Mýtus o stabilitě jádra: V tomto článku se dozvíte, proč je třeba přestat obviňovat slabé nebo "nestabilní" jádro z bolesti zad a proč je celá myšlenka slabého nebo "nestabilního" jádra založena na zastaralých výzkumech.
"Jo, máš slabé jádro, musíš cvičit cviky na stabilizaci jádra." Kdybychom dostali jeden cent za každý případ, kdy bylo slabé nebo nestabilní jádro obviněno z bolesti zad pacienta ve zdravotnictví nebo fitness průmyslu, byli bychom nyní jistě milionáři. V tomto blogu se podíváme do minulosti, kde se vzala myšlenka nestabilního jádra a proč je tento koncept BS.
Téměř před 25 lety provedli Hodges a spol. studii, v níž zjistili zpožděný nástup kontrakce příčného břišního svalu o 50 milisekund, když pacienti s chronickou bolestí zad zvedli kontralaterální paži ve srovnání se zdravou skupinou.
Tento dokument vyvolal šílenství kolem stabilizace jádra, které ve zdravotnictví pozorujeme dodnes. Stručně řečeno, zrodila se představa, že hluboké stabilizátory, konkrétně příčné břišní svaly a multifidi, budou fungovat jako korzet, který stabilizuje bederní segmenty kolem středního rozsahu, který byl označen jako "neutrální zóna". V roce 2008 však studie Alissona a kol. měřila příčný břišní sval oboustranně a zjistila, že obě strany působí nezávisle. Levá strana se tedy smršťuje, když zvedáte pravou ruku, a naopak. Došli k závěru, že TrA nepůsobí jako korzet a že je třeba přehodnotit představu o tomto svalu jako o oboustranném stabilizátoru.
Obě strany TrA působí nezávisle, což zpochybňuje koncept "korzetové funkce".
Hodnocení
Každopádně předpokládejme, že TrA stále plní funkci stabilizátoru bederní páteře. Zatímco tento opožděný nástup svalů byl naměřen v laboratorním prostředí, budeme si muset položit otázku, zda můžeme tuto "dysfunkci" zjistit v klinice. V praxi byla vynalezena tlaková biofeedback jednotka, která určuje funkci TrA a multifidi. Jak přesné je však toto měření ve skutečnosti? Lima et al. V roce 2012 srovnávali platnost tlakové biofeedback jednotky s elektromyografií a zjistili velmi nízkou diagnostickou přesnost se senzitivitou i specificitou 60 % - a to nemluvíme o opožděném nástupu kontrakce, ale jen o kontrakci svalů.
Tlaková biofeedback jednotka není platným nástrojem pro hodnocení funkce TrA a multifidi.
Co testy kontroly pohybu? Luomajoki et al. (2007) ukázali, že testová baterie šesti různých testů měla značnou spolehlivost uvnitř i mezi jednotlivými hodnotiteli. Pokud vás baterie zajímá, podívejte se na video v pravém horním rohu. Tyto testy jsou sice spolehlivé, ale nevíme, zda jsou také validní: Jinými slovy, jak tyto testy provádějí pacienti s bolestmi zad ve srovnání s osobami bez bolesti? A i kdyby byl mezi skupinami výrazný rozdíl, jak víme, zda tyto pohybové "vady" mají vliv na přetrvávání bolestí zad?
Víme, že lidé se při bolesti pohybují jinak, a je možné, že tato změněná pohybová strategie je spíše důsledkem než příčinou bolesti.
Léčba
Pokračujme však a předpokládejme, že TrA má důležitou stabilizační funkci a že můžeme přesně detekovat pacienty s opožděným nástupem kontrakce TrA a multifidi. V praxi se pak stalo to, že jsme začali provádět trénink těchto svalů buď v poloze vleže na zádech, nebo ve čtyřbodovém kleku. Jak ale silový trénink vyřeší problém s načasováním? Lederman v roce 2008 přirovnává to ke snaze hrát rychleji na klavír cvičením se zátěží na prsty a klikováním. Jak se navíc schopnost provádět přitahovací manévr v poloze na zádech přenese do každodenních činností? Myšlenka trénovat tyto svaly v poloze vleže nebo vkleče pomalou rychlostí je v rozporu se zásadou specifičnosti a podobnosti nebo přenosu. Jediné, co by dávalo smysl, je trénovat rychlost pohybu a doufat, že se systém nějakým způsobem resetuje.
Aby tento problém překonali, přišli zastánci stability jádra s řešením naučit každého, aby si neustále zpevňoval jádro a nemusel se starat o načasování nástupu. Tento návrh je zcela nenormální a není v souladu s fungováním našeho nervového systému. Ukažte mi jediného pacienta, který neustále vědomě dobrovolně ko-kontrahuje - to není možné, protože náš nervový systém chce splnit úkol a pak organizuje svalovou aktivitu, aby tohoto úkolu dosáhl, a ne naopak. To je jako kdybyste neustále jezdili na zpátečku. To je stejný důvod, proč má většina pacientů takové potíže s provedením správného vtahovacího manévru. Nevím, jestli jste na tom podobně jako já, ale vždycky jsem toto cvičení nerada dávala pacientům, protože jsem věděla, že vysvětlovat toto cvičení pacientům bude velmi divné a složité a že ho často nebudou schopni provést, ani když se o to pokusím pomocí různých pokynů nebo tlakové biofeedbackové jednotky.
