všeho toho humbuku a marketingových triků, které se kolem ní dějí.
"Slovo "fascie" už mě nebaví. 40 let jsem o ní mluvil - dokonce mě nedávno v New Yorku nazvali "otcem fascie" (bylo to myšleno vlídně, ale...) - teď, když se z "fascie" stalo módní slovo a používá se pro všechno a pro všechno, od ní ustupuji na nejvyšší rychlost. Fascie je samozřejmě důležitá a lidé musí pochopit její význam pro biomechaniku, ale není všelékem, odpovědí na všechny otázky, a nedělá ani polovinu věcí, které o ní tvrdí někteří moji přátelé."
-Tom Meyers (otec fascie)
- Pokud je sval opravdu "napjatý", málokdy je to sval, který má omezenou pohyblivost. Nejčastěji je tento pocit stísněnosti způsoben pouze vjemem, který má centrální nervový systém na základě vstupů z periferie. Může se jednat o svalovou slabost, sníženou nervovou pohyblivost nebo ochrannou ochranu založenou na vnímání ohrožení, například hypermobilitu kloubů. Snižte hrozbu nebo posilte tkáň a snížíte vnímanou těsnost. Pravidelně pracuji s profesionálními baletními tanečníky, kteří, jak vás mohu ujistit, nejsou nijak úzcí. Pravidelně však ke mně přicházejí se stížnostmi na ztuhlost kyčlí, kotníků, lýtek, krku atd. Uvádějí, že se cítí stísněně a omezeně, a přitom se mohou krásně pohybovat v rozsahu, o jakém se většině z nás ani nesní. Techniky nervové mobilizace, stejně jako umístění svalu do uvolněné polohy s pevným, ale ne bolestivým tlakem, obvykle dělají zázraky, aby se snížilo vnímané ohrožení a "zatuhnutí", kvůli kterému ke mně tanečníci přicházejí.
- Nejdůležitější věcí, kterou můžete pro svého zraněného běžce udělat, je zařadit ho do dobře propracovaného posilovacího programu....period... silnější systém vydrží větší sílu s menší poruchou.
- U běžců s chronickými problémy, jako je syndrom mediálního tibiálního napětí nebo PFPS (běžecká zranění číslo jedna a dvě), může mít pouhé doporučení zkrátit délku kroku a zvýšit kadenci obrovský dopad. Tím se došlap dostane více přímo pod chodidlo a pomůže snížit síly reakce na zem distálně a zvýšit zátěž proximálně na větší silnější svaly. Snažte se o vyšší kadenci než 160 úderů za minutu.
- Údery přední nohou obvykle zvyšují rozložení sil na chodidlo, kotník a lýtko, zatímco údery střední a zadní nohou přenášejí více sil na koleno a kyčel. Občasná změna úderových vzorů může být dobrá pro to, aby si různé tkáně "odpočinuly".
- Pohodlí podle pacientů je v současné době nejlepším doporučením, které můžeme poskytnout ohledně výběru obuvi pro snížení počtu zranění souvisejících s běháním.
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Vztah mezi pohodlím vložek do obuvi a antropometrickými a senzorickými faktory. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Vložky do bot různého tvaru a materiálu, které jsou pohodlné, dokáží snížit četnost zranění. Výsledky této studie ukázaly, že specifické charakteristiky subjektu ovlivňují vnímání pohodlí vložek do bot."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Vliv tří různých úrovní stability obuvi na výsledky bolesti u běžkyň: randomizovaná kontrolní studie. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Výsledky této studie naznačují, že náš současný přístup k předepisování systémů kontroly pronace v obuvi na základě typu chodidla je příliš zjednodušující a potenciálně škodlivý."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Účinnost snižování zranění při přidělování běžecké obuvi na základě tvaru chodidla při základním výcviku námořní pěchoty. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Tato prospektivní studie prokázala, že přiřazení obuvi na základě tvaru plosky nohy má malý vliv na zranění i po zohlednění dalších rizikových faktorů zranění."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET a další. Pronace nohy není spojena se zvýšeným rizikem zranění u začínajících běžců, kteří nosí neutrální obuv: jednoletá prospektivní kohortová studie. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Výsledky této studie jsou v rozporu s rozšířeným názorem, že mírná pronace nohy je spojena se zvýšeným rizikem zranění u začínajících běžců, kteří začínají běhat v neutrální běžecké obuvi."