Nakonec bychom rádi dodali, že u mnoha pacientů s bolestmi zad dochází ke zvýšené ko-kontrakci svalů trupu mimovolně. Výzkumník bolestí dolní části zad Kjartan Vibe Fersum řekl následující (a mimochodem jsme to ukradli z přednášky Jaroda Halla na toto téma): "Pokud lidé s bolestmi chodí jako prkno, možná je nestavte do prkna.".
Pokud lidé s bolestmi chodí jako prkno, možná je do prkna nestavte - Kjartan Vibe Fersum, výzkumník bolesti zad
Stručně řečeno, výzkum pak také ukázal, že trénink nezlepšuje aktivaci hlubokých břišních svalů(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Dobře, takže teď řekněme, že pokud se nestane vše, co jsme uvedli dříve, budeme schopni změnit načasování nástupu TrA a multifidi - záleží na tom vůbec?
Za sestavení následujícího seznamu studií, které to prokázaly, vděčíme opět Jarodu Hallovi:
- Žádná souvislost mezi změnou nástupu a LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Stabilizační cvičení páteře při léčbě chronické bolesti zad: dobrý klinický výsledek není spojen se zlepšením funkce břišních svalů(Mannion et al. 2012)
- Wong a kol. (2014) - systematický přehled: změny v morfometrii nebo aktivaci transversus abdominis po konzervativní léčbě nebývají spojeny s odpovídajícími změnami klinických výsledků.
Pokud se podíváme trochu šířeji než jen na TrA nebo multifidi Steiger et al. (2012) provedli systematický přehled zaměřený na různé cílové aspekty výkonu a jejich vliv na výsledky léčby bolesti zad. Zjistili, že účinky léčby NELZE přičíst žádné změně v pohybovém aparátu, jako je pohyblivost, síla nebo vytrvalost.
Dalo se to očekávat, protože složité problémy nemají jednoduchá řešení. Bolest zad je multifaktoriální a výzkum ukázal, že psychosociální faktory, jako je deprese, úzkost, strach z pohybu, zvládání, spokojenost na pracovišti atd. Všechny ovlivňují prognózu.
Abychom to shrnuli: 1) TrA pravděpodobně nemá funkci korzetu, který by stabilizoval páteř. 2) V praxi nejsme schopni přesně posoudit funkci TrA nebo multifidi. 3) Pomalý silový trénink TrA nebo multifidi se nepřenáší na načasování nástupu kontrakce těchto svalů a výzkum také ukazuje, že načasování nástupu není možné změnit. 4) Ani načasování nástupu, ani síla či vytrvalost TrA a multifidi nejsou pro pozitivní výsledek relevantní. Pokud sledujete tento článek pravidelně, zní to podobně jako boření mýtů o lopatkové dyskinezi, že? Ze všech těchto důvodů se stejní výzkumníci, kteří s tímto konceptem přišli, jako Hodges, nebo kteří na tomto konceptu postavili výzkum, jako Peter O'Sullivan nebo Chad Cook, posunuli dál. Pokud opustili koncept základní stability - a nezapomeňte, že pro některé z nich to byla obrovská část jejich profesní kariéry -, můžete to udělat i vy!
Ortopedická fyzioterapie páteře
Zvládněte léčbu páteře za pouhých 40 hodin, aniž byste utratili roky života a tisíce eur - zaručeně!
Ještě jsme ale úplně neskončili a prosíme vás, abyste ještě chvíli četli. Navzdory všem důvodům, které jsme uvedli, se zdá, že cvičení s nízkou zátěží jsou účinná pro zlepšení bolesti zad. Existuje spousta výzkumů, které srovnávaly cviky na stabilizaci jádra těla s obecnými posilovacími cviky na dolní část zad. Některé z těchto studií Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) a další ukazují, že stabilizační cvičení s nízkou zátěží mohou být krátkodobě o něco lepší při snižování bolesti, ale všechny ukazují, že obecné posilování je stejně účinné i v dlouhodobém horizontu.
Ačkoli tedy stabilita jádra není svatým grálem, stále je jednou z možností rehabilitace. Není to však proto, že by hluboké bederní svaly byly trénovány k fixaci nestabilní páteře. Myslíme si, že fungují, protože jsou užitečné zejména na začátku progresivního zatěžovacího programu páteře. Podobně jako u jiných cvičebních programů lze pozitivní výsledek pravděpodobně vysvětlit specifickými účinky, jako je rozptýlená noxová inhibiční kontrola, uvolňování chemických látek snižujících bolest v mozku, možná jen více pohybu jako takového, nebo psychosociálními faktory, jako je snížení strachu spojeného s pohybem, zvýšení sebevědomí atd., ale ve skutečnosti: Prostě to nevíme!
Takže když pomineme nešikovné přitahovací manévry, je v pořádku trénovat pánevní náklony, mrtvé brouky, ptačí psy, číšníkův luk a tak dále. Provádějte je však s myšlenkou postupného zatěžování, nikoli s myšlenkou selektivní aktivace hlubokých svalů pro stabilizaci páteře. Pokud je pacientovi vysvětlován pojem nestabilní páteře, může to způsobit mnoho škody a vyvolat zbytečné obavy a pohyby spojené se strachem.
Dobře, tohle byl trochu delší blog o mýtu stability jádra. Další podobný obsah o páteři naleznete v našem online kurzu "Fyzioterapie páteře". Děkujeme za přečtení!
Kai
Odkazy
Video Jaroda Halla o bolestech zad a stabilitě jádra: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