- Rozdíl incidence/1000 km běhu navíc ukázal, že pronační běžci měli významně nižší počet zranění/1000 km běhu, a to -0,37 (-0,03 až -0,70), p=0,03 než neutrální běžci.
- Podle současných výzkumů mají ti, kteří při běhu "nadměrně pronacionalizují", ve skutečnosti nižší riziko zranění souvisejících s během.... Ano, čtete správně. Viz výše uvedená studie v #12
- Pokud máte zájem o práci s běžci, zjistěte si, kdo jsou Chris Johnson a Tom Goom, a co nejdříve je sledujte. Zeren PT a runningphysio.
- Vysvětlete pacientovi bolest z hlediska domácího poplašného systému. Alarm se spustí, pokud cítí nebezpečí, stejně jako mozek vyvolává bolest v případě, že vnímá ohrožení. Během přetrvávající bolesti může být spuštění poplašného systému velmi snadné. Místo toho, aby někdo musel rozbít okno, aby se alarm spustil, stačí, aby vítr zafoukal na trávu před domem. Stejně tak místo toho, aby došlo k poškození tkáně nebo aby bylo něco fyzicky "špatně" a způsobilo bolest, mohou i ty nejmenší pohyby spustit poplašný systém a způsobit zbytečnou bolest. Tato analogie bývá skvělým prolomením ledů, když s pacienty hovoříte hlouběji o vědách o bolesti.
- Abychom analogii s poplašným systémem posunuli o krok dál, lze ji použít k vysvětlení šířící se bolesti nebo bolesti na jiných místech těla. Pokud byste byli mimo město a spustil se vám domovní alarm, který byste nemohli vypnout, pravděpodobně by vzbudil vaše sousedy. Stejně tak, pokud v těle neustále zvoní poplašný systém, je pravděpodobné, že byste mohli "probudit své sousedy" a začít pociťovat bolest v širší oblasti, než byla původní oblast, nebo dokonce v oblastech starých zranění, které si mozek již dříve vyvinul neurotag pro vyvolání bolesti.
- Vysvětlujte pacientům zranění způsobená nárazem bičem jako několik malých výronů kotníku v krku. Není to nic děsivého, čeho bychom se měli obávat. Většina pacientů prodělala podvrtnutí kotníku a zhojila se z něj v pořádku a bez zbytkové bolesti. Důvěra a ujištění o zlepšení jsou pro pacienta po úrazu bičem důležitější než cokoli, co můžete udělat na začátku.
- Snažte se udělat VŠECHNO, co je ve vašich silách, abyste pacienta zbavili bolesti do tří měsíců od úrazu, protože ti, kteří mají bolesti po třech měsících, je mají téměř vždy i po dvou letech... dlouho poté, co se tkáň zahojila. Výzkumy ukazují, že 30-40 % pacientů s poraněním bičem přechází do trvalých bolestí. Tito lidé potřebují naši pomoc a ROZHODNĚ potřebují vzdělání v oblasti bolestivých stavů, protože si můžete být jisti, že jejich nervový systém je rozvrácený.
- Na základě současných důkazů "spoušťové body" mohou, ale nemusí (mnohem pravděpodobněji ne... alespoň v tradiční definici) existovat, takže přestaňte svým pacientům vysvětlovat, že všichni mají milion spoušťových bodů. Dokonce ani autoři Travell a Simons se nedokázali shodnout na umístění spouštěcího bodu s přesností větší než 3,3-6,6 cm mezi jednotlivými hodnotiteli. Netvrdím, že něco takového jako spouštěcí bod právě teď neexistuje, ale říkám, že pokud ano, není to tak jednoznačné, jak nás učili v základních vysvětleních. Pokud existuje, má pravděpodobně mnohem více co do činění s určitým druhem senzibilizace PNS a/nebo CNS v důsledku vnímání hrozby, která vede k lokálním neurofyziologickým změnám v určitém seskupení periferních nervů. Proto, POKUD (a to je velké "pokud") jehličkování funguje nad rámec silného placeba, není pravděpodobně nutné konkrétní umístění jehly do spoušťového bodu. Pokud existují účinky jehličkování, jedná se pravděpodobně mnohem více o globální změny v nervovém systému než o lokální nervosvalové spojení. (Jedná se o osobní názor založený na mém současném porozumění literatuře. Klidně nesouhlaste!)
- Vyzývejte své pacienty, zejména starší pacienty. Nenechte se chytit do pasti žlutých pásků! Jejich systémy se stále dokážou přizpůsobit a možná vás překvapí tím, co dokážou. A co víc, možná překvapí sami sebe!
- Pokud se chcete ve své komunitě prosadit, buďte jiní. Nebuďte stále stejný unavený PT, který jede na autopilota. Buďte jiní a vzdělávejte své pacienty. Díky edukaci pacienti investují do své rehabilitace, chápou, proč dělají to, co jste jim doporučili, a mají důvod cvičit. To vede k lepšímu zlepšení a většímu počtu doporučení. Informace se šíří rychleji, než si myslíte.
- Možná to někoho rozladí, ale důrazně doporučuji, abyste se snažili být zdraví a v relativně dobré kondici. Teď nemluvím o tom, že byste se měli chovat jako Arnold nebo tak něco, ale výzkumy ukazují, že první dojem, který si o vás lidé udělají na základě vzhledu, může trvat méně než jednu sekundu. Zajímavé je, že se také ukazuje, že je překvapivě těžké změnit bezprostřední závěr, který byl učiněn. Pro pacienta by mohlo být mnohem snazší koupit si zásoby cviků, které mu předepisujete, pokud se zdá, že o cvičení něco víte a dokážete snadno provést vše, co po něm požadujete. Tuto premisu ilustruje i to, když si každý chodí pro rady ohledně tréninku k urostlému chlápkovi v posilovně s fenomenální genetikou, který toho možná ví o polovinu méně než hubený chlápek v rohu, který se snaží. Znovu je to vidět, když celebrity dávají zdravotní rady. Jenny McCarthyová = dost řečí. Jen proto, že dobře vypadají a jsou na očích veřejnosti, berou lidé jejich slova jako evangelium. Bohužel, nakonec se vám může stát, že se k pacientům dostanete o něco snáze, když budete vypadat jako oni.
- Neexistuje žádný seznam "špatných" cvičení. Existují určitá cvičení, která by někteří lidé neměli provádět z důvodu zranění, nedostatečné pohyblivosti pro dokončení zmíněného cvičení, anatomických rozdílů nebo špatné kontroly během daného cvičení. Ale to, že je cvičení špatné pro jednoho nebo několik málo lidí, neznamená, že je vhodné pro všechny. Tělo je dynamický systém, který se v průběhu času neustále přizpůsobuje bezpečnému postupnému přetěžování. Mrtvé tahy nejsou špatné, hluboké dřepy nejsou špatné, tlaky na ramena nejsou špatné, sklapovačky nejsou špatné, dobré ráno vám neroztrhne záda vejpůl a extenze kolen nejsou špatné. Potřebují jen potřebnou pohyblivost, kontrolu a progresivní zátěž.
- Přestaňte nutit pacienty provádět nejrůznější cviky na obráceném Bosu. Nezvyšuje EMG a nemá žádnou specifičnost, která by se přenesla na cokoli "funkčního" v životě. Stará známá zásada specifičnosti tréninku je stále velmi důležitá. Posilujte a procvičujte aktuální dovednosti, abyste zlepšili výkon.
- Při návratu sportovce ke sportu po rekonstrukci ACL není samostatný výskok na jedné noze nebo Ybalance dostatečně specifický. Sportovci se unaví a únava vede k poruchám kontroly. Pořádně je unavte, abyste simulovali herní situaci, a pak je otestujte, abyste lépe poznali, jak mohou vypadat po návratu ke sportu.
- Nevěšte hlavu na to, že polohové testování VBI vám zajistí pocit pohodlí a pocit, že jste u pacientky s krční páteří zaškrtli políčko. Poziční testování VBI je přinejlepším průměrné a ve skutečnosti by mohlo zatěžovat vertebrální tepnu ve větší míře než HVLAT. Při vyšetření krční páteře před zákrokem je mnohem důležitější solidní anamnéza příznaků a kardiologická anamnéza.
- Pokud se zajímáte o posilování a kondiční přípravu, zjistěte, kdo jsou Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky a Chris Beardsley.
- Pokud máte zájem o výživu, najděte Alana Aragona, Jamese Fella a Spencera Nadolského.
- Na závěr vám doporučuji, abyste se naučili mít rádi dobré pivo. Každý ví, že všichni dobří PT mají rádi pivo... a víte, navazování kontaktů a tak.
Ještě jednou děkujeme za přečtení! Rád bych slyšel názory lidí na tyto "perly".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
